Gli infortuni sul lavoro possono colpire gruppi di lavoratori esposti sul luogo di lavoro nonché la popolazione residente intorno allo stabilimento in cui si verifica l'incidente. Quando si verifica l'inquinamento causato da incidenti, è probabile che la dimensione della popolazione colpita sia di ordini di grandezza superiore alla forza lavoro, ponendo complessi problemi logistici. Il presente articolo si concentra su questi problemi e si applica anche agli incidenti agricoli.

I motivi per quantificare gli effetti sulla salute di un incidente includono:

• la necessità di garantire che tutte le persone esposte abbiano ricevuto cure mediche (indipendentemente dal fatto che ciascuna di esse avesse effettivamente bisogno di cure). L'assistenza medica può consistere nella ricerca e nell'attenuazione di conseguenze avverse clinicamente riconoscibili (se presenti), nonché nell'implementazione di mezzi per prevenire possibili effetti ritardati e complicanze. Questo è obbligatorio quando si verifica un incidente all'interno di un impianto; allora tutte le persone che lavorano lì saranno conosciute ed è possibile un follow-up completo

• la necessità di identificare le persone meritevoli di risarcimento come vittime dell'incidente. Ciò implica che gli individui devono essere caratterizzati per quanto riguarda la gravità della malattia e la credibilità di un'associazione causale tra la loro condizione e il disastro.

• l'acquisizione di nuove conoscenze sulla patogenesi delle malattie nell'uomo

• l'interesse scientifico di svelare i meccanismi di tossicità nell'uomo, compresi quegli aspetti che possono aiutare a rivalutare, per una data esposizione, le dosi considerate “sicure” nell'uomo.

Caratterizzazione degli incidenti in relazione alle conseguenze sulla salute

Gli incidenti ambientali comprendono un'ampia gamma di eventi che si verificano nelle circostanze più diverse. Possono essere notati o sospettati per la prima volta a causa di cambiamenti ambientali o a causa dell'insorgenza di malattie. In entrambe le situazioni, la prova (o il suggerimento) che "qualcosa potrebbe essere andato storto" può apparire improvvisamente (ad esempio, l'incendio nel magazzino Sandoz a Schweizerhalle, in Svizzera, nel 1986; l'epidemia della condizione successivamente etichettata come "sindrome da olio tossico" ” (TOS) in Spagna nel 1981) o insidiosamente (ad esempio, eccessi di mesotelioma a seguito di esposizione ambientale – non professionale – all'amianto a Wittenoom, in Australia). In ogni circostanza, in ogni dato momento, l'incertezza e l'ignoranza circondano entrambe le domande chiave: "Quali conseguenze sulla salute si sono verificate finora?" e "Cosa si può prevedere che accadrà?"

Nella valutazione dell'impatto di un incidente sulla salute umana possono interagire tre tipi di determinanti:

1. l'agente o gli agenti rilasciati, le sue proprietà pericolose e il rischio creato dal suo rilascio
2. l'esperienza individuale del disastro
3. le misure di risposta (Bertazzi 1991).

La natura e la quantità del rilascio potrebbero essere difficili da determinare, così come la capacità del materiale di entrare nei diversi compartimenti dell'ambiente umano, come la catena alimentare e l'approvvigionamento idrico. Vent'anni dopo l'incidente, la quantità di 2,3,7,8-TCDD rilasciata a Seveso il 10 luglio 1976, rimane oggetto di controversia. Inoltre, con le limitate conoscenze sulla tossicità di questo composto, nei primi giorni dopo l'incidente, qualsiasi previsione di rischio era necessariamente discutibile.

L'esperienza individuale del disastro consiste in paura, ansia e angoscia (Ursano, McCaughey e Fullerton 1994) conseguenti all'incidente, indipendentemente dalla natura del pericolo e del rischio effettivo. Questo aspetto copre sia i cambiamenti comportamentali consapevoli, non necessariamente giustificati (ad esempio, la marcata diminuzione dei tassi di natalità in molti paesi dell'Europa occidentale nel 1987, a seguito dell'incidente di Chernobyl) sia le condizioni psicogene (ad esempio, i sintomi di disagio nei bambini in età scolare e nei soldati israeliani a seguito la fuoriuscita di idrogeno solforato da una latrina difettosa in una scuola sulla Cisgiordania della Giordania nel 1981). L'atteggiamento nei confronti dell'incidente è influenzato anche da fattori soggettivi: a Love Canal, ad esempio, i giovani genitori con poca esperienza di contatto con prodotti chimici sul posto di lavoro erano più inclini a evacuare l'area rispetto agli anziani con figli adulti.

