يمتد الجهاز التنفسي من منطقة التنفس خارج الأنف والفم مباشرة عبر الممرات الهوائية الموصلة في الرأس والصدر إلى الحويصلات الهوائية ، حيث يتم تبادل الغازات التنفسية بين الحويصلات الهوائية والشعيرات الدموية المتدفقة حولها. وظيفتها الأساسية هي توصيل الأكسجين (O₂) إلى منطقة تبادل الغازات في الرئة ، حيث يمكن أن تنتشر إلى جدران الحويصلات الهوائية وعبرها لتزويد الدم بالأكسجين الذي يمر عبر الشعيرات الدموية السنخية حسب الحاجة على نطاق واسع من مستويات العمل أو النشاط. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على النظام أيضًا: (1) إزالة كمية متساوية من ثاني أكسيد الكربون التي تدخل الرئتين من الشعيرات الدموية السنخية ؛ (2) الحفاظ على درجة حرارة الجسم وتشبع بخار الماء داخل المجاري الهوائية الرئوية (من أجل الحفاظ على الحيوية والقدرات الوظيفية للسوائل والخلايا السطحية) ؛ (3) الحفاظ على العقم (لمنع العدوى وعواقبها الضارة) ؛ و (4) التخلص من السوائل والحطام السطحي الزائدة ، مثل الجسيمات المستنشقة والخلايا البلعمية والخلايا الظهارية الشائخة. يجب أن ينجز كل هذه المهام الصعبة بشكل مستمر طوال العمر ، وأن يقوم بذلك بكفاءة عالية من حيث الأداء واستخدام الطاقة. يمكن إساءة استخدام النظام وإغراقه بالإهانات الشديدة مثل التركيزات العالية لدخان السجائر والغبار الصناعي ، أو بسبب التركيزات المنخفضة من مسببات الأمراض المحددة التي تهاجم أو تدمر آليات دفاعه ، أو تتسبب في تعطلها. إن قدرتها على التغلب على مثل هذه الإهانات أو التعويض عنها بكفاءة كما تفعل عادة هي شهادة على مزيجها الأنيق من الهيكل والوظيفة.

نقل الكتلة

تم تلخيص الهيكل المعقد والوظائف العديدة للجهاز التنفسي البشري بإيجاز من قبل فريق عمل تابع للجنة الدولية للحماية من الإشعاع (ICRP 1994) ، كما هو مبين في الشكل 1. حوالي 0.2 لتر. يقومون بتكييف الهواء المستنشق وتوزيعه ، عن طريق التدفق الحراري (السائب) ، إلى ما يقرب من 65,000 من حب الشباب التنفسي الذي يؤدي إلى القصيبات الطرفية. مع زيادة حجم المد والجزر ، يهيمن تدفق الحمل الحراري على تبادل الغازات بشكل أعمق في القصيبات التنفسية. على أي حال ، داخل القناة التنفسية ، تكون المسافة من جبهة المد والجزر إلى الأسطح السنخية قصيرة بدرجة كافية بحيث يكون ثاني أكسيد الكربون الفعال₂-O₂ يحدث التبادل عن طريق الانتشار الجزيئي. على النقيض من ذلك ، فإن الجسيمات المحمولة جواً ، مع معاملات الانتشار أصغر بأوامر من حيث الحجم من تلك الخاصة بالغازات ، تميل إلى البقاء معلقة في هواء المد والجزر ، ويمكن زفيرها دون ترسب.

الشكل 1. قياس الشكل وعلم الخلايا وعلم الأنسجة ووظيفة وبنية الجهاز التنفسي والمناطق المستخدمة في نموذج قياس الجرعات في برنامج ICRP لعام 1994.

جزء كبير من الجزيئات المستنشقة تترسب داخل الجهاز التنفسي. يلخص الشكل 2 الآليات التي تمثل ترسب الجسيمات في الممرات الهوائية للرئة أثناء مرحلة الشهيق لنفَس المد والجزر. الجسيمات التي يزيد قطرها الديناميكي الهوائي عن 2 مم (قطر كرة كثافة الوحدة لها نفس سرعة الاستقرار الطرفي (ستوكس)) يمكن أن يكون لها زخم كبير وترسب عن طريق التأثير عند السرعات العالية نسبيًا الموجودة في المسالك الهوائية الأكبر. يمكن للجسيمات التي يزيد حجمها عن 1 مم أن تترسب عن طريق الترسيب في المجاري الهوائية الموصلة الأصغر ، حيث تكون سرعات التدفق منخفضة جدًا. أخيرًا ، يمكن الاحتفاظ بالجسيمات التي يتراوح أقطارها بين 0.1 و 1 مم ، والتي لديها احتمالية منخفضة جدًا للترسيب خلال نفس المد والجزر ، داخل ما يقرب من 15 ٪ من هواء المد والجزر المستوحى الذي يتم تبادله مع هواء الرئة المتبقي خلال كل دورة مد والجزر. يحدث هذا التبادل الحجمي بسبب الثوابت الزمنية المتغيرة لتدفق الهواء في الأجزاء المختلفة من الرئتين. نظرًا لأوقات الإقامة الأطول بكثير للهواء المتبقي في الرئتين ، فإن عمليات إزاحة الجسيمات الذاتية المنخفضة التي تبلغ 0.1 إلى 1 مم داخل هذه الأحجام المحاصرة من هواء المد والجزر المستنشق تصبح كافية لإحداث ترسب عن طريق الترسيب و / أو الانتشار على مدار فترة أنفاس متتالية.

الشكل 2. آليات ترسب الجسيمات في الشعب الهوائية الرئوية

يميل هواء الرئة المتبقي الخالي من الجسيمات والذي يمثل حوالي 15٪ من تدفق المد والجزر الزفيري إلى العمل كغلاف من الهواء النظيف حول المركز المحوري لهواء المد والجزر المتحرك بعيدًا ، بحيث يتركز ترسب الجسيمات في القناة التنفسية في الداخل الأسطح مثل تشعبات مجرى الهواء ، في حين أن جدران مجرى الهواء بين الفروع لها القليل من الترسب.

عدد الجسيمات المودعة وتوزيعها على طول أسطح الجهاز التنفسي هي ، إلى جانب الخصائص السامة للمادة المترسبة ، المحددات الحاسمة لإمكانية الإصابة بالأمراض. يمكن للجسيمات المترسبة أن تلحق الضرر بالخلايا الظهارية و / أو الخلايا البلعمية المتنقلة في موقع الترسيب أو بالقرب منه ، أو يمكن أن تحفز إفراز السوائل والوسطاء المشتق من الخلايا التي لها تأثيرات ثانوية على النظام. يمكن أن تنتشر المواد القابلة للذوبان التي تترسب على شكل جزيئات أو فوقها أو داخلها في السوائل والخلايا السطحية ومن خلالها ، ويتم نقلها بسرعة عن طريق مجرى الدم في جميع أنحاء الجسم.

الذوبان المائي للمواد السائبة هو دليل ضعيف للذوبان في الجسيمات في الجهاز التنفسي. تتعزز قابلية الذوبان بشكل كبير من خلال نسبة السطح إلى الحجم الكبيرة جدًا للجسيمات الصغيرة بما يكفي لدخول الرئتين. علاوة على ذلك ، فإن المحتويات الأيونية والدهنية للسوائل السطحية داخل الممرات الهوائية معقدة ومتغيرة للغاية ، ويمكن أن تؤدي إما إلى زيادة الذوبان أو الترسيب السريع للمواد المذابة المائية. علاوة على ذلك ، تختلف مسارات الخلوص وأوقات بقاء الجسيمات على أسطح مجرى الهواء اختلافًا كبيرًا في الأجزاء الوظيفية المختلفة من الجهاز التنفسي.

يحدد نموذج التطهير المنقح لمجموعة مهام برنامج ICRP مسارات التطهير الرئيسية داخل الجهاز التنفسي والتي تعتبر مهمة في تحديد الاحتفاظ بالمواد المشعة المختلفة ، وبالتالي جرعات الإشعاع التي تتلقاها أنسجة الجهاز التنفسي والأعضاء الأخرى بعد الانتقال. يتم استخدام نموذج الترسيب ICRP لتقدير كمية المواد المستنشقة التي تدخل كل مسار تخليص. يتم تمثيل هذه المسارات المنفصلة بنموذج الحجرة الموضح في الشكل 3. وهي تتوافق مع الأجزاء التشريحية الموضحة في الشكل 1 ، ويتم تلخيصها في الجدول 1 ، جنبًا إلى جنب مع تلك الخاصة بالمجموعات الأخرى التي تقدم إرشادات حول قياس جرعات الجسيمات المستنشقة.

الشكل 3. نموذج مقصورة لتمثيل نقل الجسيمات المعتمد على الوقت من كل منطقة في نموذج 1994 ICRP

الجدول 1. مناطق الجهاز التنفسي على النحو المحدد في نماذج ترسب الجسيمات

المسالك الهوائية خارج الصدر

كما هو مبين في الشكل 1 ، تم تقسيم الممرات الهوائية خارج الصدر بواسطة ICRP (1994) إلى منطقتين منفصلتين للتخليص والجرعات: الممرات الأنفية الأمامية (ET₁) وجميع الممرات الهوائية الأخرى خارج الصدر (ET₂) - أي الممرات الأنفية الخلفية والبلعوم الأنفي والبلعوم والحنجرة. ترسبت الجسيمات على سطح الجلد المبطّن للممرات الأنفية الأمامية (ET₁) يُفترض أنها قابلة للإزالة فقط بوسائل خارجية (نفخ الأنف ومسحها وما إلى ذلك). يتم إيداع الجزء الأكبر من المواد في البلعوم الأنفي أو الحنجرة (ET₂) للتخليص السريع في طبقة السوائل التي تغطي هذه الممرات الهوائية. يدرك النموذج الجديد أن الترسب المنتشر للجسيمات متناهية الصغر في المجاري الهوائية خارج الصدر يمكن أن يكون كبيرًا ، في حين أن النماذج السابقة لم تفعل ذلك.

الشعب الهوائية الصدرية

تنقسم المواد المشعة المودعة في القفص الصدري عمومًا بين منطقة القصبة الهوائية (TB) ، حيث تخضع الجسيمات المترسبة لتصفية مخاطية مخاطية سريعة نسبيًا ، ومنطقة الخلالية السنخية (AI) ، حيث تكون إزالة الجسيمات أبطأ بكثير.

لأغراض قياس الجرعات ، قسم برنامج ICRP (1994) ترسب المواد المستنشقة في منطقة السل بين القصبة الهوائية والشعب الهوائية (BB) ، والشعيبات الهوائية الصغيرة البعيدة (bb). ومع ذلك ، فإن الكفاءة اللاحقة التي تكون بها الأهداب في أي نوع من الممرات الهوائية قادرة على إزالة الجسيمات المترسبة مثيرة للجدل. من أجل التأكد من عدم الاستهانة بجرعات الظهارة القصبية والقصبية ، افترض فريق العمل أن ما يصل إلى نصف عدد الجسيمات المودعة في هذه الممرات الهوائية يخضع لتصفية مخاطية "بطيئة" نسبيًا. يبدو أن احتمال إزالة الجسيم ببطء نسبيًا بواسطة النظام المخاطي الهدبي يعتمد على حجمه المادي.

تنقسم المواد المودعة في منطقة الذكاء الاصطناعي إلى ثلاثة أقسام (AI₁، منظمة العفو الدولية₂ والذكاء الاصطناعي₃) التي يتم إزالتها بشكل أبطأ من ترسبات السل ، مع تطهير المناطق الفرعية بمعدلات مميزة مختلفة.

الشكل 4. الترسيب الجزئي في كل منطقة من مناطق الجهاز التنفسي للعامل الضوئي المرجعي (التنفس الطبيعي للأنف) في 1994 نموذج ICRP.

يصور الشكل 4 تنبؤات نموذج ICRP (1994) من حيث الترسيب الجزئي في كل منطقة كدالة لحجم الجسيمات المستنشقة. إنه يعكس الحد الأدنى من ترسب الرئة بين 0.1 و 1 مم ، حيث يتم تحديد الترسب إلى حد كبير عن طريق التبادل ، في الرئة العميقة ، بين المد والجزر وهواء الرئة المتبقي. يزيد الترسيب إلى أقل من 0.1 مم حيث يصبح الانتشار أكثر كفاءة مع تقليل حجم الجسيمات. يزداد الترسيب مع زيادة حجم الجسيمات فوق 1 مم مع زيادة فعالية الترسيب والانحشار.

تم اعتماد نماذج أقل تعقيدًا للترسب الانتقائي للحجم من قبل المتخصصين في الصحة المهنية ووكالات تلوث الهواء في المجتمع ، وقد تم استخدام هذه النماذج لتطوير حدود التعرض للاستنشاق ضمن نطاقات أحجام الجسيمات المحددة. يتم التمييز بين:

1. تلك الجسيمات التي لا يتم شفطها في الأنف أو الفم وبالتالي لا تمثل أي خطر عن طريق الاستنشاق
2. المستنشق (المعروف أيضًا باسم ملهم) كتلة الجسيمات (IPM) - تلك التي يتم استنشاقها وتكون خطرة عند ترسبها في أي مكان داخل الجهاز التنفسي
3. كتلة الجسيمات الصدرية (TPM) - تلك التي تخترق الحنجرة وتكون خطرة عندما تترسب في أي مكان داخل القفص الصدري و
4. الكتلة الجسيمية القابلة للتنفس (RPM) - تلك الجسيمات التي تخترق القصيبات الطرفية وتكون خطرة عند ترسيبها داخل منطقة تبادل الغازات في الرئتين.

في أوائل التسعينيات ، كان هناك تنسيق دولي للتعريفات الكمية للمكافحة المتكاملة للآفات ، تدابير الحماية المتكاملة ، والآليات الحادة في الدقيقة. تم تعداد مواصفات المدخل الانتقائي لحجم أجهزة أخذ عينات الهواء التي تفي بمعايير المؤتمر الأمريكي لخبراء الصحة الصناعية الحكوميين (ACGIH 1990) والمنظمة الدولية للتوحيد القياسي (ISO 1993) ولجنة التقييس الأوروبية (CEN 1991) في الجدول 1991. تختلف عن كسور الترسيب الخاصة بـ ICRP (2) ، خاصة بالنسبة للجسيمات الأكبر حجمًا ، لأنها تتخذ موقفًا متحفظًا يتمثل في ضرورة توفير الحماية لأولئك المنخرطين في الاستنشاق عن طريق الفم ، وبالتالي تجاوز كفاءة الترشيح الأكثر كفاءة للممرات الأنفية.

الجدول 2. معايير الغبار القابلة للاستنشاق والصدري والتنفس لـ ACGIH و ISO و CEN و PM₁₀ معايير وكالة حماية البيئة الأمريكية

يُعرف معيار وكالة حماية البيئة الأمريكية (EPA 1987) لتركيز جزيئات الهواء المحيط باسم PM₁₀، أي الجسيمات التي يقل قطرها الديناميكي الهوائي عن 10 مم. يحتوي على معيار مدخل أخذ العينات مشابه (مكافئ وظيفيًا) لـ TPM ولكن ، كما هو موضح في الجدول 2 ، مواصفات عددية مختلفة إلى حد ما.

ملوثات الهواء

يمكن أن تنتشر الملوثات في الهواء عند درجات الحرارة المحيطة العادية والضغوط في أشكال غازية وسائلة وصلبة. الأخيران يمثلان معلقات الجسيمات في الهواء وتم إعطاؤهما المصطلح العام الهباء الجوي بواسطة Gibbs (1924) على أساس القياس على المصطلح محلول مائي ، تستخدم لوصف الأنظمة المشتتة في الماء. تشكل الغازات والأبخرة ، الموجودة كجزيئات منفصلة ، حلولًا حقيقية في الهواء. تميل الجسيمات التي تتكون من مواد ذات ضغط بخار متوسط ​​إلى مرتفع إلى التبخر بسرعة ، لأن الجسيمات الصغيرة بما يكفي لتظل معلقة في الهواء لأكثر من بضع دقائق (أي تلك الأصغر من حوالي 10 مم) لها نسب سطح إلى حجم كبيرة. يمكن أن تحتوي بعض المواد ذات ضغط بخار منخفض نسبيًا على كسور ملحوظة في كل من شكلي البخار والهباء الجوي في وقت واحد.

الغازات والأبخرة

بمجرد أن تتشتت في الهواء ، تشكل الغازات والأبخرة الملوثة عمومًا مخاليط مخففة بحيث لا يمكن تمييز خصائصها الفيزيائية (مثل الكثافة واللزوجة والمحتوى الحراري وما إلى ذلك) عن خصائص الهواء النظيف. يمكن اعتبار هذه المخاليط على أنها تتبع علاقات قانون الغاز المثالي. لا يوجد فرق عملي بين الغاز والبخار فيما عدا أن الأخير يعتبر بشكل عام الطور الغازي لمادة يمكن أن توجد كمادة صلبة أو سائلة في درجة حرارة الغرفة. أثناء انتشاره في الهواء ، تكون جميع جزيئات مركب معين مكافئة أساسًا في حجمها واحتمالات الالتقاط بواسطة الأسطح المحيطة وأسطح الجهاز التنفسي ومجمعات الملوثات أو أجهزة أخذ العينات.