Infine, un incidente può avere un impatto indiretto sulla salute delle persone esposte, creando pericoli aggiuntivi (ad esempio, disagi associati all'evacuazione) o, paradossalmente, portando a circostanze con qualche potenziale beneficio (come le persone che smettono di fumare tabacco come conseguenza del contatto con l'ambiente degli operatori sanitari).

Misurare l'impatto di un incidente

Non c'è dubbio che ogni incidente richiede una valutazione delle sue conseguenze misurabili o potenziali sulla popolazione umana esposta (e sugli animali, domestici e/o selvatici), e possono essere richiesti aggiornamenti periodici di tale valutazione. In effetti, molti fattori influenzano il dettaglio, l'ampiezza e la natura dei dati che possono essere raccolti per tale valutazione. La quantità di risorse disponibili è fondamentale. A incidenti della stessa gravità possono essere concessi diversi livelli di attenzione nei diversi Paesi, in relazione alla capacità di distogliere risorse da altre tematiche sanitarie e sociali. La cooperazione internazionale può in parte mitigare questa discrepanza: essa è infatti limitata ad episodi particolarmente drammatici e/o di inusuale interesse scientifico.

L'impatto complessivo di un incidente sulla salute varia da trascurabile a grave. La gravità dipende dalla natura delle condizioni prodotte dall'incidente (che può includere la morte), dalla dimensione della popolazione esposta e dalla proporzione che sviluppa la malattia. Gli effetti trascurabili sono più difficili da dimostrare epidemiologicamente.

Le fonti di dati da utilizzare per valutare le conseguenze sulla salute di un incidente includono in primo luogo statistiche attuali già esistenti (l'attenzione al loro potenziale utilizzo dovrebbe sempre precedere qualsiasi suggerimento di creare nuove banche dati della popolazione). Ulteriori informazioni possono essere ricavate da studi epidemiologici analitici, centrati su ipotesi, allo scopo dei quali le statistiche attuali possono o meno essere utili. Se in un contesto lavorativo non è presente alcuna sorveglianza sanitaria dei lavoratori, l'incidente può fornire l'opportunità di istituire un sistema di sorveglianza che alla fine contribuirà a proteggere i lavoratori da altri potenziali rischi per la salute.

Ai fini della sorveglianza clinica (a breve o lungo termine) e/o dell'erogazione di indennizzi, l'enumerazione esaustiva delle persone esposte è un sine qua non. Ciò è relativamente semplice nel caso di incidenti interni allo stabilimento. Quando la popolazione interessata può essere definita dal luogo in cui vive, l'elenco dei residenti nei comuni amministrativi (o unità più piccole, se disponibili) fornisce un approccio ragionevole. La costruzione di un elenco può essere più problematica in altre circostanze, in particolare quando è necessario un elenco di persone che presentano sintomi eventualmente riconducibili all'incidente. Nell'episodio TOS in Spagna, l'elenco delle persone da inserire nel follow-up clinico a lungo termine è stato ricavato dall'elenco delle 20,000 persone che hanno richiesto un risarcimento economico, successivamente corretto attraverso una revisione delle cartelle cliniche. Data la pubblicità dell'episodio, si ritiene che questo elenco sia ragionevolmente completo.

Un secondo requisito è che le attività finalizzate alla misurazione dell'impatto di un incidente siano razionali, chiare e facili da spiegare alla popolazione colpita. La latenza può variare tra giorni e anni. Se alcune condizioni sono soddisfatte, la natura della malattia e la probabilità di insorgenza possono essere ipotizzate a priori con una precisione sufficiente per l'adeguata progettazione di un programma di sorveglianza clinica e studi ad hoc finalizzati a uno o più degli obiettivi menzionati all'inizio di questo articolo. Queste condizioni includono la rapida identificazione dell'agente rilasciato dall'incidente, la disponibilità di conoscenze adeguate sulle sue proprietà pericolose a breve e lungo termine, una quantificazione del rilascio e alcune informazioni sulla variazione inter-individuale nella suscettibilità agli effetti dell'agente. In effetti, queste condizioni sono raramente soddisfatte; una conseguenza dell'incertezza e dell'ignoranza di fondo è che è più difficile resistere alle pressioni dell'opinione pubblica e dei media per la prevenzione o per interventi medici definitivi di dubbia utilità.

Infine, non appena possibile dopo che è stato istituito il verificarsi di un incidente, è necessario istituire un team multidisciplinare (comprendente clinici, chimici, igienisti industriali, epidemiologi, tossicologi umani e sperimentali) che sarà responsabile nei confronti dell'autorità politica e del pubblico. Nella selezione degli esperti, si deve tenere presente che la gamma di prodotti chimici e tecnologici che possono essere alla base di un incidente è molto ampia, cosicché possono derivarne diversi tipi di tossicità che coinvolgono una varietà di sistemi biochimici e fisiologici.

Misurare l'impatto degli incidenti attraverso le statistiche correnti

Gli attuali indicatori dello stato di salute (come la mortalità, la natalità, i ricoveri ospedalieri, l'assenza dal lavoro per malattia e le visite mediche) hanno il potenziale per fornire informazioni tempestive sulle conseguenze di un incidente, a condizione che siano stratificabili per la regione interessata, che spesso non sarà possibile perché le aree interessate possono essere piccole e non necessariamente sovrapposte a unità amministrative. È probabile che le associazioni statistiche tra l'incidente e un eccesso di eventi precoci (che si verificano entro giorni o settimane) rilevati attraverso gli indicatori esistenti dello stato di salute siano causali, ma non riflettono necessariamente la tossicità (p. es., un eccesso di visite mediche può essere causato dalla paura piuttosto che piuttosto che dall'effettiva comparsa della malattia). Come sempre, occorre prestare attenzione nell'interpretazione di qualsiasi cambiamento negli indicatori dello stato di salute.

Sebbene non tutti gli incidenti producano la morte, la mortalità è un endpoint facilmente quantificabile, sia mediante conteggio diretto (ad esempio, Bhopal) o attraverso confronti tra il numero di eventi osservati e previsti (ad esempio, episodi acuti di inquinamento atmosferico nelle aree urbane). Accertarsi che un incidente non sia stato associato a un precoce eccesso di mortalità può aiutare a valutare la gravità del suo impatto ea rivolgere l'attenzione alle conseguenze non letali. Inoltre, le statistiche necessarie per calcolare il numero previsto di decessi sono disponibili nella maggior parte dei paesi e consentono stime in aree così piccole come quelle solitamente interessate da un incidente. La valutazione della mortalità per condizioni specifiche è più problematica, a causa della possibile distorsione nella certificazione delle cause di morte da parte degli operatori sanitari che sono a conoscenza delle malattie che dovrebbero aumentare dopo l'incidente (distorsione del sospetto diagnostico).

Da quanto sopra, l'interpretazione degli indicatori dello stato di salute basati su fonti di dati esistenti richiede un'attenta progettazione di analisi ad hoc, inclusa una considerazione dettagliata dei possibili fattori di confusione.

A volte, subito dopo un incidente, ci si chiede se sia giustificata la creazione di un registro oncologico convenzionale basato sulla popolazione o di un registro delle malformazioni. Per queste condizioni specifiche, tali registri possono fornire informazioni più affidabili rispetto ad altre statistiche correnti (come mortalità o ricoveri ospedalieri), in particolare se i registri di nuova creazione sono gestiti secondo standard accettabili a livello internazionale. Tuttavia, la loro attuazione richiede la diversione delle risorse. Inoltre, se viene istituito un registro delle malformazioni basato sulla popolazione de novo dopo un incidente, probabilmente entro nove mesi difficilmente sarà in grado di produrre dati paragonabili a quelli prodotti da altri registri e ne deriveranno una serie di problemi inferenziali (in particolare errore statistico del secondo tipo). Alla fine, la decisione si basa in gran parte sulle prove di cancerogenicità, embriotossicità o teratogenicità del/i pericolo/i che sono stati rilasciati e su possibili usi alternativi delle risorse disponibili.

Studi epidemiologici ad hoc

Anche nelle aree coperte dai più accurati sistemi di monitoraggio delle ragioni dei contatti dei pazienti con i medici e/o dei ricoveri ospedalieri, gli indicatori di queste aree non forniranno tutte le informazioni necessarie per valutare l'impatto sulla salute di un infortunio e l'adeguatezza delle la risposta medica ad essa. Esistono condizioni specifiche o indicatori di risposta individuale che o non richiedono il contatto con l'establishment medico o non corrispondono alle classificazioni di malattia convenzionalmente utilizzate nelle statistiche correnti (così che la loro comparsa sarebbe difficilmente identificabile). Potrebbe essere necessario considerare come “vittime” dell'infortunio soggetti le cui condizioni sono al limite tra l'insorgere e il non insorgere della malattia. Spesso è necessario indagare (e valutare l'efficacia) della gamma di protocolli terapeutici utilizzati. I problemi qui segnalati sono solo un esempio e non coprono tutti quelli che potrebbero creare la necessità di un'indagine ad hoc. In ogni caso, dovrebbero essere stabilite procedure per ricevere ulteriori reclami.