الهباء الجوي

الأيروسولات ، كونها مشتتات للجسيمات الصلبة أو السائلة في الهواء ، لها متغير إضافي مهم للغاية لحجم الجسيمات. يؤثر الحجم على حركة الجسيمات ، وبالتالي ، احتمالات الظواهر الفيزيائية مثل التخثر ، والتشتت ، والترسب ، والانحشار على الأسطح ، والظواهر البينية ، وخصائص تشتت الضوء. لا يمكن وصف جسيم معين بمعامل حجم واحد. على سبيل المثال ، تعتمد الخصائص الديناميكية الهوائية للجسيم على الكثافة والشكل وكذلك الأبعاد الخطية ، ويعتمد الحجم الفعال لتشتت الضوء على معامل الانكسار والشكل.

في بعض الحالات الخاصة ، تكون جميع الجسيمات متماثلة في الحجم. تعتبر هذه الهباء الجوي أحادي التشتت. ومن الأمثلة على ذلك حبوب اللقاح الطبيعية وبعض الهباء الجوي الناتج عن المختبر. بشكل أكثر شيوعًا ، تتكون الهباء الجوي من جزيئات ذات أحجام مختلفة ، ومن ثم يطلق عليها اسم متباين أو متعدد التشتت. الأيروسولات المختلفة لها درجات مختلفة من تشتت الحجم. لذلك ، من الضروري تحديد معلمتين على الأقل في توصيف حجم الهباء الجوي: مقياس الاتجاه المركزي ، مثل المتوسط ​​أو الوسيط ، وقياس التشتت ، مثل الانحراف المعياري الحسابي أو الهندسي.

عادة ما يكون للجسيمات المتولدة من مصدر أو عملية واحدة أقطار تتبع التوزيع اللوغاريتمي العادي ؛ أي أن لوغاريتمات أقطارها الفردية لها توزيع غاوسي. في هذه الحالة ، يكون مقياس التشتت هو الانحراف المعياري الهندسي ، وهو نسبة الحجم المئوي 84.1 إلى الحجم المئوي الخمسين. عندما يكون هناك أكثر من مصدر واحد للجسيمات ، فإن الهباء المختلط الناتج لن يتبع عادةً توزيعًا لوغاريتميًا عاديًا واحدًا ، وقد يكون من الضروري وصفه بمجموع التوزيعات المتعددة.

خصائص الجسيمات

هناك العديد من الخصائص للجزيئات بخلاف حجمها الخطي التي يمكن أن تؤثر بشكل كبير على سلوكها الجوي وتأثيراتها على البيئة والصحة. وتشمل هذه:

السطح. بالنسبة للجسيمات الكروية ، يختلف السطح حسب مربع القطر. ومع ذلك ، بالنسبة للهباء الجوي بتركيز كتلة معين ، يزداد إجمالي سطح الهباء مع تناقص حجم الجسيمات. بالنسبة للجسيمات غير الكروية أو المجمعة ، وللجسيمات ذات الشقوق أو المسام الداخلية ، يمكن أن تكون نسبة السطح إلى الحجم أكبر بكثير من النسبة في الكرات.

حجم. يختلف حجم الجسيمات حسب مكعب القطر ؛ لذلك ، تميل الجسيمات القليلة الأكبر في الهباء الجوي إلى السيطرة على تركيز حجمه (أو كتلته).

شكل. يؤثر شكل الجسيم على السحب الديناميكي الهوائي وكذلك مساحة سطحه وبالتالي احتمالات حركته وترسبه.

كثافة. سرعة الجسيم استجابة لقوى الجاذبية أو القصور الذاتي تزداد بزيادة الجذر التربيعي لكثافته.

القطر الأيروديناميكي. قطر كرة وحدة الكثافة التي لها نفس سرعة الاستقرار النهائية مثل الجسيم قيد الدراسة تساوي قطرها الديناميكي الهوائي. سرعة الاستقرار النهائية هي سرعة التوازن للجسيم الذي يقع تحت تأثير الجاذبية ومقاومة السوائل. يتم تحديد القطر الديناميكي الهوائي من خلال حجم الجسيمات الفعلي ، وكثافة الجسيمات وعامل الشكل الديناميكي الهوائي.

أنواع الهباء الجوي

يتم تصنيف الهباء بشكل عام من حيث عمليات تكوينها. على الرغم من أن التصنيف التالي ليس دقيقًا ولا شاملًا ، إلا أنه شائع الاستخدام والمقبول في مجالات الصحة الصناعية وتلوث الهواء.

غبار. الهباء الجوي يتكون من التقسيم الميكانيكي للمواد السائبة إلى غرامات محمولة جواً لها نفس التركيب الكيميائي. تكون جزيئات الغبار بشكل عام صلبة وغير منتظمة الشكل وأقطارها أكبر من 1 مم.

دخان. هباء من الجسيمات الصلبة يتكون من تكثيف الأبخرة المتكونة من الاحتراق أو التسامي في درجات حرارة مرتفعة. تكون الجسيمات الأولية صغيرة جدًا بشكل عام (أقل من 0.1 مم) ولها أشكال بلورية كروية أو مميزة. قد تكون متطابقة كيميائيًا مع المادة الأم ، أو قد تتكون من منتج أكسدة مثل أكسيد الفلز. نظرًا لأنها قد تتشكل بتركيزات عالية العدد ، فإنها غالبًا ما تتخثر بسرعة ، وتشكل مجموعات مجمعة ذات كثافة إجمالية منخفضة.

دخان. الهباء الجوي يتكون من تكثيف منتجات الاحتراق ، بشكل عام من المواد العضوية. تكون الجسيمات بشكل عام عبارة عن قطرات سائلة بأقطار أقل من 0.5 مم.

ضباب. رذاذ قطري يتكون عن طريق القص الميكانيكي لسائل سائب ، على سبيل المثال ، عن طريق الانحلال ، أو البخاخات ، أو الفقاعات ، أو الرش. يمكن أن يغطي حجم القطرة نطاقًا كبيرًا جدًا ، عادةً من حوالي 2 مم إلى أكبر من 50 مم.

الضباب. هباء مائي يتكون من تكثيف بخار الماء على نوى الغلاف الجوي عند رطوبة نسبية عالية. أحجام القطرات أكبر بشكل عام من 1 مم.

الضباب الدخاني مصطلح شائع لوصف الهباء الجوي الملوث المشتق من مزيج من الدخان والضباب. يستخدم الآن بشكل شائع لأي خليط تلوث جوي.

الضباب. رذاذ من جزيئات استرطابية بحجم ميكرومتر صغير يمتص بخار الماء في رطوبة نسبية منخفضة نسبيًا.

أيتكين أو نوى التكثيف (CN). جسيمات صغيرة جدًا في الغلاف الجوي (غالبًا أصغر من 0.1 مم) تتكون من عمليات الاحتراق والتحويل الكيميائي من السلائف الغازية.

وضع التراكم. مصطلح يطلق على الجسيمات في الغلاف الجوي المحيط يتراوح قطرها من 0.1 إلى حوالي 1.0 مم. تكون هذه الجسيمات بشكل عام كروية (لها أسطح سائلة) ، وتتشكل عن طريق التخثر والتكثيف لجزيئات أصغر تنبع من السلائف الغازية. نظرًا لكونها كبيرة جدًا بالنسبة للتخثر السريع وصغيرة جدًا بالنسبة للترسيب الفعال ، فإنها تميل إلى التراكم في الهواء المحيط.

وضع الجسيمات الخشنة. جسيمات الهواء المحيط التي يزيد قطرها الديناميكي الهوائي عن 2.5 مم وتتشكل بشكل عام عن طريق العمليات الميكانيكية وإعادة تعليق الغبار السطحي.

الاستجابات البيولوجية للجهاز التنفسي لملوثات الهواء

تتراوح الاستجابات لملوثات الهواء من الإزعاج إلى نخر الأنسجة والموت ، ومن التأثيرات الجهازية المعممة إلى الهجمات النوعية للغاية على الأنسجة المفردة. تعمل العوامل المضيفة والبيئية على تعديل تأثيرات المواد الكيميائية المستنشقة ، والاستجابة النهائية هي نتيجة تفاعلها. عوامل المضيف الرئيسية هي:

1. العمر - على سبيل المثال ، كبار السن ، وخاصة أولئك الذين يعانون من قصور مزمن في وظائف القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي ، والذين قد لا يكونون قادرين على التعامل مع ضغوط رئوية إضافية
2. الحالة الصحية - على سبيل المثال ، مرض متزامن أو خلل وظيفي
3. الحالة التغذوية
4. الحالة المناعية
5. الجنس والعوامل الوراثية الأخرى - على سبيل المثال ، الاختلافات المرتبطة بالإنزيم في آليات التحول الأحيائي ، مثل مسارات التمثيل الغذائي الناقصة ، وعدم القدرة على تصنيع بعض إنزيمات إزالة السموم
6. الحالة النفسية - على سبيل المثال ، التوتر والقلق و
7. العوامل الثقافية - على سبيل المثال ، تدخين السجائر ، والتي قد تؤثر على الدفاعات الطبيعية ، أو قد تزيد من تأثير المواد الكيميائية الأخرى.

تشمل العوامل البيئية التركيز والثبات والخصائص الفيزيائية والكيميائية للعامل في بيئة التعرض ومدة وتكرار وطريقة التعرض. قد يؤدي التعرض الحاد والمزمن لمادة كيميائية إلى مظاهر مرضية مختلفة.

يمكن لأي عضو أن يستجيب بعدد محدود فقط من الطرق ، وهناك العديد من العلامات التشخيصية للأمراض الناتجة. تناقش الأقسام التالية الأنواع الواسعة من استجابات الجهاز التنفسي التي قد تحدث بعد التعرض للملوثات البيئية.

استجابة مزعجة

تنتج المهيجات نمطًا من التهاب الأنسجة المعمم وغير النوعي ، وقد ينتج عن التدمير في منطقة ملامسة الملوثات. لا تنتج بعض المهيجات أي تأثير جهازي لأن الاستجابة المهيجة أكبر بكثير من أي تأثير جهازي ، في حين أن البعض الآخر له أيضًا تأثيرات جهازية كبيرة بعد الامتصاص - على سبيل المثال ، كبريتيد الهيدروجين الذي يتم امتصاصه عبر الرئتين.

في حالة التركيزات العالية ، قد تسبب المهيجات إحساسًا بالحرقان في الأنف والحلق (وعادة أيضًا في العينين) ، وألمًا في الصدر وسعالًا ينتج عنه التهاب الغشاء المخاطي (التهاب القصبات والتهاب الشعب الهوائية). ومن أمثلة المهيجات الغازات مثل الكلور والفلور وثاني أكسيد الكبريت والفوسجين وأكاسيد النيتروجين ؛ ضباب من الأحماض أو القلويات ؛ أبخرة الكادميوم. غبار كلوريد الزنك وخامس أكسيد الفاناديوم. قد تخترق أيضًا التركيزات العالية من المهيجات الكيميائية عمق الرئتين وتسبب وذمة الرئة (تمتلئ الحويصلات بالسائل) أو التهاب (التهاب رئوي كيميائي).

يمكن أن تؤدي التركيزات المرتفعة من الغبار التي لا تحتوي على خصائص تهيج كيميائية إلى تهيج القصبات بشكل ميكانيكي ، وقد تساهم أيضًا في الإصابة بسرطان المعدة والقولون بعد دخولها الجهاز الهضمي.

قد يؤدي التعرض للمهيجات إلى الوفاة إذا تعرضت الأعضاء الحرجة لأضرار بالغة. من ناحية أخرى ، قد يكون الضرر قابلاً للعكس ، أو قد يؤدي إلى فقدان دائم لدرجة معينة من الوظيفة ، مثل ضعف قدرة تبادل الغاز.

الاستجابة الليفية

وهناك عدد من الغبار يؤدي إلى تطور مجموعة من أمراض الرئة المزمنة يطلق عليها التهاب الرئة. يشمل هذا المصطلح العام العديد من حالات التليف في الرئة ، أي الأمراض التي تتميز بتكوين ندبة في النسيج الضام الخلالي. تنجم الغدد الرئوية عن الاستنشاق والاحتفاظ الانتقائي اللاحق ببعض الغبار في الحويصلات الهوائية ، والتي تخضع منها للحبس الخلالي.

تتميز Pneumoconioses بآفات تليفية معينة ، والتي تختلف في النوع والنمط وفقًا للغبار المتضمن. على سبيل المثال ، يتميز السُحار السيليسي ، الناجم عن ترسب السيليكا الخالية من البلورات ، بنوع عقدي من التليف ، بينما يوجد تليف منتشر في تليف الأسبست ، بسبب التعرض لألياف الأسبست. تنتج بعض أنواع الغبار ، مثل أكسيد الحديد ، أشعة متغيرة فقط (داء الحموضة) مع عدم وجود خلل وظيفي ، بينما تتراوح آثار غبار أخرى من الحد الأدنى من الإعاقة إلى الموت.

استجابة الحساسية

تتضمن ردود الفعل التحسسية الظاهرة المعروفة باسم التحسس. ينتج عن التعرض الأولي لمسببات الحساسية تحريض تكوين الأجسام المضادة ؛ ينتج عن التعرض اللاحق للفرد "الحساس" الآن استجابة مناعية - أي تفاعل الجسم المضاد - المستضد (المستضد هو المادة المسببة للحساسية بالاشتراك مع البروتين الداخلي). قد يحدث رد الفعل المناعي هذا فور التعرض لمسببات الحساسية ، أو قد يكون رد فعل متأخر.

ردود الفعل التحسسية التنفسية الأولية هي الربو القصبي ، والتفاعلات في الجهاز التنفسي العلوي والتي تنطوي على إفراز الهيستامين أو الوسطاء الشبيه بالهيستامين بعد تفاعلات المناعة في الغشاء المخاطي ، ونوع من الالتهاب الرئوي (التهاب الرئة) المعروف باسم التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي. بالإضافة إلى هذه التفاعلات الموضعية ، قد يحدث رد فعل تحسسي جهازي (صدمة تأقية) بعد التعرض لبعض المواد الكيميائية المسببة للحساسية.

الاستجابة المعدية

يمكن أن تسبب العوامل المعدية السل ، والجمرة الخبيثة ، وداء الطيور ، وداء البروسيلات ، وداء النوسجات ، ومرض الفيالقة وما إلى ذلك.

الاستجابة المسببة للسرطان

السرطان مصطلح عام لمجموعة من الأمراض ذات الصلة التي تتميز بالنمو غير المنضبط للأنسجة. تطورها يرجع إلى عملية معقدة للتفاعل بين عوامل متعددة في المضيف والبيئة.

واحدة من الصعوبات الكبيرة في محاولة ربط التعرض لعامل معين بتطور السرطان لدى البشر هي الفترة الطويلة الكامنة ، عادة من 15 إلى 40 سنة ، بين بداية التعرض ومظاهر المرض.

من أمثلة ملوثات الهواء التي يمكن أن تسبب سرطان الرئة الزرنيخ ومركباته ، والكرومات ، والسيليكا ، والجزيئات التي تحتوي على الهيدروكربونات العطرية متعددة الحلقات وبعض الغبار الحامل للنيكل. يمكن أن تسبب ألياف الأسبستوس سرطان الشعب الهوائية وورم الظهارة المتوسطة في غشاء الجنب والصفاق. قد تعرض الجسيمات المشعة المترسبة أنسجة الرئة لجرعات محلية عالية من الإشعاع المؤين وقد تكون سببًا للسرطان.

استجابة منهجية

تنتج العديد من المواد الكيميائية البيئية مرضًا جهازيًا عامًا بسبب تأثيرها على عدد من المواقع المستهدفة. الرئتين ليست فقط الهدف للعديد من العوامل الضارة ولكن موقع دخول المواد السامة التي تمر عبر الرئتين إلى مجرى الدم دون أي ضرر للرئتين. ومع ذلك ، عندما يتم توزيعها عن طريق الدورة الدموية على أعضاء مختلفة ، فإنها يمكن أن تتلفها أو تسبب تسممًا عامًا ولها تأثيرات جهازية. دور الرئتين في علم الأمراض المهنية ليس موضوع هذا المقال. ومع ذلك ، يجب ذكر تأثير الجسيمات المتناثرة بدقة (الأبخرة) للعديد من أكاسيد المعادن التي ترتبط غالبًا بمتلازمة جهازية حادة تعرف باسم حمى الدخان المعدني.

الرجوع

يمكن قياس وظيفة الرئة بعدة طرق. ومع ذلك ، يجب أن يكون الهدف من القياسات واضحًا قبل الفحص ، من أجل تفسير النتائج بشكل صحيح. سنناقش في هذه المقالة فحص وظائف الرئة مع إيلاء اعتبار خاص للمجال المهني. من المهم تذكر القيود في قياسات وظائف الرئة المختلفة. قد لا تظهر تأثيرات وظائف الرئة المؤقتة الحادة في حالة التعرض للغبار الليفي مثل الكوارتز والأسبستوس ، ولكن الآثار المزمنة على وظائف الرئة بعد التعرض الطويل (> 20 عامًا) قد تكون كذلك. هذا يرجع إلى حقيقة أن الآثار المزمنة تحدث بعد سنوات من استنشاق الغبار وترسبه في الرئتين. من ناحية أخرى ، فإن التأثيرات المؤقتة الحادة للغبار العضوي وغير العضوي ، وكذلك العفن وأبخرة اللحام وعوادم المحركات ، مناسبة تمامًا للدراسة. هذا يرجع إلى حقيقة أن التأثير المهيج لهذه الغبار سيحدث بعد بضع ساعات من التعرض. يمكن أيضًا ملاحظة التأثيرات الحادة أو المزمنة على وظائف الرئة في حالات التعرض لتركيزات الغازات المهيجة (ثاني أكسيد النيتروجين والألدهيدات والأحماض وكلوريد الحمض) بالقرب من قيم حد التعرض الموثقة جيدًا ، خاصة إذا كان التأثير محفزًا عن طريق تلوث الهواء بالجسيمات .