Le indagini differiscono dalla prestazione di assistenza in quanto non sono direttamente correlate all'interesse dell'individuo in quanto vittima dell'incidente. Un'indagine ad hoc dovrebbe essere strutturata in modo da soddisfare i suoi scopi: fornire informazioni affidabili e/o dimostrare o smentire un'ipotesi. Il campionamento può essere ragionevole per scopi di ricerca (se accettato dalla popolazione interessata), ma non per la fornitura di cure mediche. Ad esempio, nel caso di una fuoriuscita di un agente sospettato di danneggiare il midollo osseo, ci sono due scenari totalmente diversi per rispondere a ciascuna delle due domande: (1) se la sostanza chimica induce effettivamente la leucopenia e (2) se tutte le persone esposte sono state esaurientemente sottoposte a screening per la leucopenia. In un contesto lavorativo entrambe le domande possono essere perseguite. In una popolazione, la decisione dipenderà anche dalle possibilità di un intervento costruttivo per curare le persone colpite.

In linea di principio, è necessario disporre di competenze epidemiologiche sufficienti a livello locale per contribuire alla decisione sull'opportunità di effettuare studi ad hoc, per progettarli e per supervisionarne l'esecuzione. Tuttavia, le autorità sanitarie, i media e/o la popolazione potrebbero non considerare neutrali gli epidemiologi dell'area interessata; quindi, potrebbe essere necessario un aiuto dall'esterno, anche in una fase molto precoce. Gli stessi epidemiologi dovrebbero contribuire all'interpretazione dei dati descrittivi sulla base delle statistiche attualmente disponibili e allo sviluppo di ipotesi causali quando necessario. Se gli epidemiologi non sono disponibili a livello locale, è necessaria la collaborazione con altre istituzioni (di solito, il National Institutes of Health o l'OMS). Sono deplorevoli gli episodi che si sbrogliano per mancanza di competenza epidemiologica.

Se si ritiene necessario uno studio epidemiologico, tuttavia, occorre prestare attenzione ad alcune domande preliminari: a che cosa serviranno i risultati prevedibili? Il desiderio di un'inferenza più raffinata derivante dallo studio pianificato potrebbe ritardare indebitamente le procedure di pulizia o altre misure preventive? Il programma di ricerca proposto deve essere prima completamente documentato e valutato dal team scientifico multidisciplinare (e forse da altri epidemiologi)? Ci sarà un'adeguata fornitura di dettagli alle persone da studiare per garantire il loro consenso pienamente informato, preventivo e volontario? Se viene rilevato un effetto sulla salute, quale trattamento è disponibile e come verrà erogato?

Infine, gli studi prospettici convenzionali sulla mortalità di coorte dovrebbero essere implementati quando l'incidente è stato grave e vi sono ragioni per temere conseguenze successive. La fattibilità di questi studi varia da paese a paese. In Europa, spaziano tra la possibilità di una "segnalazione" nominale delle persone (ad esempio, popolazioni rurali nelle Shetland, Regno Unito, a seguito della fuoriuscita di petrolio di Braer) e la necessità di contatti sistematici con le famiglie delle vittime per identificare le persone morenti (ad esempio , TOS in Spagna).

Screening per condizioni prevalenti

Offrire assistenza medica alle persone colpite è una reazione naturale a un incidente che potrebbe aver causato loro danni. Il tentativo di identificare tutti coloro che nella popolazione esposta presentano condizioni riconducibili all'incidente (e prestare loro assistenza medica se necessaria) corrisponde al concetto convenzionale di screening. Principi di base, potenzialità e limiti comuni a qualsiasi programma di screening (indipendentemente dalla popolazione a cui è rivolto, dalla condizione da identificare e dallo strumento utilizzato come test diagnostico) sono validi dopo un incidente ambientale come in qualsiasi altra circostanza (Morrison 1985).

La stima della partecipazione e la comprensione delle ragioni della mancata risposta sono cruciali tanto quanto la misurazione della sensibilità, della specificità e del valore predittivo dei test diagnostici, la progettazione di un protocollo per le successive procedure diagnostiche (quando necessario) e la somministrazione della terapia (se richiesta). Se questi principi vengono trascurati, i programmi di screening a breve e/oa lungo termine possono produrre più danni che benefici. Le visite mediche o le analisi di laboratorio non necessarie sono uno spreco di risorse e un diversivo dal fornire le cure necessarie alla popolazione nel suo complesso. Le procedure per garantire un elevato livello di conformità devono essere attentamente pianificate e valutate.