يجب أن تكون قياسات وظائف الرئة آمنة للأشخاص الخاضعين للفحص ، ويجب أن تكون معدات وظائف الرئة آمنة للفاحص. يتوفر ملخص للمتطلبات المحددة لأنواع مختلفة من أجهزة وظائف الرئة (على سبيل المثال ، Quanjer et al. 1993). بالطبع ، يجب معايرة المعدات وفقًا لمعايير مستقلة. قد يكون من الصعب تحقيق ذلك ، خاصة عند استخدام المعدات المحوسبة. نتيجة اختبار وظائف الرئة تعتمد على كل من الموضوع والفاحص. لتقديم نتائج مرضية من الفحص ، يجب أن يكون الفنيون مدربين تدريباً جيداً ، وقادرين على توجيه الموضوع بعناية وكذلك تشجيع الموضوع على إجراء الاختبار بشكل صحيح. يجب أن يكون لدى الفاحص أيضًا معرفة بالممرات الهوائية والرئتين من أجل تفسير النتائج من التسجيلات بشكل صحيح.

من المستحسن أن الأساليب المستخدمة لها قابلية استنساخ عالية إلى حد ما بين الموضوعات وداخلها. يمكن قياس قابلية الاستنساخ كمعامل الاختلاف ، أي الانحراف المعياري مضروبًا في 100 مقسومًا على القيمة المتوسطة. تعتبر القيم التي تقل عن 10٪ في القياسات المتكررة على نفس الموضوع مقبولة.

لتحديد ما إذا كانت القيم المقاسة مرضية أم لا ، يجب مقارنتها مع معادلات التنبؤ. عادة ما تستند معادلات التنبؤ لمتغيرات قياس التنفس على العمر والطول ، طبقية للجنس. الرجال لديهم في المتوسط ​​قيم وظائف رئة أعلى من النساء ، من نفس العمر والطول. تتناقص وظيفة الرئة مع تقدم العمر وتزداد مع الارتفاع. لذلك فإن الموضوع الطويل سيكون له حجم رئة أعلى من موضوع قصير من نفس العمر. قد تختلف نتيجة معادلات التنبؤ بشكل كبير بين مجموعات مرجعية مختلفة. سيؤثر التباين في العمر والطول في المجتمع المرجعي أيضًا على القيم المتوقعة. هذا يعني ، على سبيل المثال ، أنه يجب عدم استخدام معادلة التنبؤ إذا كان العمر و / أو الطول للموضوع الذي تم فحصه خارج نطاقات السكان التي تشكل أساس معادلة التنبؤ.

سيقلل التدخين أيضًا من وظائف الرئة ، وقد يزداد التأثير في الأشخاص المعرضين مهنياً لعوامل مزعجة. اعتاد اعتبار وظيفة الرئة غير مرضية إذا كانت القيم التي تم الحصول عليها في حدود 80 ٪ من القيمة المتوقعة ، المشتقة من معادلة التنبؤ.

القياسات

يتم إجراء قياسات وظائف الرئة للحكم على حالة الرئتين. قد تتعلق القياسات إما بأحجام الرئة المقاسة الفردية أو المتعددة ، أو الخصائص الديناميكية في الشعب الهوائية والرئتين. عادة ما يتم تحديد الأخير من خلال مناورات تعتمد على الجهد. يمكن أيضًا فحص الظروف في الرئتين فيما يتعلق بوظيفتها الفسيولوجية ، أي سعة الانتشار ومقاومة مجرى الهواء والامتثال (انظر أدناه).

يتم الحصول على القياسات المتعلقة بسعة التهوية عن طريق قياس التنفس. عادة ما يتم إجراء مناورة التنفس كإلهام أقصى يتبعه انتهاء الزفير الأقصى ، السعة الحيوية (VC ، تقاس باللترات). يجب القيام بما لا يقل عن ثلاثة تسجيلات مرضية من الناحية الفنية (على سبيل المثال ، الاستنشاق الكامل وجهود انتهاء الصلاحية وعدم وجود تسربات ملحوظة) ، والإبلاغ عن أعلى قيمة. يمكن قياس الحجم مباشرة بواسطة جرس مغلق بالماء أو منخفض المقاومة ، أو يقاس بشكل غير مباشر عن طريق تخطيط ضغط الهواء (أي تكامل إشارة التدفق بمرور الوقت). من المهم هنا ملاحظة أنه يجب التعبير عن جميع أحجام الرئة المقاسة في BTPS ، أي درجة حرارة الجسم والضغط المحيط المشبع ببخار الماء.

يتم تعريف السعة الحيوية القسرية منتهية الصلاحية (FVC ، باللترات) على أنها قياس VC يتم إجراؤه بجهد الزفير القسري الأقصى. نظرًا لبساطة الاختبار والمعدات غير المكلفة نسبيًا ، فقد أصبح مخطط الزفير القسري اختبارًا مفيدًا في مراقبة وظائف الرئة. ومع ذلك ، فقد أدى ذلك إلى العديد من التسجيلات السيئة ، والتي تعتبر قيمتها العملية قابلة للنقاش. من أجل إجراء تسجيلات مرضية ، قد يكون من المفيد استخدام الدليل الإرشادي المحدث لجمع واستخدام مخطط انتهاء الصلاحية القسري ، الذي نشرته جمعية أمراض الصدر الأمريكية في عام 1987.

يمكن قياس التدفقات اللحظية على منحنيات حجم التدفق أو وقت التدفق ، بينما يتم اشتقاق متوسط ​​التدفقات أو الأوقات من مخطط التدفق. المتغيرات المصاحبة التي يمكن حسابها من مخطط الصلاحية الإجباري هي حجم منتهي الصلاحية قسريًا في ثانية واحدة (FEV₁، باللتر في الثانية) ، بالنسبة المئوية FVC (FEV₁٪) ، ذروة التدفق (PEF ، لتر / ثانية) ، التدفقات القصوى عند 50٪ و 75٪ من السعة الحيوية القسرية (MEF₅₀ و MEF₂₅، على التوالى). توضيح لاشتقاق FEV₁ من مخطط expirogram الإجباري في الشكل 1. في الأشخاص الأصحاء ، تعكس معدلات التدفق القصوى بأحجام كبيرة من الرئة (أي في بداية الزفير) بشكل أساسي خصائص التدفق للممرات الهوائية الكبيرة بينما تعكس تلك الموجودة في أحجام الرئة الصغيرة (أي النهاية) من الزفير) لتعكس خصائص المسالك الهوائية الصغيرة ، الشكل 2. في الأخير يكون التدفق صفحيًا ، بينما في الممرات الهوائية الكبيرة قد يكون مضطربًا.

الشكل 1. مخطط التنفس القسري الزفير يظهر اشتقاق FEV₁ و FVC وفقًا لمبدأ الاستقراء.

الشكل 2. منحنى حجم التدفق يوضح اشتقاق ذروة تدفق الزفير (PEF) ، التدفقات القصوى عند 50٪ و 75٪ من السعة الحيوية القسرية (و  ، على التوالى).

يمكن أيضًا قياس PEF بواسطة جهاز محمول صغير مثل الجهاز الذي طوره رايت في عام 1959. وتتمثل ميزة هذا الجهاز في أن الشخص المعني قد يجري قياسات تسلسلية - على سبيل المثال ، في مكان العمل. للحصول على تسجيلات مفيدة ، من الضروري توجيه الموضوعات جيدًا. علاوة على ذلك ، يجب على المرء أن يضع في اعتباره أن قياسات PEF باستخدام ، على سبيل المثال ، مقياس Wright وتلك المقاسة بواسطة قياس التنفس التقليدي لا ينبغي مقارنتها بسبب تقنيات النفخ المختلفة.

المتغيرات قياس التنفس VC و FVC و FEV₁ أظهر تباينًا معقولًا بين الأفراد حيث يفسر العمر والطول والجنس عادةً 60 إلى 70 ٪ من الاختلاف. ستؤدي اضطرابات وظائف الرئة المقيدة إلى انخفاض قيم VC و FVC و FEV₁. تُظهر قياسات التدفقات أثناء انتهاء الصلاحية تباينًا فرديًا كبيرًا ، نظرًا لأن التدفقات المقاسة تعتمد على الجهد والوقت. هذا يعني ، على سبيل المثال ، أن الجسم سيكون له تدفق مرتفع للغاية في حالة تقلص حجم الرئة. من ناحية أخرى ، قد يكون التدفق منخفضًا للغاية في حالة ارتفاع حجم الرئة جدًا. ومع ذلك ، ينخفض ​​التدفق عادةً في حالة الإصابة بمرض الانسداد المزمن (مثل الربو والتهاب الشعب الهوائية المزمن).

الشكل 3. مخطط رئيسي للمعدات لتحديد سعة الرئة الكلية (TLC) وفقًا لتقنية تخفيف الهيليوم.

يمكن تحديد نسبة الحجم المتبقي (RV) ، أي حجم الهواء الذي لا يزال في الرئتين بعد انتهاء الزفير الأقصى ، عن طريق تخفيف الغازات أو عن طريق تخطيط تحجم الجسم. تتطلب تقنية تخفيف الغاز معدات أقل تعقيدًا وبالتالي فهي أكثر ملاءمة للاستخدام في الدراسات التي يتم إجراؤها في مكان العمل. في الشكل 3 ، تم تحديد مبدأ تقنية تخفيف الغاز. تعتمد هذه التقنية على تخفيف غاز المؤشر في دائرة إعادة التنفس. يجب أن يكون غاز المؤشر قابل للذوبان بشكل ضئيل في الأنسجة البيولوجية حتى لا يتم امتصاصه بواسطة الأنسجة والدم في الرئة. تم استخدام الهيدروجين في البداية ، ولكن نظرًا لقدرته على تكوين مخاليط متفجرة مع الهواء تم استبداله بالهيليوم ، والذي يمكن اكتشافه بسهولة عن طريق مبدأ التوصيل الحراري.

يشكل الموضوع والجهاز نظامًا مغلقًا ، وبالتالي ينخفض ​​التركيز الأولي للغاز عندما يتم تخفيفه في حجم الغاز في الرئتين. بعد الموازنة ، يكون تركيز غاز المؤشر هو نفسه في الرئتين كما هو الحال في الجهاز ، ويمكن حساب السعة المتبقية الوظيفية (FRC) عن طريق معادلة تخفيف بسيطة. يُشار إلى حجم مقياس التنفس (بما في ذلك إضافة خليط الغاز إلى مقياس التنفس) بواسطة V_S, V_L هو حجم الرئة F_i هو تركيز الغاز الأولي و F_f هو التركيز النهائي.

فرك = V_L = [(V_S · F_i) / F_f] - V_S

يتم إجراء مناورتين إلى ثلاث مناورات VC لتوفير قاعدة موثوقة لحساب TLC (باللترات). تم توضيح التقسيمات الفرعية لأحجام الرئة المختلفة في الشكل 4.

الشكل 4. spirogram المسمى لإظهار التقسيمات الفرعية للقدرة الإجمالية.

بسبب التغير في الخصائص المرنة للمسالك الهوائية ، تزداد RV و FRC مع تقدم العمر. في أمراض الانسداد المزمنة ، عادة ما يتم ملاحظة زيادة قيم RV و FRC ، بينما يتم تقليل VC. ومع ذلك ، في الأشخاص الذين يعانون من مناطق رئوية سيئة التهوية - على سبيل المثال ، الأشخاص المصابون بانتفاخ الرئة - قد تقلل تقنية تخفيف الغاز من RV و FRC وكذلك TLC. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن غاز المؤشر لن يتصل بالممرات الهوائية المغلقة ، وبالتالي فإن الانخفاض في تركيز غاز المؤشر سيعطي قيمًا صغيرة بشكل خاطئ.

الشكل 5. مخطط رئيسي لتسجيل إغلاق مجرى الهواء ومنحدر الهضبة السنخية (٪).

يمكن الحصول على مقاييس إغلاق مجرى الهواء وتوزيع الغازات في الرئتين في نفس المناورة من خلال تقنية غسل النفس المنفردة ، الشكل 5. تتكون المعدات من مقياس التنفس المتصل بنظام كيس داخل الصندوق ومسجل لـ القياسات المستمرة لتركيز النيتروجين. تتم المناورة عن طريق استنشاق أقصى قدر من الأكسجين النقي من الحقيبة. في بداية الزفير ، يزداد تركيز النيتروجين نتيجة لإفراغ الفراغ الميت الذي يحتويه الشخص الذي يحتوي على أكسجين نقي. يستمر الزفير مع الهواء من الشعب الهوائية والحويصلات الهوائية. أخيرًا ، انتهى صلاحية الهواء من الحويصلات الهوائية ، والذي يحتوي على 20 إلى 40٪ نيتروجين. عندما يزداد الزفير من الأجزاء القاعدية من الرئتين ، سيرتفع تركيز النيتروجين بشكل مفاجئ في حالة إغلاق مجرى الهواء في مناطق الرئة التابعة ، الشكل 5. هذا الحجم فوق RV ، حيث تغلق الممرات الهوائية أثناء انتهاء الصلاحية ، يُعبر عنه عادةً بالحجم المغلق (CV) كنسبة مئوية من VC (CV٪). يتم التعبير عن توزيع الهواء الملهم في الرئتين على أنه منحدر الهضبة السنخية (٪ N₂ أو المرحلة الثالثة ،٪ N₂/ ل). يتم الحصول عليها بأخذ الفرق في تركيز النيتروجين بين النقطة التي يتم فيها زفير 30٪ من الهواء ونقطة إغلاق مجرى الهواء ، وتقسيم ذلك على الحجم المقابل.

الشيخوخة وكذلك الاضطرابات الانسداد المزمنة ستؤدي إلى زيادة القيم لكل من CV ٪ والمرحلة الثالثة. ومع ذلك ، لا يوجد حتى الأشخاص الأصحاء لديهم توزيع موحد للغاز في الرئتين ، مما يؤدي إلى ارتفاع طفيف في القيم للمرحلة الثالثة ، أي 1 إلى 2٪ N₂/ لتر. يعتبر المتغيران CV٪ والمرحلة الثالثة يعكسان الظروف في المجاري الهوائية الصغيرة المحيطية التي يبلغ قطرها الداخلي حوالي 2 مم. عادة ، تساهم الممرات الهوائية الطرفية في جزء صغير (10 إلى 20٪) من إجمالي مقاومة مجرى الهواء. قد تحدث تغييرات واسعة النطاق لا يمكن اكتشافها من خلال اختبارات وظائف الرئة التقليدية مثل قياس التنفس الديناميكي ، على سبيل المثال ، نتيجة التعرض لمواد مهيجة في الهواء في المجاري الهوائية المحيطية. يشير هذا إلى أن انسداد مجرى الهواء يبدأ في الشعب الهوائية الصغيرة. أظهرت نتائج الدراسات أيضًا تغييرات في CV ٪ والمرحلة الثالثة قبل حدوث أي تغييرات من قياس التنفس الديناميكي والثابت. قد تتحول هذه التغييرات المبكرة إلى مغفرة عندما يتوقف التعرض للعوامل الخطرة.

عامل نقل الرئة (مليمول / دقيقة ؛ كيلو باسكال) هو تعبير عن قدرة انتشار نقل الأكسجين في الشعيرات الدموية الرئوية. يمكن تحديد عامل النقل باستخدام تقنيات التنفس المفردة أو المتعددة ؛ تعتبر تقنية التنفس المفرد هي الأنسب للدراسات في مكان العمل. يستخدم أول أكسيد الكربون (CO) لأن الضغط الخلفي لـ CO منخفض جدًا في الدم المحيطي ، على عكس الأكسجين. يُفترض أن امتصاص ثاني أكسيد الكربون يتبع نموذجًا أسيًا ، ويمكن استخدام هذا الافتراض لتحديد عامل النقل للرئة.

تحديد TL_CO (يتم قياس عامل النقل باستخدام ثاني أكسيد الكربون) عن طريق مناورة التنفس بما في ذلك انتهاء الصلاحية القصوى ، متبوعًا بأقصى قدر من استنشاق خليط الغاز الذي يحتوي على أول أكسيد الكربون والهيليوم والأكسجين والنيتروجين. بعد فترة حبس النفس ، يتم إجراء زفير أقصى ، يعكس المحتوى الموجود في الهواء السنخي ، الشكل 10. يستخدم الهيليوم لتحديد الحجم السنخي (V_A). بافتراض أن تخفيف ثاني أكسيد الكربون هو نفسه بالنسبة للهيليوم ، يمكن حساب التركيز الأولي لثاني أكسيد الكربون قبل بدء الانتشار. TL_CO يتم حسابها وفقًا للمعادلة الموضحة أدناه ، حيث k يعتمد على أبعاد شروط المكون ، t هو الوقت الفعال لحبس النفس والسجل هو لوغاريتم الأساس 10. يُشار إلى الحجم الملهم V_i والكسور F من ثاني أكسيد الكربون والهيليوم من قبل i و a للإلهام والسنخية ، على التوالي.

TL_CO = k V_i (F_a،هو/F_i,He) سجل (F_i,CO F_a,He/F_{a، أول أكسيد الكربون} F_i،هو) (t)^-1

الشكل 6. الخطوط العريضة الرئيسية لتسجيل عامل التحويل

حجم TL_CO سيعتمد على مجموعة متنوعة من الظروف - على سبيل المثال ، كمية الهيموجلوبين المتاح ، وحجم الحويصلات الهوائية المهواة والشعيرات الدموية الرئوية المروية وعلاقتها ببعضها البعض. قيم TL_CO تنخفض مع تقدم العمر وتزداد مع النشاط البدني وزيادة حجم الرئة. انخفض TL_CO سيتم العثور عليها في كل من اضطرابات الرئة المقيدة والانسداد.

الامتثال (l / kPa) هو وظيفة ، من بين أمور أخرى ، للخاصية المرنة للرئتين. تميل الرئتان جوهريًا إلى التعاون - أي للانهيار. تعتمد القدرة على إبقاء الرئتين مشدودتين على نسيج الرئة المرن ، والتوتر السطحي في الحويصلات الهوائية ، والعضلات القصبية. من ناحية أخرى ، يميل جدار الصدر إلى التمدد في أحجام الرئة من 1 إلى 2 لتر فوق مستوى FRC. في حالة الأحجام الكبيرة للرئة ، يجب استخدام الطاقة لتوسيع جدار الصدر بشكل أكبر. على مستوى FRC ، يتم موازنة الاتجاه المقابل في الرئتين بالميل إلى التوسع. لذلك يُشار إلى مستوى FRC بمستوى راحة الرئة.

يُعرَّف امتثال الرئة بأنه التغير في الحجم مقسومًا على التغيير في الضغط الرئوي ، أي الفرق بين الضغط في الفم (الغلاف الجوي) وفي الرئة ، نتيجة مناورة التنفس. لا يمكن إجراء قياسات الضغط في الرئة بسهولة ، وبالتالي يتم استبدالها بقياسات الضغط في المريء. الضغط في المريء هو تقريبا نفس الضغط في الرئة ، ويتم قياسه بقسطرة رقيقة من البولي إيثيلين مع بالون يغطي البعيدة 10 سم. أثناء مناورات الشهيق والزفير ، يتم تسجيل التغيرات في الحجم والضغط عن طريق مقياس التنفس ومحول ضغط ، على التوالي. عندما يتم إجراء القياسات أثناء تنفس المد والجزر ، يمكن قياس الامتثال الديناميكي. يتم الحصول على الامتثال الثابت عند إجراء مناورة بطيئة للتيار المتردد. في الحالة الأخيرة ، يتم إجراء القياسات في مخطط تحجم الجسم ، ويتم مقاطعة انتهاء الصلاحية بشكل متقطع بواسطة مصراع. ومع ذلك ، فإن قياسات الامتثال مرهقة عند فحص تأثيرات التعرض على وظائف الرئة في موقع العمل ، وتعتبر هذه التقنية أكثر ملاءمة في المختبر.

لوحظ انخفاض الامتثال (زيادة المرونة) في التليف. لإحداث تغيير في الحجم ، يلزم إجراء تغييرات كبيرة في الضغط. من ناحية أخرى ، لوحظ التزام كبير ، على سبيل المثال ، في انتفاخ الرئة نتيجة لفقدان الأنسجة المرنة وبالتالي المرونة في الرئة أيضًا.

تعتمد المقاومة في الشعب الهوائية بشكل أساسي على نصف قطر وطول الشعب الهوائية ولكن أيضًا على لزوجة الهواء. مقاومة مجرى الهواء (R_L في (kPa / l) / s) ، يمكن تحديدها باستخدام مقياس التنفس ومحول ضغط وجهاز ضغط الهواء (لقياس التدفق). يمكن أيضًا إجراء القياسات باستخدام مخطط تحجم الجسم لتسجيل التغيرات في التدفق والضغط أثناء مناورات اللهاث. عن طريق إعطاء دواء يهدف إلى التسبب في انقباض الشعب الهوائية ، يمكن تحديد الموضوعات الحساسة ، نتيجة فرط نشاط المجاري الهوائية. الأشخاص المصابون بالربو عادةً ما يكون لديهم قيم متزايدة لـ R_L.

التأثيرات الحادة والمزمنة للتعرض المهني على وظائف الرئة

يمكن استخدام قياس وظائف الرئة للكشف عن تأثير التعرض المهني على الرئتين. لا ينبغي استخدام فحص وظائف الرئة قبل التوظيف لاستبعاد الباحثين عن عمل. وذلك لأن وظيفة الرئة للأشخاص الأصحاء تختلف في حدود واسعة ومن الصعب رسم حد يمكن تحته بأمان أن الرئة مرضية. سبب آخر هو أن بيئة العمل يجب أن تكون جيدة بما يكفي للسماح حتى للأشخاص الذين يعانون من ضعف طفيف في وظائف الرئة بالعمل بأمان.

يمكن الكشف عن التأثيرات المزمنة على الرئتين لدى الأشخاص المعرضين مهنياً بعدة طرق. تم تصميم التقنيات لتحديد التأثيرات التاريخية ، ومع ذلك ، فهي أقل ملاءمة لتكون بمثابة إرشادات لمنع ضعف وظائف الرئة. تصميم دراسة شائع هو مقارنة القيم الفعلية في الموضوعات المعرضة مع قيم وظائف الرئة التي تم الحصول عليها في مجموعة سكانية مرجعية دون التعرض المهني. يمكن تجنيد الموضوعات المرجعية من نفس أماكن العمل (أو القريبة) أو من نفس المدينة.

تم استخدام التحليل متعدد المتغيرات في بعض الدراسات لتقييم الفروق بين الأشخاص المعرضين والمراجع المتطابقة غير المعرضة للخطر. يمكن أيضًا توحيد قيم وظائف الرئة في الأشخاص المعرضين عن طريق معادلة مرجعية تستند إلى قيم وظائف الرئة في الأشخاص غير المعرضين للتعرض.

نهج آخر هو دراسة الفرق بين قيم وظائف الرئة في العمال المعرضين وغير المعرضين للخطر بعد التعديل حسب العمر والطول باستخدام قيم مرجعية خارجية ، محسوبة عن طريق معادلة تنبؤ تعتمد على موضوعات صحية. يمكن أيضًا مطابقة المجموعة المرجعية مع الأشخاص المعرضين وفقًا للمجموعة العرقية والجنس والعمر والطول وعادات التدخين من أجل مزيد من التحكم في تلك العوامل المؤثرة.

ومع ذلك ، تكمن المشكلة في تحديد ما إذا كان الانخفاض كبيرًا بدرجة كافية ليتم تصنيفها على أنها مرضية ، عند استخدام القيم المرجعية الخارجية. على الرغم من أن الأدوات في الدراسات يجب أن تكون محمولة وبسيطة ، يجب الانتباه إلى كل من حساسية الطريقة المختارة للكشف عن الحالات الشاذة الصغيرة في الشعب الهوائية والرئتين وإمكانية الجمع بين الطرق المختلفة. هناك مؤشرات على أن الأشخاص الذين يعانون من أعراض تنفسية ، مثل ضيق التنفس المجهد ، معرضون بشكل أكبر لخطر الإصابة بتدهور سريع في وظائف الرئة. وهذا يعني أن وجود أعراض تنفسية أمر مهم ولذلك لا ينبغي إهمالها.

يمكن أيضًا متابعة الموضوع عن طريق قياس التنفس ، على سبيل المثال ، مرة واحدة في السنة ، لعدد من السنوات ، من أجل إعطاء تحذير من تطور المرض. ومع ذلك ، هناك قيود ، لأن هذا سيستغرق وقتًا طويلاً جدًا وقد تتدهور وظيفة الرئة بشكل دائم عندما يمكن ملاحظة الانخفاض. لذلك يجب ألا يكون هذا النهج عذراً للتأخير في تنفيذ الإجراءات من أجل تقليل التركيزات الضارة لملوثات الهواء.

أخيرًا ، يمكن أيضًا دراسة التأثيرات المزمنة على وظائف الرئة من خلال فحص التغيرات الفردية في وظائف الرئة لدى الأشخاص المعرضين وغير المعرضين على مدى عدد من السنوات. تتمثل إحدى ميزات تصميم الدراسة الطولية في إلغاء التباين بين الموضوع ؛ ومع ذلك ، يعتبر التصميم مستهلكًا للوقت ومكلفًا.

يمكن أيضًا تحديد الأشخاص المعرضين للإصابة من خلال مقارنة وظائف الرئة لديهم مع وبدون التعرض أثناء نوبات العمل. من أجل تقليل الآثار المحتملة للتغيرات اليومية ، يتم قياس وظيفة الرئة في نفس الوقت من اليوم في مناسبة واحدة غير معرّضة ومناسبة واحدة مكشوفة. يمكن الحصول على الحالة غير المعرضة للخطر ، على سبيل المثال ، عن طريق نقل العامل من حين لآخر إلى منطقة غير ملوثة أو عن طريق استخدام جهاز تنفس مناسب خلال نوبة كاملة ، أو في بعض الحالات عن طريق إجراء قياسات وظائف الرئة بعد ظهر يوم إجازة العامل.

أحد المخاوف الخاصة هو أن الآثار المؤقتة والمتكررة يمكن أن تؤدي إلى آثار مزمنة. قد لا يكون النقص الحاد المؤقت في وظائف الرئة مؤشرًا للتعرض البيولوجي فحسب ، بل قد يكون أيضًا مؤشرًا على التدهور المزمن في وظائف الرئة. قد يؤدي التعرض لملوثات الهواء إلى تأثيرات حادة ملحوظة على وظائف الرئة ، على الرغم من أن القيم المتوسطة لملوثات الهواء المقاسة أقل من القيم الحدية الصحية. وبالتالي فإن السؤال الذي يطرح نفسه هو ما إذا كانت هذه الآثار ضارة حقًا على المدى الطويل. يصعب الإجابة عن هذا السؤال بشكل مباشر ، خاصة وأن تلوث الهواء في أماكن العمل غالبًا ما يكون له تركيبة معقدة ولا يمكن وصف التعرض من حيث متوسط ​​تركيزات المركبات الفردية. يرجع تأثير التعرض المهني جزئيًا أيضًا إلى حساسية الفرد. هذا يعني أن بعض الأشخاص سيتفاعلون عاجلاً أو بدرجة أكبر من الآخرين. لا تزال الأرضية الفيزيولوجية المرضية الكامنة وراء حدوث انخفاض حاد ومؤقت في وظائف الرئة غير مفهومة تمامًا. ومع ذلك ، فإن التفاعل الضار عند التعرض لملوث هواء مزعج هو قياس موضوعي ، على عكس التجارب الذاتية مثل الأعراض من أصل مختلف.

إن ميزة اكتشاف التغيرات المبكرة في الممرات الهوائية والرئتين الناتجة عن ملوثات الهواء الخطرة واضحة - قد يتم تقليل التعرض السائد من أجل منع المزيد من الأمراض الشديدة. لذلك ، فإن الهدف المهم في هذا الصدد هو استخدام قياسات التأثيرات المؤقتة الحادة على وظائف الرئة كنظام إنذار مبكر حساس يمكن استخدامه عند دراسة مجموعات من الأشخاص العاملين الأصحاء.

مراقبة المهيجات

يعد التهيج أحد أكثر المعايير شيوعًا لتحديد قيم حدود التعرض. ومع ذلك ، ليس من المؤكد أن الامتثال لحد التعرض القائم على التهيج سوف يحمي من التهيج. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن حد التعرض لملوث الهواء يحتوي عادة على جزأين على الأقل - حد متوسط ​​مرجح بالوقت (TWAL) وحد تعرض قصير المدى (STEL) ، أو على الأقل قواعد لتجاوز المتوسط ​​المرجح بالوقت الحد ، "حدود الرحلة". في حالة المواد شديدة التهيج ، مثل ثاني أكسيد الكبريت ، والأكرولين والفوسجين ، من المهم الحد من التركيز حتى خلال فترات قصيرة جدًا ، ولذلك كان من الشائع تحديد قيم حد التعرض المهني في شكل حدود السقف ، مع فترة أخذ العينات التي تظل قصيرة بالقدر الذي تسمح به مرافق القياس.

يتم إعطاء قيم حد المتوسط ​​المرجح بالوقت ليوم مدته ثماني ساعات جنبًا إلى جنب مع قواعد الرحلة فوق هذه القيم لمعظم المواد في قائمة قيمة حد العتبة (TLV) للمؤتمر الأمريكي لخبراء الصحة الصناعية الحكوميين (ACGIH). تحتوي قائمة TLV للفترة 1993-94 على البيان التالي فيما يتعلق بحدود الرحلة لتجاوز قيم الحد:

"بالنسبة للغالبية العظمى من المواد التي تحتوي على TLV-TWA ، لا تتوفر بيانات سمية كافية لضمان STEL = حد التعرض قصير المدى). ومع ذلك ، ينبغي التحكم في الرحلات فوق TLV-TWA حتى عندما يكون وقت TWA لمدة ثماني ساعات ضمن الحدود الموصى بها ".

يجب إجراء قياسات التعرض لملوثات الهواء المعروفة والمقارنة مع قيم حدود التعرض الموثقة جيدًا على أساس روتيني. ومع ذلك ، هناك العديد من المواقف التي لا يكفي فيها تحديد الامتثال لقيم حدود التعرض. هذا هو الحال في الظروف التالية (من بين أمور أخرى):

1. عندما تكون القيمة الحدية عالية جدًا للحماية من التهيج
2. عندما يكون المسبب للتهيج غير معروف
3. عندما يكون المهيج خليط معقد ولا يوجد مؤشر مناسب معروف.

كما هو مذكور أعلاه ، يمكن استخدام قياس التأثيرات الحادة والمؤقتة على وظائف الرئة في هذه الحالات كتحذير من التعرض المفرط للمهيجات.

في الحالتين (2) و (3) ، قد تكون التأثيرات الحادة والمؤقتة على وظائف الرئة قابلة للتطبيق أيضًا في اختبار كفاءة تدابير التحكم لتقليل التعرض لتلوث الهواء أو في التحقيقات العلمية ، على سبيل المثال ، في عزو التأثيرات البيولوجية لمكونات الهواء الملوثات. يتبع عدد من الأمثلة التي تم فيها استخدام تأثيرات وظائف الرئة الحادة والمؤقتة بنجاح في تحقيقات الصحة المهنية.

دراسات التأثيرات الحادة والمؤقتة لوظيفة الرئة

تم تسجيل انخفاض مؤقت في وظائف الرئة مرتبط بالعمل خلال نوبة عمل في عمال القطن في نهاية عام 1950. وفي وقت لاحق ، أبلغ العديد من المؤلفين عن حدوث تغيرات حادة ومؤقتة مرتبطة بالعمل في وظائف الرئة لدى عمال القنب والنسيج وعمال مناجم الفحم والعمال. يتعرضون للتولوين ثنائي أيزوسيانات ، رجال الإطفاء ، عمال معالجة المطاط ، القوالب ، عمال اللحام ، مشمع التزلج ، العمال المعرضون للغبار العضوي والمهيجات في الدهانات ذات الأساس المائي.

ومع ذلك ، هناك أيضًا العديد من الأمثلة حيث فشلت القياسات قبل التعرض وبعده ، عادةً أثناء التحول ، في إظهار أي تأثيرات حادة ، على الرغم من التعرض العالي. ربما يكون هذا بسبب تأثير الاختلاف الطبيعي في الساعة البيولوجية ، خاصةً في متغيرات وظائف الرئة اعتمادًا على حجم عيار مجرى الهواء. وبالتالي يجب أن يتجاوز الانخفاض المؤقت في هذه المتغيرات التباين اليومي العادي ليتم التعرف عليه. ومع ذلك ، يمكن الالتفاف على المشكلة عن طريق قياس وظائف الرئة في نفس الوقت من اليوم في كل مناسبة دراسية. باستخدام الموظف المكشوف كسيطرة خاصة به ، يتم تقليل الاختلاف بين الأفراد بشكل أكبر. تمت دراسة أدوات اللحام بهذه الطريقة ، وعلى الرغم من أن الفرق المتوسط ​​بين قيم FVC غير المكشوفة والمكشوفة كان أقل من 3٪ في 15 عامل لحام تم فحصهم ، كان هذا الاختلاف مهمًا عند مستوى ثقة 95٪ بقوة تزيد عن 99٪.