Le reazioni emotive e le incertezze che circondano gli incidenti ambientali possono complicare ulteriormente le cose: i medici tendono a perdere specificità quando diagnosticano condizioni borderline e alcune "vittime" possono considerarsi autorizzate a ricevere cure mediche indipendentemente dal fatto che siano effettivamente necessarie o addirittura utili. Nonostante il caos che spesso segue un incidente ambientale, certo sine qua non per qualsiasi programma di screening occorre tenere presente:

1. Le procedure dovrebbero essere stabilite in un protocollo scritto (compresi gli esami diagnostici di secondo livello e la terapia da fornire a coloro che risultano affetti o malati).
2. Una persona dovrebbe essere identificata come responsabile del programma.
3. Ci dovrebbe essere una stima preliminare della specificità e della sensibilità del test diagnostico.
4. Ci dovrebbe essere coordinamento tra i medici che partecipano al programma.
5. I tassi di partecipazione dovrebbero essere quantificati e rivisti a intervalli regolari.

Alcune stime a priori dell'efficacia dell'intero programma aiuterebbero anche a decidere se vale la pena implementarlo o meno (ad esempio, non dovrebbe essere incoraggiato alcun programma per anticipare la diagnosi di cancro ai polmoni). Inoltre, dovrebbe essere stabilita una procedura per riconoscere ulteriori reclami.

In ogni fase, le procedure di screening possono avere un valore di tipo diverso: stimare la prevalenza delle condizioni, come base per una valutazione delle conseguenze dell'incidente. Una delle principali fonti di bias in queste stime (che diventa più grave con il tempo) è la rappresentatività delle persone esposte che si sottopongono alle procedure diagnostiche. Un altro problema è l'identificazione di gruppi di controllo adeguati per confrontare le stime di prevalenza ottenute. I controlli tratti dalla popolazione possono soffrire di bias di selezione tanto quanto il campione della persona esposta. Tuttavia, in alcune circostanze, gli studi di prevalenza sono della massima importanza (in particolare quando la storia naturale della malattia non è nota, come nella TOS), e gruppi di controllo esterni allo studio, compresi quelli riuniti altrove per altri scopi, possono essere utilizzato quando il problema è importante e/o serio.

Uso di materiali biologici per scopi epidemiologici

A scopo descrittivo, la raccolta di materiale biologico (urine, sangue, tessuti) da membri della popolazione esposta può fornire marcatori di dose interna, che per definizione sono più precisi di (ma non sostituiscono totalmente) quelli ottenibili attraverso stime della concentrazione dell'inquinante nei relativi comparti dell'ambiente e/o attraverso questionari individuali. Qualsiasi valutazione dovrebbe tener conto di possibili pregiudizi derivanti dalla mancanza di rappresentatività di quei membri della comunità da cui sono stati ottenuti i campioni biologici.

La conservazione di campioni biologici può rivelarsi utile, in una fase successiva, ai fini di studi epidemiologici ad hoc che richiedano stime della dose interna (o effetti precoci) a livello individuale. La raccolta (e la corretta conservazione) dei campioni biologici subito dopo l'incidente è fondamentale e questa pratica dovrebbe essere incoraggiata anche in assenza di ipotesi precise per il loro utilizzo. Il processo di consenso informato deve garantire che il paziente comprenda che il suo materiale biologico deve essere conservato per essere utilizzato in test finora non definiti. Qui è utile escludere l'uso di tali campioni da alcuni test (ad esempio, l'identificazione dei disturbi della personalità) per proteggere meglio il paziente.

Conclusioni

La logica dell'intervento medico e degli studi epidemiologici nella popolazione colpita da un incidente varia tra due estremi:la valutazione l'impatto di agenti che si sono dimostrati potenziali pericoli e ai quali la popolazione interessata è (o è stata) sicuramente esposta, e esplorando i possibili effetti di agenti ipotizzati potenzialmente pericolosi e sospettati di essere presenti nell'area. Le differenze tra gli esperti (e tra le persone in generale) nella loro percezione della rilevanza di un problema sono inerenti all'umanità. Ciò che conta è che ogni decisione abbia una motivazione documentata e un piano d'azione trasparente e sia supportata dalla comunità interessata.

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