يمكن استخدام التأثيرات العابرة القابلة للعكس على الرئتين كمؤشر للتعرض لمكونات مزعجة معقدة. في الدراسة المذكورة أعلاه ، كانت الجزيئات في بيئة العمل حاسمة للتأثيرات المزعجة على الشعب الهوائية والرئتين. تمت إزالة الجسيمات بواسطة جهاز تنفس يتكون من مرشح مدمج مع خوذة لحام. أشارت النتائج إلى أن التأثيرات على الرئتين كانت بسبب الجزيئات الموجودة في أبخرة اللحام ، وأن استخدام كمامة للجسيمات قد يمنع هذا التأثير.

يؤدي التعرض لعادم الديزل أيضًا إلى تأثيرات تهيجية قابلة للقياس على الرئتين ، ويظهر ذلك في شكل انخفاض حاد ومؤقت في وظائف الرئة. تعمل المرشحات الميكانيكية المثبتة على أنابيب عادم الشاحنات المستخدمة في عمليات التحميل من قبل عمال التحميل والتفريغ على تخفيف الاضطرابات الذاتية وتقليل وظيفة الرئة الحادة والمؤقتة التي لوحظت عند عدم إجراء ترشيح. تشير النتائج بالتالي إلى أن وجود الجزيئات في بيئة العمل يلعب دورًا في التأثير المهيج على الشعب الهوائية والرئتين ، وأنه من الممكن تقييم التأثير من خلال قياسات التغيرات الحادة في وظائف الرئة.

قد يؤدي تعدد حالات التعرض وبيئة العمل المتغيرة باستمرار إلى صعوبات في تمييز العلاقة السببية بين العوامل المختلفة الموجودة في بيئة العمل. يعتبر سيناريو التعرض في مناشر الخشب مثالاً مضيئًا. ليس من الممكن (لأسباب اقتصادية على سبيل المثال) إجراء قياسات التعرض لجميع العوامل الممكنة (التربينات والغبار والعفن والبكتيريا والذيفان الداخلي والسموم الفطرية وما إلى ذلك) في بيئة العمل هذه. قد تكون الطريقة المجدية هي متابعة تطور وظائف الرئة طوليًا. في دراسة أجريت على عمال المناشر في قسم تقليم الأخشاب ، تم فحص وظائف الرئة قبل أسبوع العمل وبعده ، ولم يتم العثور على انخفاض معتد به إحصائيًا. ومع ذلك ، كشفت دراسة متابعة أجريت بعد بضع سنوات أن هؤلاء العمال الذين يعانون بالفعل من انخفاض عددي في وظائف الرئة خلال أسبوع العمل لديهم أيضًا تدهور سريع على المدى الطويل في وظائف الرئة. قد يشير هذا إلى أنه يمكن اكتشاف الأشخاص المعرضين للخطر عن طريق قياس التغيرات في وظائف الرئة خلال أسبوع العمل.

الرجوع

يمكن أن يكون وجود مهيجات الجهاز التنفسي في مكان العمل مزعجًا ومشتتًا ، مما يؤدي إلى ضعف الروح المعنوية وانخفاض الإنتاجية. بعض حالات التعرض تكون خطيرة ، بل وقاتلة. في كلتا الحالتين ، مشكلة مهيجات الجهاز التنفسي والمواد الكيميائية السامة المستنشقة شائعة ؛ يواجه العديد من العمال تهديدًا يوميًا بالتعرض. تسبب هذه المركبات ضررًا من خلال مجموعة متنوعة من الآليات المختلفة ، ويمكن أن يختلف مدى الإصابة بشكل كبير ، اعتمادًا على درجة التعرض والخصائص الكيميائية الحيوية للمستنشق. ومع ذلك ، فإنهم جميعًا يتمتعون بخاصية عدم الخصوصية ؛ أي ، فوق مستوى معين من التعرض ، يواجه جميع الأشخاص تقريبًا تهديدًا لصحتهم.

هناك مواد أخرى مستنشقة تسبب فقط للأفراد المعرضين للإصابة بمشاكل في الجهاز التنفسي ؛ يتم التعامل مع مثل هذه الشكاوى على أنها أمراض ذات منشأ تحسسي ومناعي. يمكن لبعض المركبات ، مثل الأيزوسيانات ، وحمض أنهيدريد وراتنجات الايبوكسي ، أن تعمل ليس فقط كمهيجات غير نوعية بتركيزات عالية ، ولكن يمكنها أيضًا أن تهيئ بعض الأشخاص للحساسية. تثير هذه المركبات أعراضًا تنفسية لدى الأفراد الذين لديهم حساسية بتركيزات منخفضة جدًا.

تشمل مهيجات الجهاز التنفسي المواد التي تسبب التهاب الشعب الهوائية بعد استنشاقها. قد يحدث تلف في الشعب الهوائية العلوية والسفلية. الأكثر خطورة هو الالتهاب الحاد للحمة الرئوية ، كما هو الحال في الالتهاب الرئوي الكيميائي أو الوذمة الرئوية غير القلبية. تعتبر المركبات التي يمكن أن تسبب ضررًا متنيًا مواد كيميائية سامة. تعمل العديد من المواد الكيميائية السامة المستنشقة أيضًا كمهيجات للجهاز التنفسي ، وتحذرنا من خطرها برائحتها الكريهة وأعراض تهيج الأنف والحنجرة والسعال. معظم مهيجات الجهاز التنفسي سامة أيضًا لحمة الرئة إذا تم استنشاقها بكميات كافية.

العديد من المواد المستنشقة لها تأثيرات سمية جهازية بعد امتصاصها عن طريق الاستنشاق. قد تكون التأثيرات الالتهابية على الرئة غائبة ، كما في حالة الرصاص أو أول أكسيد الكربون أو سيانيد الهيدروجين. عادة ما يظهر التهاب الرئة البسيط في استنشاق الحمى (على سبيل المثال ، متلازمة تسمم الغبار العضوي ، وحمى الأدخنة المعدنية وحمى دخان البوليمر). يحدث تلف شديد في الرئة والأعضاء البعيدة مع التعرض الكبير للسموم مثل الكادميوم والزئبق.

تتنبأ الخصائص الفيزيائية للمواد المستنشقة بموقع الترسيب ؛ تسبب المهيجات أعراضًا في هذه المواقع. تترسب الجسيمات الكبيرة (من 10 إلى 20 ملم) في الأنف والممرات الهوائية العليا ، وترسب الجسيمات الأصغر (من 5 إلى 10 ملم) في القصبة الهوائية والشعب الهوائية ، وقد تصل الجسيمات التي يقل حجمها عن 5 ملم إلى الحويصلات الهوائية. الجسيمات التي يقل حجمها عن 0.5 مم صغيرة جدًا لدرجة أنها تتصرف مثل الغازات. تترسب الغازات السامة حسب قابليتها للذوبان. يتم امتصاص الغاز القابل للذوبان في الماء بواسطة الغشاء المخاطي الرطب لمجرى الهواء العلوي ؛ الغازات الأقل قابلية للذوبان سوف تترسب بشكل عشوائي في جميع أنحاء الجهاز التنفسي.

مهيجات الجهاز التنفسي

تسبب مهيجات الجهاز التنفسي التهابًا غير محدد في الرئة بعد استنشاقها. تم تحديد هذه المواد ، ومصادر التعرض لها ، والخصائص الفيزيائية وغيرها ، والتأثيرات على الضحية في الجدول 1. تميل الغازات المهيجة إلى أن تكون أكثر قابلية للذوبان في الماء من الغازات الأكثر سمية لحمة الرئة. تكون الأبخرة السامة أكثر خطورة عندما تكون عتبة التهيج عالية ؛ أي ، هناك القليل من التحذير من أن الدخان يتم استنشاقه بسبب قلة التهيج.

الجدول 1. ملخص المهيجات التنفسية

يُعتقد أن هذه الحالة ناتجة عن التهاب مستمر مع انخفاض نفاذية طبقة الخلايا الظهارية أو انخفاض عتبة التوصيل لنهايات العصب تحت الظهارية. جراهام 1988 ؛ روم 1994 ؛ بلانك وشوارتز 1992 ؛ نميري 1994 ؛ سكورنيك 1990.

تعتمد طبيعة ومدى التفاعل مع مادة مهيجة على الخصائص الفيزيائية للغاز أو الهباء الجوي ، وتركيز ووقت التعرض ، وعلى المتغيرات الأخرى أيضًا ، مثل درجة الحرارة والرطوبة ووجود مسببات الأمراض أو الغازات الأخرى (الإنسان وهولبرت 1988). عوامل المضيف مثل العمر (Cabral-Anderson و Evans و Freeman 1977 ؛ Evans و Cabral-Anderson و Freeman 1977) والتعرض المسبق (Tyler و Tyler and Last 1988) ومستوى مضادات الأكسدة (McMillan and Boyd 1982) ووجود العدوى قد تلعب دورًا في تحديد التغيرات المرضية الملحوظة. جعلت هذه المجموعة الواسعة من العوامل من الصعب دراسة الآثار المسببة للأمراض لمهيجات الجهاز التنفسي بطريقة منهجية.

أفضل المهيجات المفهومة هي تلك التي تسبب الضرر التأكسدي. تعمل غالبية المهيجات المستنشقة ، بما في ذلك الملوثات الرئيسية ، عن طريق الأكسدة أو تؤدي إلى ظهور مركبات تعمل بهذه الطريقة. معظم أبخرة المعادن هي في الواقع أكاسيد للمعدن المسخن ؛ هذه الأكاسيد تسبب إصابة مؤكسدة. تتلف المؤكسدات الخلايا بشكل أساسي عن طريق بيروكسيد الدهون ، وقد تكون هناك آليات أخرى. على المستوى الخلوي ، هناك في البداية خسارة محددة إلى حد ما للخلايا الهدبية في ظهارة مجرى الهواء والخلايا الظهارية السنخية من النوع الأول ، مع انتهاك لاحق لواجهة الوصلة الضيقة بين الخلايا الظهارية (Man and Hulbert 1988؛ Gordon، Salano and Kleinerman 1986) ؛ ستيفنس وآخرون 1974). هذا يؤدي إلى تلف تحت الظهارة وتحت المخاطية ، مع تحفيز العضلات الملساء والنهايات العصبية الحسية الوريدية التي تسبب تضيق القصبات (Holgate، Beasley and Twentyman 1987؛ Boucher 1981). يتبع ذلك استجابة التهابية (Hogg 1981) ، وتطلق العدلات والحمضات وسطاء تسبب المزيد من الضرر التأكسدي (Castleman et al. 1980). تعمل الخلايا الرئوية والخلايا المكعبة من النوع الثاني كخلايا جذعية للإصلاح (كينان ، كومبس وماكدويل 1982 ؛ كينان ، ويلسون وماكدويل 1983).

تتضمن الآليات الأخرى لإصابة الرئة في نهاية المطاف المسار التأكسدي للضرر الخلوي ، خاصة بعد حدوث تلف لطبقة الخلايا الظهارية الواقية وحدث استجابة التهابية. تم توضيح الآليات الأكثر شيوعًا في الجدول 2.

الجدول 2. آليات إصابة الرئة بالمواد المستنشقة

قد يعاني العمال المعرضون لمستويات منخفضة من مهيجات الجهاز التنفسي من أعراض تحت الإكلينيكية يمكن عزوها إلى تهيج الأغشية المخاطية ، مثل العيون الدامعة والتهاب الحلق وسيلان الأنف والسعال. مع التعرض الكبير ، فإن الشعور الإضافي بضيق التنفس غالبًا ما يستدعي العناية الطبية. من المهم تأمين تاريخ طبي جيد من أجل تحديد التركيب المحتمل للتعرض ، وكمية التعرض ، والفترة الزمنية التي حدث خلالها التعرض. يجب البحث عن علامات الوذمة الحنجرية ، بما في ذلك بحة الصوت والصرير ، ويجب فحص الرئتين بحثًا عن علامات تدل على انخفاض مجرى الهواء أو تورط متني. يعد تقييم مجرى الهواء ووظيفة الرئة ، جنبًا إلى جنب مع التصوير الشعاعي للصدر ، أمرًا مهمًا في الإدارة قصيرة المدى. يمكن الإشارة إلى تنظير الحنجرة لتقييم مجرى الهواء.

إذا كان مجرى الهواء مهددًا ، يجب أن يخضع المريض للتنبيب والرعاية الداعمة. يجب ملاحظة المرضى الذين تظهر عليهم علامات الوذمة الحنجرية لمدة 12 ساعة على الأقل للتأكد من أن العملية محدودة ذاتيًا. يجب معالجة تشنج القصبات بمضادات ب ، وإذا كانت مقاومة للعلاج بالكورتيكوستيرويدات الوريدية. يجب ري الغشاء المخاطي للفم والعين بشكل جيد. يجب إدخال المرضى الذين يعانون من تشققات عند الفحص أو تشوهات في التصوير الشعاعي للصدر إلى المستشفى للمراقبة نظرًا لاحتمال الإصابة بالتهاب رئوي أو وذمة رئوية. هؤلاء المرضى معرضون لخطر الإصابة بالعدوى البكتيرية ؛ ومع ذلك ، لم يتم إثبات أي فائدة باستخدام المضادات الحيوية الوقائية.

الغالبية العظمى من المرضى الذين نجوا من الإهانة الأولية يتعافون تمامًا من التعرض المهيج. تزداد احتمالية حدوث عقابيل طويلة المدى مع زيادة الإصابة الأولية. المصطلح متلازمة ضعف مجرى الهواء التفاعلي تم تطبيق (RADS) على استمرار الأعراض الشبيهة بالربو بعد التعرض الحاد لمهيجات الجهاز التنفسي (Brooks، Weiss and Bernstein 1985).

يمكن أن يؤدي التعرض عالي المستوى للقلويات والأحماض إلى حروق في الجهاز التنفسي العلوي والسفلي مما يؤدي إلى الإصابة بأمراض مزمنة. ومن المعروف أن الأمونيا تسبب توسع القصبات (كاس وآخرون ، 1972) ؛ تم الإبلاغ عن أن غاز الكلور (الذي يتحول إلى حمض الهيدروكلوريك في الغشاء المخاطي) يسبب مرض الانسداد الرئوي (Donelly and Fitzgerald 1990 ؛ Das and Blanc 1993). قد يتسبب التعرض المزمن المنخفض المستوى للمهيجات في استمرار أعراض العين ومجرى الهواء العلوي (Korn، Dockery and Speizer 1987) ، ولكن لم يتم توثيق تدهور وظائف الرئة بشكل قاطع. تعيق الدراسات حول تأثيرات المهيجات المزمنة منخفضة المستوى على وظائف مجرى الهواء نقص المتابعة طويلة المدى ، والارتباك بسبب تدخين السجائر ، و "تأثير العامل الصحي" ، والتأثير السريري الفعلي الأدنى ، إن وجد (بروكس) وكاليكا 1987).

بعد أن يتعافى المريض من الإصابة الأولية ، هناك حاجة إلى متابعة منتظمة من قبل الطبيب. من الواضح أنه يجب بذل جهد للتحقيق في مكان العمل وتقييم احتياطات الجهاز التنفسي والتهوية واحتواء المهيجات المسببة.

المواد الكيميائية السامة

تشمل المواد الكيميائية السامة للرئة معظم مهيجات الجهاز التنفسي عند التعرض لها بدرجة كافية ، ولكن هناك العديد من المواد الكيميائية التي تسبب إصابة رئوية متني كبيرة على الرغم من امتلاكها لخصائص تهيج منخفضة إلى متوسطة. تعمل هذه المركبات على تأثيرها من خلال الآليات التي تمت مراجعتها في الجدول 3 والتي تمت مناقشتها أعلاه. تميل السموم الرئوية إلى أن تكون أقل قابلية للذوبان في الماء من مهيجات مجرى الهواء العلوي. يتم استعراض أمثلة من السموم الرئوية ومصادر التعرض لها في الجدول 3.

الجدول 3. مركبات قادرة على تسمم الرئة بعد التعرض المنخفض إلى المتوسط

يطلق على مجموعة واحدة من السموم المستنشقة الخانقات. عندما تتواجد بتركيزات عالية بما فيه الكفاية ، فإن المواد الخانقة وثاني أكسيد الكربون والميثان والنيتروجين ، تحل محل الأكسجين وفي الواقع تخنق الضحية. يعمل سيانيد الهيدروجين وأول أكسيد الكربون وكبريتيد الهيدروجين عن طريق تثبيط التنفس الخلوي على الرغم من إيصال الأكسجين الكافي إلى الرئة. تتسبب السموم المستنشقة غير الخانقة في تلف الأعضاء المستهدفة ، مما يتسبب في مجموعة متنوعة من المشكلات الصحية والوفيات.

تشبه الإدارة الطبية للسموم الرئوية المستنشقة إدارة مهيجات الجهاز التنفسي. لا تؤدي هذه السموم في كثير من الأحيان إلى ذروة تأثيرها السريري لعدة ساعات بعد التعرض ؛ يمكن الإشارة إلى المراقبة الليلية للمركبات المعروف أنها تسبب الوذمة الرئوية المتأخرة. نظرًا لأن علاج السموم الجهازية يتجاوز نطاق هذا الفصل ، تتم إحالة القارئ إلى مناقشات السموم الفردية في مكان آخر من هذا موسوعة وفي نصوص أخرى حول هذا الموضوع (Goldfrank et al. 1990 ؛ Ellenhorn and Barceloux 1988).

حمى الاستنشاق

قد تؤدي حالات الاستنشاق المعينة التي تحدث في مجموعة متنوعة من البيئات المهنية المختلفة إلى أمراض شبيهة بالإنفلونزا المنهكة تستمر لبضع ساعات. يشار إلى هذه مجتمعة باسم حمى الاستنشاق. على الرغم من شدة الأعراض ، يبدو أن السمية محدودة ذاتيًا في معظم الحالات ، وهناك القليل من البيانات التي تشير إلى عقابيل طويلة المدى. يمكن أن يؤدي التعرض المكثف للمركبات المحرضة إلى تفاعل أكثر شدة يشمل التهاب رئوي ووذمة رئوية ؛ تعتبر هذه الحالات غير الشائعة أكثر تعقيدًا من حمى الاستنشاق البسيطة.

تشترك حمى الاستنشاق في سمة عدم الخصوصية: يمكن أن تحدث المتلازمة في أي شخص تقريبًا ، مع التعرض الكافي للعامل المحرض. التحسس غير مطلوب ، وليس من الضروري التعرض السابق. بعض المتلازمات تظهر ظاهرة التسامح. أي مع التعرض المتكرر المنتظم لا تحدث الأعراض. يُعتقد أن هذا التأثير مرتبط بالنشاط المتزايد لآليات التطهير ، ولكن لم تتم دراسته بشكل كافٍ.

متلازمة سمية الغبار العضوي

متلازمة تسمم الغبار العضوي (ODTS) هو مصطلح واسع يشير إلى الأعراض الشبيهة بالإنفلونزا التي تحدث بعد التعرض الشديد للغبار العضوي. تشمل المتلازمة مجموعة واسعة من أمراض الحمى الحادة التي لها أسماء مشتقة من مهام محددة تؤدي إلى التعرض للغبار. تحدث الأعراض فقط بعد التعرض المكثف للغبار العضوي ، ومعظم الأفراد المعرضين لذلك سيصابون بالمتلازمة.

تم استدعاء متلازمة تسمم الغبار العضوي سابقًا التسمم الفطري الرئوي، بسبب المسببات المرضية المفترضة في عمل جراثيم العفن و الفطريات الشعاعية. مع بعض المرضى ، يمكن للمرء أن يزرع أنواعًا من الرشاشيات, البنسليوم، و mesophilic و thermophilic الفطريات الشعاعية (إيمانويل وماركس وأولت 1975 ؛ إيمانويل وماركس وأولت 1989). في الآونة الأخيرة ، تم اقتراح أن السموم الداخلية البكتيرية تلعب دورًا كبيرًا على الأقل. تم إثارة المتلازمة بشكل تجريبي عن طريق استنشاق الذيفان الداخلي المشتق من المعوية agglomerans، وهو مكون رئيسي للغبار العضوي (Rylander ، Bake and Fischer 1989). تم قياس مستويات الذيفان الداخلي في بيئة المزرعة ، بمستويات تتراوح من 0.01 إلى 100 ميكروغرام / م³. كان لدى العديد من العينات مستوى أكبر من 0.2 ميكروغرام / م³، وهو المستوى المعروف بحدوث آثار إكلينيكية (May، Stallones and Darrow 1989). هناك تكهنات بأن السيتوكينات ، مثل IL-1 ، قد تتوسط في التأثيرات الجهازية ، بالنظر إلى ما هو معروف بالفعل عن إطلاق IL-1 من الضامة السنخية في وجود السموم الداخلية (Richerson 1990). آليات الحساسية غير محتملة نظرًا لنقص الحاجة إلى التوعية والحاجة إلى التعرض العالي للغبار.

سريريًا ، سيظهر المريض عادة الأعراض بعد 2 إلى 8 ساعات من التعرض (عادة ما يكون متعفنًا) للحبوب أو القش أو القطن أو الكتان أو القنب أو رقائق الخشب ، أو عند التلاعب بالخنازير (Do Pico 1992). غالبًا ما تبدأ الأعراض بتهيج العين والأغشية المخاطية مع سعال جاف ، وتتطور إلى حمى ، وتوعك ، وضيق في الصدر ، وألم عضلي وصداع. يبدو المريض مريضًا ولكنه طبيعي بخلاف ذلك عند الفحص البدني. تحدث كثرة الكريات البيضاء بشكل متكرر ، بمستويات تصل إلى 25,000 من كريات الدم البيضاء (WBC) / مم³. يكون التصوير الشعاعي للصدر طبيعيًا دائمًا. قد يكشف قياس التنفس عن عيب انسداد متواضع. في الحالات التي تم فيها إجراء تنظير القصبات بالألياف الضوئية وتم الحصول على غسيل الشعب الهوائية ، تم العثور على ارتفاع في عدد الكريات البيض في سائل الغسيل. كانت نسبة العدلات أعلى بكثير من المعدل الطبيعي (Emmanuel، Marx and Ault 1989؛ Lecours، Laviolette and Cormier 1986). يُظهر تنظير القصبات بعد أسبوع إلى أربعة أسابيع من الحدث وجود خلوية عالية باستمرار ، في الغالب الخلايا الليمفاوية.

اعتمادًا على طبيعة التعرض ، قد يشمل التشخيص التفريقي التعرض للغازات السامة (مثل ثاني أكسيد النيتروجين أو الأمونيا) ، خاصة إذا حدثت النوبة في صومعة. ينبغي النظر في التهاب الرئة الناتج عن فرط الحساسية ، خاصةً إذا كان هناك شذوذ كبير في تصوير الصدر بالأشعة أو اختبار وظائف الرئة. يعد التمييز بين التهاب الرئة التحسسي (HP) و ODTS أمرًا مهمًا: سوف تتطلب HP تجنب التعرض الصارم ولديها تشخيص أسوأ ، في حين أن ODTS لها مسار حميد ومحدود ذاتيًا. تتميز ODTS أيضًا عن HP لأنها تحدث بشكل أكثر تكرارًا ، وتتطلب مستويات أعلى من التعرض للغبار ، ولا تحفز على إطلاق الأجسام المضادة المترسبة في المصل ، و (في البداية) لا تؤدي إلى التهاب الحويصلات الليمفاوية الذي يميز HP.

تدار الحالات مع خافضات الحرارة. لم تتم الدعوة إلى دور المنشطات نظرًا لطبيعة المرض المحدودة ذاتيًا. يجب تثقيف المرضى حول تجنب التعرض المكثف. يُعتقد أن التأثير طويل المدى للحوادث المتكررة ضئيل ؛ ومع ذلك ، لم يتم دراسة هذا السؤال بشكل كافٍ.

حمى الأبخرة المعدنية

حمى الأبخرة المعدنية (MFF) هي مرض آخر محدود ذاتيًا شبيه بالإنفلونزا يتطور بعد التعرض للاستنشاق ، في هذه الحالة للأبخرة المعدنية. تتطور المتلازمة بشكل شائع بعد استنشاق أكسيد الزنك ، كما يحدث في مسابك النحاس الأصفر ، وفي صهر أو لحام المعدن المجلفن. تتسبب أكاسيد النحاس والحديد أيضًا في حدوث MFF ، كما أن أبخرة الألومنيوم والزرنيخ والكادميوم والزئبق والكوبالت والكروم والفضة والمنغنيز والسيلينيوم والقصدير قد تورطت في بعض الأحيان (Rose 1992). العمال يطورون سرعة الدوران. أي أن الأعراض تظهر فقط عندما يحدث التعرض بعد عدة أيام دون تعرض ، وليس عندما يكون هناك تعرض متكرر بشكل منتظم. 5 ساعات TLV XNUMX مجم / م³ تم تحديد أكسيد الزنك من قبل إدارة السلامة والصحة المهنية الأمريكية (OSHA) ، ولكن ظهرت الأعراض بشكل تجريبي بعد التعرض لمدة ساعتين عند هذا التركيز (جوردون وآخرون 1992).

لا يزال التسبب في MFF غير واضح. إن ظهور الأعراض القابلة للتكرار بغض النظر عن تعرض الفرد يجادل ضد حساسية مناعية أو حساسية معينة. كما أن قلة الأعراض المرتبطة بإفراز الهيستامين (الاحمرار ، والحكة ، والصفير ، وخلايا النحل) يقاوم احتمال وجود آلية للحساسية. طور بول بلان وزملاؤه نموذجًا ينطوي على إطلاق السيتوكين (بلانك وآخرون 1991 ؛ بلانك وآخرون 1993). قاموا بقياس مستويات عامل نخر الورم (TNF) والإنترلوكينات IL-1 و IL-4 و IL-6 و IL-8 في السائل المغسول من رئتي 23 متطوعًا تعرضوا تجريبياً لأبخرة أكسيد الزنك (Blanc et آل. 1993). طور المتطوعون مستويات مرتفعة من عامل نخر الورم في سائل غسل القصبات الهوائية (BAL) بعد 3 ساعات من التعرض. بعد عشرين ساعة ، لوحظ ارتفاع مستويات السائل BAL من IL-8 (جاذب العدلات القوي) والتهاب الأسناخ العدلات مثير للإعجاب. تم إثبات أن عامل نخر الورم ، وهو خلوي قادر على التسبب في الحمى وتحفيز الخلايا المناعية ، قد تم إطلاقه من الخلايا الوحيدة في الثقافة التي تتعرض للزنك (Scuderi 1990). وفقًا لذلك ، فإن وجود زيادة عامل نخر الورم في الرئة مسؤول عن ظهور الأعراض التي لوحظت في التليف النِقْوِيّ. من المعروف أن عامل نخر الورم يحفز إطلاق كل من IL-6 و IL-8 ، في فترة زمنية مرتبطة بقمم السيتوكينات في سائل BAL لهؤلاء المتطوعين. قد يفسر تجنيد هذه السيتوكينات التهاب الأسناخ الناتج عن العدلات والأعراض الشبيهة بالإنفلونزا التي تميز التليف النِقْوِيّ. لماذا يتم حل التهاب الأسناخ بهذه السرعة يبقى لغزا.

تبدأ الأعراض بعد 3 إلى 10 ساعات من التعرض. في البداية ، قد يكون هناك طعم معدني حلو في الفم ، مصحوبًا بتفاقم السعال الجاف وضيق التنفس. غالبًا ما تتطور الحمى والقشعريرة ، ويشعر العامل بالمرض. الفحص البدني هو خلاف ذلك غير ملحوظ. يُظهر التقييم المختبري زيادة عدد الكريات البيضاء وصور شعاعية طبيعية للصدر. قد تظهر دراسات وظائف الرئة انخفاضًا طفيفًا في FEF_25-75 ومستويات DLCO (Nemery 1990 ؛ Rose 1992).

مع وجود تاريخ جيد ، يتم تحديد التشخيص بسهولة ويمكن علاج العامل بأعراض خافضة للحرارة. تختفي الأعراض والتشوهات السريرية في غضون 24 إلى 48 ساعة. خلاف ذلك ، يجب مراعاة المسببات البكتيرية والفيروسية للأعراض. في حالات التعرض الشديد ، أو حالات التعرض التي تنطوي على تلوث بالسموم مثل كلوريد الزنك أو الكادميوم أو الزئبق ، قد يكون MFF نذير التهاب رئوي كيميائي سريري سيتطور خلال اليومين المقبلين (Blount 2). يمكن أن تظهر مثل هذه الحالات ارتشاحًا منتشرًا على صورة شعاعية للصدر وعلامات للوذمة الرئوية وفشل الجهاز التنفسي. في حين أن هذا الاحتمال يجب أن يؤخذ في الاعتبار في التقييم الأولي للمريض المكشوف ، فإن مثل هذه الدورة الخاطفة غير عادية وليست من سمات MFF غير المعقد.

لا يتطلب MFF حساسية محددة للفرد للأبخرة المعدنية ؛ بدلا من ذلك ، فإنه يشير إلى عدم كفاية الرقابة البيئية. يجب معالجة مشكلة التعرض لمنع تكرار الأعراض. على الرغم من أن المتلازمة تعتبر حميدة ، إلا أن التأثيرات طويلة المدى للنوبات المتكررة من MFF لم يتم التحقيق فيها بشكل كافٍ.

حمى دخان البوليمر

حمى دخان البوليمر هي مرض حموي محدود ذاتيًا يشبه MFF ، ولكنه ينتج عن استنشاق منتجات الانحلال الحراري للبوليمرات الفلورية ، بما في ذلك polytetrafluoroethane (PTFE ؛ الأسماء التجارية تفلون ، فلون ، هالون). يستخدم PTFE على نطاق واسع لزيوت التشحيم ، والاستقرار الحراري وخصائص العزل الكهربائي. إنه غير ضار ما لم يتم تسخينه فوق 30 درجة مئوية ، عندما يبدأ في إطلاق منتجات التحلل (Shusterman 1993). يحدث هذا الموقف عندما يتم طلاء مواد اللحام بـ PTFE ، وتسخين PTFE مع حافة أداة أثناء المعالجة الآلية عالية السرعة ، وتشغيل آلات التشكيل أو البثق (Rose 1992) ونادرًا أثناء جراحة الليزر داخل القصبة الهوائية (Rom 1992a).

ظهر سبب شائع لحمى دخان البوليمر بعد فترة من العمل التحري الكلاسيكي للصحة العامة في أوائل السبعينيات (Wegman and Peters 1970؛ Kuntz and McCord 1974). كان عمال النسيج يصابون بأمراض حموية محدودة ذاتيًا مع التعرض للفورمالديهايد والأمونيا وألياف النايلون ؛ لم يتعرضوا لأبخرة البوليمر الفلوري لكنهم تعاملوا مع البوليمر المسحوق. بعد اكتشاف أن مستويات التعرض للعوامل المسببة للأمراض المحتملة الأخرى كانت ضمن الحدود المقبولة ، تم فحص عمل البوليمر الفلوري عن كثب. كما اتضح ، لم تظهر الأعراض إلا على مدخني السجائر الذين يعملون مع البوليمر الفلوري. تم افتراض أن السجائر كانت ملوثة ببوليمر الفلور على يد العامل ، ثم تم حرق المنتج على السيجارة عند تدخينها ، مما يعرض العامل للأبخرة السامة. بعد حظر تدخين السجائر في مكان العمل ووضع قواعد صارمة لغسل اليدين ، لم يتم الإبلاغ عن أي أمراض أخرى (Wegman and Peters 1974). منذ ذلك الحين ، تم الإبلاغ عن هذه الظاهرة بعد العمل مع مركبات العزل المائي ومركبات إطلاق العفن (Albrecht and Bryant 1974) وبعد استخدام أنواع معينة من شمع التزلج (Strom and Alexandersen 1987).

التسبب في حمى دخان البوليمر غير معروف. يُعتقد أنه يشبه حمى الاستنشاق الأخرى بسبب عرضه المماثل والاستجابة المناعية غير المحددة على ما يبدو. لم تكن هناك دراسات تجريبية بشرية ؛ ومع ذلك ، فإن كلا من الجرذان والطيور يصابون بضرر ظهاري سنخي حاد عند التعرض لمنتجات الانحلال الحراري PTFE (Wells، Slocombe and Trapp 1982؛ Blandford et al. 1975). لم يتم إجراء قياس دقيق لوظيفة الرئة أو تغيرات سائل BAL.

تظهر الأعراض بعد عدة ساعات من التعرض ، ولا يوجد تسامح أو تأثير تسرع كما يظهر في MFF. يتبع الضعف وألم عضلي حمى وقشعريرة. غالبًا ما يكون هناك ضيق في الصدر وسعال. عادة ما يكون الفحص البدني طبيعيًا. غالبًا ما يُرى زيادة عدد الكريات البيضاء ، وعادة ما يكون تصوير الصدر بالأشعة طبيعيًا. تختفي الأعراض تلقائيًا في غضون 12 إلى 48 ساعة. كانت هناك حالات قليلة لأشخاص أصيبوا بالوذمة الرئوية بعد التعرض ؛ بشكل عام ، يُعتقد أن أبخرة PTFE أكثر سمية من أبخرة الزنك أو النحاس في التسبب في MFF (Shusterman 1993 ؛ Brubaker 1977). تم الإبلاغ عن اختلال وظيفي مزمن في المجاري الهوائية لدى الأشخاص الذين عانوا من نوبات متعددة من حمى دخان البوليمر (ويليامز وأتكينسون وباتشيفسكي 1974).

يتطلب تشخيص حمى دخان البوليمر تاريخًا دقيقًا مع اشتباه سريري كبير. بعد التحقق من مصدر منتجات الانحلال الحراري PTFE ، يجب بذل الجهود لمنع المزيد من التعرض. أدت القواعد الإلزامية لغسل اليدين والقضاء على التدخين في مكان العمل بشكل فعال إلى القضاء على الحالات المتعلقة بالسجائر الملوثة. يجب أن يخضع العمال الذين عانوا من نوبات متعددة من حمى دخان البوليمر أو الوذمة الرئوية المرتبطة بها إلى متابعة طبية طويلة الأمد.

الرجوع

الربو هو مرض تنفسي يتميز بانسداد مجرى الهواء يمكن عكسه جزئيًا أو كليًا ، إما تلقائيًا أو مع العلاج ؛ التهاب مجرى الهواء وزيادة استجابة مجرى الهواء لمجموعة متنوعة من المحفزات (NAEP 1991). الربو المهني (OA) هو ربو ناتج عن التعرض البيئي في مكان العمل. تم الإبلاغ عن عدة مئات من العوامل التي تسبب الزراعة العضوية. عادة ما يتم تصنيف الربو الموجود مسبقًا أو فرط الاستجابة في مجرى الهواء ، مع تفاقم الأعراض بسبب التعرض للمهيجات أو المنبهات الجسدية في العمل ، بشكل منفصل على أنه ربو تفاقم العمل (WAA). هناك اتفاق عام على أن الزراعة العضوية أصبحت أكثر أمراض الرئة المهنية انتشارًا في البلدان المتقدمة ، على الرغم من أن تقديرات الانتشار الفعلي والوقوع متباينة تمامًا. من الواضح ، مع ذلك ، أنه في العديد من البلدان ، يتسبب الربو الناتج عن المسببات المهنية في عبء غير معترف به إلى حد كبير من المرض والعجز مع ارتفاع التكاليف الاقتصادية وغير الاقتصادية. يمكن الوقاية من الكثير من هذا العبء الصحي والاقتصادي من خلال تحديد والسيطرة أو القضاء على التعرض في مكان العمل الذي يسبب الربو. تلخص هذه المقالة الأساليب الحالية للتعرف على الزراعة العضوية وإدارتها والوقاية منها. تناقش العديد من المنشورات الحديثة هذه القضايا بمزيد من التفصيل (Chan-Yeung 1995 ؛ Bernstein et al. 1993).

حجم المشكلة

يتراوح معدل انتشار الربو لدى البالغين بشكل عام من 3 إلى 5٪ ، اعتمادًا على تعريف الربو والاختلافات الجغرافية ، وقد يكون أعلى بكثير في بعض سكان المناطق الحضرية منخفضة الدخل. تم الإبلاغ عن نسبة حالات الربو لدى البالغين في عموم السكان والتي ترتبط ببيئة العمل من 2 إلى 23٪ ، مع التقديرات الأخيرة تميل نحو النهاية الأعلى من النطاق. تم تقدير انتشار الربو و OA في مجموعات صغيرة ودراسات مقطعية للمجموعات المهنية عالية الخطورة. في مراجعة لـ 22 دراسة مختارة لأماكن العمل مع التعرض لمواد معينة ، تراوحت معدلات انتشار الربو أو الزراعة العضوية ، المحددة بطرق مختلفة ، من 3 إلى 54 ٪ ، مع 12 دراسة أبلغت عن انتشار أكثر من 15 ٪ (Becklake ، في Bernstein et al. 1993 ). يعكس النطاق الواسع التباين الحقيقي في الانتشار الفعلي (بسبب اختلاف أنواع ومستويات التعرض). كما يعكس الاختلافات في معايير التشخيص ، والتباين في قوة التحيزات ، مثل "تحيز الناجين" الذي قد ينتج عن استبعاد العمال الذين طوروا الزراعة العضوية وتركوا مكان العمل قبل إجراء الدراسة. تتراوح التقديرات السكانية للوقوع من 14 لكل مليون بالغ عامل سنويًا في الولايات المتحدة إلى 140 لكل مليون بالغ عامل سنويًا في فنلندا (Meredith and Nordman 1996). كان التأكد من الحالات أكثر اكتمالاً وكانت طرق التشخيص بشكل عام أكثر صرامة في فنلندا. الأدلة المستمدة من هذه المصادر المختلفة متسقة من حيث ضمنيًا أن الزراعة العضوية غالبًا ما لا يتم تشخيصها و / أو يتم الإبلاغ عنها بشكل كافٍ وهي مشكلة صحية عامة أكبر من المعترف بها بشكل عام.

أسباب الربو المهني

تم الإبلاغ عن أكثر من 200 عامل (مواد معينة ، مهن أو عمليات صناعية) تسبب الزراعة العضوية ، بناءً على الأدلة الوبائية و / أو السريرية. في الزراعة العضوية ، يمكن أن يحدث التهاب مجرى الهواء وتضيق القصبات بسبب الاستجابة المناعية لعوامل التحسس ، أو عن طريق التأثيرات المهيجة المباشرة ، أو عن طريق آليات أخرى غير مناعية. قد تسبب بعض العوامل (مثل المبيدات الحشرية الفوسفاتية العضوية) أيضًا تضيق القصبات عن طريق العمل الدوائي المباشر. يُعتقد أن معظم العوامل المبلغ عنها تحفز استجابة تحسيسية. غالبًا ما تؤدي مهيجات الجهاز التنفسي إلى تفاقم الأعراض لدى العمال الذين يعانون من الربو الموجود مسبقًا (أي ، WAA) ، وعند مستويات التعرض العالية ، يمكن أن تسبب ظهورًا جديدًا للربو (يُطلق عليه متلازمة اختلال وظائف المجاري الهوائية التفاعلية (RADS) أو الربو الناجم عن التهيج) (بروكس ، وايس ، و برنشتاين 1985 ؛ ألبرتس ودو بيكو 1996).

قد يحدث OA مع أو بدون فترة انتقال. تشير فترة الكمون إلى الوقت بين التعرض الأولي وتطور الأعراض ، وهي متغيرة بدرجة كبيرة. غالبًا ما يكون أقل من عامين ، ولكن في حوالي 2 ٪ من الحالات يكون عمره 20 سنوات أو أكثر. يحدث الزراعة العضوية المصحوب بزمن استجابة عمومًا بسبب التحسس لواحد أو أكثر من العوامل. RADS هو مثال على الزراعة العضوية بدون زمن انتقال.

غالبًا ما تعمل عوامل التحسس عالية الوزن الجزيئي (5,000 دالتون (Da) أو أكثر) بواسطة آلية تعتمد على IgE. قد تعمل عوامل التحسس ذات الوزن الجزيئي المنخفض (أقل من 5,000 دا) ، والتي تشتمل على مواد كيميائية شديدة التفاعل مثل الأيزوسيانات ، بواسطة آليات مستقلة عن IgE أو قد تعمل بمثابة haptens ، وتتحد مع بروتينات الجسم. بمجرد أن يصبح العامل حساسًا لعامل ما ، تؤدي إعادة التعرض (غالبًا عند مستويات أقل بكثير من المستوى الذي تسبب في التحسس) إلى استجابة التهابية في الشعب الهوائية ، وغالبًا ما تكون مصحوبة بزيادات في الحد من تدفق الهواء واستجابة الشعب الهوائية غير المحددة (NBR).

في الدراسات الوبائية للزراعة العضوية ، يعتبر التعرض في مكان العمل باستمرار أقوى المحددات لانتشار الربو ، ويميل خطر الإصابة بالزراعة العضوية مع زمن الوصول إلى الزيادة مع شدة التعرض المقدرة. Atopy هو عامل مهم والتدخين أقل اتساقًا إلى حد ما من العوامل المحددة لحدوث الربو في دراسات العوامل التي تعمل من خلال آلية تعتمد على IgE. لا يبدو أن لا التأتب ولا التدخين محددًا مهمًا للربو في دراسات العوامل التي تعمل من خلال آليات IgE المستقلة.

السريرية

يشبه طيف أعراض التهاب المفاصل الربو غير المهني: الصفير والسعال وضيق الصدر وضيق التنفس. يصاب المرضى أحيانًا بالربو المصاحب للسعال أو الربو الليلي. يمكن أن يكون التهاب المفاصل شديدًا ومسببًا للإعاقة ، وقد تم الإبلاغ عن الوفيات. تحدث بداية التهاب المفاصل بسبب بيئة عمل معينة ، لذا فإن تحديد التعرضات التي حدثت في وقت ظهور أعراض الربو هو مفتاح التشخيص الدقيق. في WAA ، يتسبب التعرض في مكان العمل في زيادة كبيرة في وتيرة و / أو شدة أعراض الربو الموجودة مسبقًا.

قد تشير العديد من سمات التاريخ السريري إلى المسببات المهنية (Chan-Yeung 1995). تتفاقم الأعراض في كثير من الأحيان في العمل أو في الليل بعد العمل ، وتتحسن في أيام الإجازة ، وتتكرر عند العودة إلى العمل. قد تتفاقم الأعراض تدريجيًا في نهاية أسبوع العمل. قد يلاحظ المريض أنشطة أو عوامل محددة في مكان العمل تؤدي إلى ظهور الأعراض بشكل متكرر. قد يترافق تهيج العين المرتبط بالعمل أو التهاب الأنف مع أعراض الربو. قد تكون أنماط الأعراض النموذجية هذه موجودة فقط في المراحل الأولى من الزراعة العضوية. يعد الحل الجزئي أو الكامل في عطلات نهاية الأسبوع أو الإجازات أمرًا شائعًا في وقت مبكر من مسار الزراعة العضوية ، ولكن مع التعرض المتكرر ، قد يزداد الوقت اللازم للتعافي إلى أسبوع أو أسبوعين ، أو قد يتوقف الشفاء. غالبية المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الذين تم إنهاء تعرضهم لا يزالون يعانون من أعراض الربو حتى بعد سنوات من التوقف عن التعرض ، مع ضعف دائم وعجز. يرتبط التعرض المستمر بمزيد من تفاقم الربو. تعتبر المدة القصيرة والشدة الخفيفة للأعراض في وقت التوقف عن التعرض من العوامل التنبؤية الجيدة وتقلل من احتمالية الإصابة بالربو الدائم.

تم الإبلاغ عن العديد من الأنماط الزمنية المميزة لأعراض الزراعة العضوية. تحدث تفاعلات الربو المبكرة عادةً بعد وقت قصير (أقل من ساعة واحدة) بعد بدء العمل أو التعرض للعمل المحدد الذي يسبب الربو. تبدأ تفاعلات الربو المتأخرة بعد 4 إلى 6 ساعات من بدء التعرض ، ويمكن أن تستمر من 24 إلى 48 ساعة. تحدث مجموعات من هذه الأنماط كتفاعلات ربو مزدوجة مع دقة تلقائية للأعراض التي تفصل بين رد الفعل المبكر والمتأخر ، أو كتفاعلات ربو مستمرة مع عدم وضوح الأعراض بين المراحل. مع استثناءات ، تميل ردود الفعل المبكرة إلى أن تكون بوساطة IgE ، وتميل ردود الفعل المتأخرة إلى أن تكون مستقلة عن IgE.

تعتبر زيادة NBR ، التي يتم قياسها بشكل عام عن طريق تحدي الميثاكولين أو الهيستامين ، سمة أساسية من سمات الربو المهني. قد تكون الدورة الزمنية ودرجة NBR مفيدة في التشخيص والمراقبة. قد تنخفض NBR في غضون عدة أسابيع بعد التوقف عن التعرض ، على الرغم من أن NBR غير الطبيعي يستمر عادةً لأشهر أو سنوات بعد إنهاء التعرض. في الأفراد الذين يعانون من الربو المهني الناجم عن التهيج ، لا يُتوقع أن تختلف NBR باختلاف التعرض و / أو الأعراض.

التعرف والتشخيص

يعد التشخيص الدقيق للـ OA أمرًا مهمًا ، نظرًا للعواقب السلبية الجوهرية للتشخيص الناقص أو المفرط. في العاملين الذين يعانون من الزراعة العضوية أو المعرضين لخطر الإصابة بالزراعة العضوية ، فإن التعرف في الوقت المناسب ، والتعرف والتحكم في التعرض المهني الذي يسبب الربو يحسن من فرص الوقاية أو الشفاء التام. يمكن أن تقلل هذه الوقاية الأولية بشكل كبير من التكاليف المالية والبشرية الباهظة للربو المزمن والمسبب للإعاقة. على العكس من ذلك ، نظرًا لأن تشخيص الزراعة العضوية قد يفرض تغييرًا كاملاً في المهنة ، أو تدخلات مكلفة في مكان العمل ، فإن التمييز الدقيق بين الزراعة العضوية والربو غير المهني يمكن أن يمنع التكاليف الاجتماعية والمالية غير الضرورية لكل من أصحاب العمل والعاملين.

تم اقتراح العديد من تعريفات حالات الزراعة العضوية المناسبة في ظروف مختلفة. التعريفات التي وجدت قيّمة لفحص العمال أو ترصدهم (Hoffman et al. 1990) قد لا تكون قابلة للتطبيق بالكامل للأغراض السريرية أو التعويض. عرّف إجماع الباحثين الزراعة العضوية على أنها "مرض يتميز بحد متغير لتدفق الهواء و / أو استجابة مفرطة لمجرى الهواء بسبب الأسباب والظروف التي تُعزى إلى بيئة مهنية معينة وليس إلى المحفزات التي تمت مواجهتها خارج مكان العمل" (بيرنشتاين وآخرون 1993) . تم تفعيل هذا التعريف كتعريف للحالة الطبية ، تم تلخيصه في الجدول 1 (Chan-Yeung 1995).

الجدول 1. تعريف حالة طبية ACCP للربو المهني

معايير تشخيص الربو المهني¹ (يتطلب كل 4 ، م):

(أ) تشخيص الطبيب للربو و / أو الدليل الفسيولوجي على استجابة الشعب الهوائية المفرطة

(ب) التعرض المهني يسبق ظهور أعراض الربو¹

(ج) الارتباط بين أعراض الربو والعمل

(د) التعرض و / أو الدليل الفسيولوجي لعلاقة الربو ببيئة مكان العمل (يتطلب تشخيص OA واحدًا أو أكثر من D2-D5 ، ومن المحتمل أن يتطلب OA D1 فقط)

(1) تم الإبلاغ عن أن التعرض للعامل في مكان العمل يؤدي إلى ظهور الزراعة العضوية

(2) التغييرات المتعلقة بالعمل في FEV¹ و / أو PEF

(3) التغييرات المتعلقة بالعمل في الاختبار التسلسلي لاستجابة الشعب الهوائية غير المحددة (على سبيل المثال ، اختبار تحدي Methacholine)

(4) اختبار تحدي القصبات الهوائية النوعي الإيجابي

(5) ظهور الربو مع ارتباط واضح بالتعرض المصحوب بأعراض لمهيج مستنشق في مكان العمل (RADS بشكل عام)

معايير تشخيص RADS (يجب أن تلبي جميع المعايير السبعة):

(1) غياب موثق عن شكاوى سابقة للربو

(2) ظهور الأعراض بعد حادثة أو حادث تعرض منفرد

(3) التعرض لغاز أو دخان أو دخان أو بخار أو غبار بخصائص مهيجة موجودة بتركيز عالٍ

(4) ظهور الأعراض في غضون 24 ساعة بعد التعرض مع استمرار الأعراض لمدة 3 أشهر على الأقل

(5) الأعراض المتوافقة مع الربو: سعال ، أزيز ، ضيق في التنفس

(6) وجود انسداد لتدفق الهواء في اختبارات وظائف الرئة و / أو وجود استجابة قصبية غير محددة (يجب إجراء الاختبار بعد فترة وجيزة من التعرض)

(7) استبعاد أمراض الرئة الأخرى

معايير تشخيص الربو الذي يؤدي إلى تفاقم العمل (WAA):

(1) يفي بالمعيارين A و C لتعريف الحالة الطبية لـ ACCP لـ OA

(2) الربو الموجود مسبقًا أو تاريخ أعراض الربو ، (مع ظهور أعراض نشطة خلال العام السابق لبدء العمل أو التعرض للفائدة)

(3) زيادة واضحة في الأعراض أو متطلبات الدواء ، أو توثيق التغييرات المرتبطة بالعمل في PEF^R أو FEV¹ بعد بدء العمل أو التعرض للفائدة

¹ قد يكون تعريف الحالة الذي يتطلب A و C وأي واحد من D1 إلى D5 مفيدًا في مراقبة OA و WAA و RADS.
المصدر: Chan-Yeung 1995.

يمكن أن يكون التقييم السريري الشامل للـ OA مستهلكًا للوقت ومكلفًا وصعبًا. قد يتطلب الأمر تجارب تشخيصية للإزالة من العمل والعودة إليه ، وغالبًا ما يتطلب من المريض أن يرسم بشكل موثوق قياسات ذروة تدفق الزفير التسلسلي (PEF). قد لا تكون بعض مكونات التقييم السريري (على سبيل المثال ، تحدي الشعب الهوائية المحدد أو الاختبار الكمي التسلسلي لـ NBR) متاحة بسهولة للعديد من الأطباء. قد لا تكون المكونات الأخرى قابلة للتحقيق (على سبيل المثال ، توقف المريض عن العمل ، والموارد التشخيصية غير متوفرة ، وقياسات PEF التسلسلية غير الكافية). من المرجح أن تزداد دقة التشخيص مع دقة التقييم السريري. في كل مريض على حدة ، ستحتاج القرارات المتعلقة بمدى التقييم الطبي إلى موازنة تكاليف التقييم مع العواقب السريرية والاجتماعية والمالية والصحية العامة للتشخيص غير الصحيح أو استبعاد الزراعة العضوية.

بالنظر إلى هذه الصعوبات ، تم توضيح نهج متدرج لتشخيص الزراعة العضوية في الجدول 2. ويقصد به أن يكون بمثابة دليل عام لتسهيل التقييم التشخيصي الدقيق والعملي والفعال ، مع الاعتراف بأن بعض الإجراءات المقترحة قد لا تكون متاحة في بعض الأماكن . يتضمن تشخيص الزراعة العضوية تحديد كل من تشخيص الربو والعلاقة بين التعرض للربو والتعرض في مكان العمل. بعد كل خطوة ، بالنسبة لكل مريض ، سيحتاج الطبيب إلى تحديد ما إذا كان مستوى اليقين التشخيصي الذي تم تحقيقه مناسبًا لدعم القرارات الضرورية ، أو ما إذا كان التقييم يجب أن يستمر إلى الخطوة التالية. إذا توفرت المرافق والموارد ، فإن وقت وتكلفة استمرار التقييم السريري عادة ما تكون مبررة بأهمية اتخاذ قرار دقيق لعلاقة الربو بالعمل. سيتم تلخيص النقاط البارزة في إجراءات تشخيص الزراعة العضوية ؛ يمكن العثور على التفاصيل في العديد من المراجع (Chan-Yeung 1995؛ Bernstein et al. 1993). يمكن النظر في التشاور مع طبيب متمرس في الزراعة العضوية ، لأن عملية التشخيص قد تكون صعبة.

الجدول 2. خطوات التقييم التشخيصي للربو في مكان العمل

الخطوة1 التاريخ الطبي والمهني الشامل والفحص البدني الموجه.

الخطوة2 التقييم الفسيولوجي لانسداد مجرى الهواء القابل للعكس و / أو فرط استجابة الشعب الهوائية غير المحدد.

الخطوة3 التقييم المناعي ، إذا كان ذلك مناسبًا.

تقييم حالة العمل:

تعمل حاليًا: انتقل إلى الخطوة 4 أولاً.
لا تعمل حاليًا ، التجربة التشخيصية للعودة إلى العمل ممكنة: الخطوة 5 أولاً ، ثم الخطوة 4.
لا تعمل حاليًا ، التجربة التشخيصية للعودة إلى العمل غير ممكنة: الخطوة 6.

الخطوة4 التقييم السريري للربو في العمل أو تجربة تشخيصية للعودة إلى العمل.

الخطوة5 التقييم السريري للربو بعيدًا عن العمل أو التجربة التشخيصية للإزالة من العمل.

الخطوة6 تحدي مكان العمل أو اختبار تحدي القصبات الهوائية المحدد. إذا كانت متاحة للتعرضات السببية المشتبه بها ، يمكن تنفيذ هذه الخطوة قبل الخطوة 4 لأي مريض.

يهدف هذا إلى أن يكون بمثابة دليل عام لتسهيل التقييم التشخيصي العملي والفعال. من المستحسن أن يقوم الأطباء الذين يقومون بتشخيص وإدارة الزراعة العضوية بالرجوع إلى الأدبيات السريرية الحالية أيضًا.

عادةً ما يُعتبر RADS ، عندما ينتج عن التعرض المهني ، فئة فرعية من الزراعة العضوية. يتم تشخيصه سريريًا ، باستخدام المعايير الواردة في الجدول 6. يجب تقييم المرضى الذين عانوا من إصابة تنفسية كبيرة بسبب الاستنشاق المهيج عالي المستوى للأعراض المستمرة ووجود انسداد في تدفق الهواء بعد وقت قصير من الحدث. إذا كان التاريخ السريري متوافقًا مع RADS ، فيجب أن يشمل التقييم الإضافي اختبارًا كميًا لـ NBR ، إن لم يكن مذكورًا.

قد يكون WAA شائعًا ، وقد يتسبب في عبء كبير للإعاقة يمكن الوقاية منه ، ولكن لم يتم نشر سوى القليل عن التشخيص أو الإدارة أو التكهن. كما تم تلخيصه في الجدول 6 ، يتم التعرف على WAA عندما تسبق أعراض الربو التعرض السببي المشتبه به ولكن تتفاقم بشكل واضح بسبب بيئة العمل. يمكن توثيق التدهور في العمل إما عن طريق الأدلة الفسيولوجية أو من خلال تقييم السجلات الطبية واستخدام الأدوية. إنه حكم سريري ما إذا كان المرضى الذين لديهم تاريخ من الربو في حالة مغفرة ، والذين عانوا من تكرار أعراض الربو التي تفي بمعايير الزراعة العضوية ، يتم تشخيصهم بـ OA أو WAA. تم اقتراح سنة واحدة كفترة طويلة بدون أعراض بحيث من المرجح أن ظهور الأعراض يمثل عملية جديدة ناتجة عن التعرض في مكان العمل ، على الرغم من عدم وجود توافق في الآراء حتى الآن.

الخطوة 1: التاريخ الطبي والمهني الشامل والفحص البدني الموجه

يُعد الشك الأولي في إمكانية الوصول إلى الزراعة العضوية في المواقف السريرية وأماكن العمل المناسبة أمرًا أساسيًا ، نظرًا لأهمية التشخيص والتدخل المبكر في تحسين التشخيص. يجب النظر في تشخيص OA أو WAA في جميع مرضى الربو الذين ظهرت عليهم الأعراض كشخص بالغ عامل (خاصة البداية الحديثة) ، أو الذين زادت شدة الربو لديهم بشكل كبير. يجب أيضًا أخذ الزراعة العضوية في الاعتبار عند أي أفراد آخرين لديهم أعراض شبيهة بالربو ويعملون في مهن يتعرضون فيها للعوامل المسببة للربو أو الذين يشعرون بالقلق من أن أعراضهم مرتبطة بالعمل.

يجب أن يُطلب من المرضى الذين يعانون من التهاب مفاصل محتمل تقديم تاريخ طبي ومهني / بيئي شامل ، مع توثيق دقيق لطبيعة وتاريخ ظهور الأعراض وتشخيص الربو ، وأي تعرض سببي محتمل في ذلك الوقت. يجب تقييم توافق التاريخ الطبي مع العرض السريري للـ OA الموصوف أعلاه ، خاصة النمط الزمني للأعراض فيما يتعلق بجدول العمل والتغيرات في التعرض للعمل. يجب ملاحظة الأنماط والتغيرات في أنماط استخدام أدوية الربو ، والحد الأدنى من فترة الابتعاد عن العمل المطلوبة لتحسين الأعراض. تعتبر أمراض الجهاز التنفسي السابقة ، والحساسية / التأتب ، والتدخين والتعرضات السامة الأخرى ، والتاريخ العائلي من الحساسية ذات صلة.

يجب استكشاف التعرض المهني والبيئي للعوامل أو العمليات المحتملة المسببة للربو بدقة ، مع توثيق موضوعي للتعرضات إن أمكن. يجب مقارنة حالات التعرض المشتبه فيها بقائمة شاملة من العوامل التي تم الإبلاغ عن تسببها في الإصابة بالزراعة العضوية (Harber، Schenker and Balmes 1996؛ Chan-Yeung and Malo 1994؛ Bernstein et al. 1993؛ Rom 1992b) ، على الرغم من أن عدم القدرة على تحديد عوامل معينة ليس نادر الحدوث و من الممكن أيضًا تحريض الربو بواسطة عوامل لم يتم وصفها مسبقًا. يتم عرض بعض الأمثلة التوضيحية في الجدول 3. يجب أن يتضمن التاريخ المهني تفاصيل الوظائف الحالية والسابقة ذات الصلة مع التواريخ والمسميات الوظيفية والمهام والتعرضات ، لا سيما الوظيفة الحالية والوظيفة التي تم شغلها في وقت ظهور الأعراض. يجب أن يتضمن التاريخ البيئي الآخر مراجعة للتعرضات في المنزل أو المجتمع التي يمكن أن تسبب الربو. من المفيد أن تبدأ تاريخ التعرض بطريقة مفتوحة ، بالسؤال عن فئات واسعة من العوامل المحمولة جواً: الغبار (خاصة الغبار العضوي من أصل حيواني أو نباتي أو جرثومي) ، والمواد الكيميائية ، والمستحضرات الصيدلانية والغازات أو الأبخرة المهيجة أو المرئية. قد يحدد المريض عوامل معينة أو عمليات عمل أو فئات عامة من العوامل التي أدت إلى ظهور الأعراض. إن مطالبة المريض بوصف الأنشطة وحالات التعرض المتضمنة في آخر يوم عمل مصحوب بالأعراض خطوة بخطوة يمكن أن يوفر أدلة مفيدة. قد تكون المواد المستخدمة من قبل زملاء العمل ، أو تلك التي يتم إطلاقها بتركيز عالٍ من الانسكاب أو أي مصدر آخر ، ذات صلة. غالبًا ما يمكن الحصول على مزيد من المعلومات حول اسم المنتج والمكونات واسم الشركة المصنعة والعنوان ورقم الهاتف. يمكن التعرف على عوامل محددة عن طريق الاتصال بالشركة المصنعة أو من خلال مجموعة متنوعة من المصادر الأخرى بما في ذلك الكتب المدرسية أو قواعد بيانات الأقراص المضغوطة أو مراكز التحكم في السموم. نظرًا لأن الزراعة العضوية تحدث غالبًا بسبب المستويات المنخفضة من المواد المسببة للحساسية المحمولة جواً ، فإن عمليات التفتيش على الصحة الصناعية في مكان العمل والتي تقوم بتقييم التعرض نوعيًا وتدابير التحكم غالبًا ما تكون أكثر فائدة من القياس الكمي لملوثات الهواء.

الجدول 3. عوامل التحسس التي يمكن أن تسبب الربو المهني

يبدو أن التاريخ السريري أفضل للاستبعاد بدلاً من تأكيد تشخيص OA ، والتاريخ المفتوح الذي يتخذه الطبيب أفضل من الاستبيان المغلق. قارنت إحدى الدراسات نتائج التاريخ السريري المفتوح المأخوذ من قبل أخصائيي الزراعة العضوية المدربين مع "المعيار الذهبي" لاختبار تحدي الشعب الهوائية المحدد في 162 مريضًا تمت إحالتهم لتقييم التهاب المفاصل المحتمل. أفاد الباحثون أن حساسية التاريخ السريري الذي يوحي بالزراعة العضوية كانت 87٪ ، والنوعية 55٪ ، والقيمة التنبؤية إيجابية 63٪ ، والقيمة التنبؤية سلبية 83٪. في هذه المجموعة من المرضى المُحالين ، كان انتشار الربو و OA 80٪ و 46٪ على التوالي (Malo et al.1991). في مجموعات أخرى من المرضى المحالين ، تراوحت القيم التنبؤية الإيجابية للاستبيان المغلق من 8 إلى 52٪ لمجموعة متنوعة من حالات التعرض في مكان العمل (برنشتاين وآخرون 1993). إن قابلية تطبيق هذه النتائج على الإعدادات الأخرى يحتاج إلى تقييم من قبل الطبيب.

يكون الفحص البدني مفيدًا في بعض الأحيان ، ويجب ملاحظة النتائج ذات الصلة بالربو (على سبيل المثال ، الصفير ، الزوائد الأنفية ، التهاب الجلد الأكزيمائي) ، تهيج الجهاز التنفسي أو الحساسية (مثل التهاب الأنف والتهاب الملتحمة) أو الأسباب المحتملة الأخرى للأعراض.

الخطوة 2: التقييم الفسيولوجي لانسداد مجرى الهواء القابل للعكس و / أو فرط استجابة الشعب الهوائية غير النوعي

إذا كانت الأدلة الفسيولوجية الكافية التي تدعم تشخيص الربو (NAEP 1991) موجودة بالفعل في السجل الطبي ، فيمكن تخطي الخطوة 2. إذا لم يكن الأمر كذلك ، فيجب إجراء قياس التنفس تحت إشراف فني ، ويفضل أن يكون ذلك بعد الجراحة في اليوم الذي يعاني فيه المريض من أعراض الربو. إذا كشف قياس التنفس عن انسداد مجرى الهواء الذي ينعكس باستخدام موسع قصبي ، فهذا يؤكد تشخيص الربو. في المرضى الذين ليس لديهم دليل واضح على وجود قيود على تدفق الهواء في قياس التنفس ، يجب إجراء الاختبار الكمي لـ NBR باستخدام الميثاكولين أو الهيستامين ، في نفس اليوم إن أمكن. الاختبار الكمي لـ NBR في هذه الحالة هو إجراء رئيسي لسببين. أولاً ، يمكن في كثير من الأحيان تحديد المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي الخفيف أو المبكر والذين لديهم إمكانات أكبر للشفاء ولكنهم سيفوتون إذا توقف الاختبار بقياس التنفس الطبيعي. ثانيًا ، إذا كان NBR طبيعيًا لدى العامل الذي يتعرض باستمرار في بيئة مكان العمل المرتبطة بالأعراض ، فيمكن عمومًا استبعاد الزراعة العضوية دون إجراء مزيد من الاختبارات. إذا كان التقييم غير طبيعي ، فيمكن أن ينتقل إلى الخطوة 3 أو 4 ، وقد تكون درجة NBR مفيدة في مراقبة المريض للتحسين بعد التجربة التشخيصية للإزالة من التعرض السببي المشتبه به (الخطوة 5). إذا كشف قياس التنفس عن وجود قيود كبيرة على تدفق الهواء لا يتحسن بعد استنشاق موسع الشعب الهوائية ، فيجب النظر في إعادة التقييم بعد تجربة العلاج المطولة ، بما في ذلك الكورتيكوستيرويدات (ATS 1995 ؛ NAEP 1991).

الخطوة 3: التقييم المناعي ، إذا كان ذلك مناسبًا

يمكن أن يُظهر اختبار الجلد أو المصل (على سبيل المثال ، RAST) التحسس المناعي لعامل معين في مكان العمل. تم استخدام هذه الاختبارات المناعية لتأكيد علاقة الربو بالعمل ، وفي بعض الحالات ، تلغي الحاجة إلى اختبارات تحدي الاستنشاق المحددة. على سبيل المثال ، بين المرضى المعرضين للسيليوم الذين لديهم تاريخ سريري متوافق مع الزراعة العضوية ، والربو الموثق أو استجابة مفرطة في مجرى الهواء ، ودليل على التحسس المناعي للسيليوم ، تم تأكيد 80 ٪ من الزراعة العضوية في اختبار لاحق محدد لتحدي الشعب الهوائية (Malo et al. 1990 ). في معظم الحالات ، تكون الأهمية التشخيصية للاختبارات المناعية السلبية أقل وضوحًا. تعتمد الحساسية التشخيصية للاختبارات المناعية بشكل حاسم على ما إذا كان قد تم تضمين جميع المستضدات السببية المحتملة في مكان العمل أو مجمعات البروتين الناشئ في الاختبار. على الرغم من أن الآثار المترتبة على التحسس بالنسبة للعامل الذي لا تظهر عليه أعراض غير محددة جيدًا ، إلا أن تحليل النتائج المجمعة يمكن أن يكون مفيدًا في تقييم الضوابط البيئية. تكون فائدة التقييم المناعي أكبر بالنسبة للعوامل التي تم توحيدها المختبر اختبارات أو كواشف وخز الجلد ، مثل أملاح البلاتين وأنزيمات المنظفات. لسوء الحظ ، فإن معظم مسببات الحساسية المهنية غير متوفرة تجاريًا حاليًا. ارتبط استخدام المحاليل غير التجارية في اختبار وخز الجلد أحيانًا بردود فعل شديدة ، بما في ذلك الحساسية المفرطة ، وبالتالي فإن الحذر ضروري.

إذا كانت نتائج الخطوتين 1 و 2 متوافقة مع الزراعة العضوية ، فيجب متابعة التقييم الإضافي إن أمكن. يعتمد ترتيب ومدى التقييم الإضافي على توافر موارد التشخيص وحالة عمل المريض وجدوى التجارب التشخيصية للإزالة والعودة إلى العمل كما هو مبين في الجدول 7. إذا لم يكن التقييم الإضافي ممكنًا ، فيجب أن يعتمد التشخيص على المعلومات المتوفرة في هذه المرحلة.

الخطوة 4: التقييم السريري للربو في العمل ، أو تجربة تشخيصية للعودة إلى العمل

غالبًا ما يكون الاختبار الفسيولوجي الأكثر سهولة لانسداد مجرى الهواء هو قياس التنفس. لتحسين القدرة على التكاثر ، يجب أن يتم تدريب قياس التنفس من قبل فني مدرب. لسوء الحظ ، فإن قياس التنفس المتقاطع ليوم واحد ، والذي يتم إجراؤه قبل وبعد عملية النقل ، ليس حساسًا ولا محددًا في تحديد انسداد مجرى الهواء المرتبط بالعمل. من المحتمل أنه إذا تم إجراء عدة قياسات التنفس كل يوم خلال وبعد عدة أيام عمل ، فقد تتحسن دقة التشخيص ، لكن هذا لم يتم تقييمه بشكل كافٍ بعد.

نظرًا لصعوبات قياس التنفس عبر التحول ، أصبح قياس PEF التسلسلي أسلوبًا مهمًا لتشخيص الزراعة العضوية. باستخدام مقياس محمول غير مكلف ، يتم تسجيل قياسات PEF كل ساعتين ، خلال ساعات الاستيقاظ. لتحسين الحساسية ، يجب إجراء القياسات خلال فترة يتعرض فيها العامل للعوامل المسببة المشتبه بها في العمل ويعاني من نمط من الأعراض المرتبطة بالعمل. يتم إجراء ثلاث عمليات تكرار في كل مرة ، ويتم إجراء القياسات يوميًا في العمل وبعيدًا عن العمل. يجب أن تستمر القياسات لمدة 16 يومًا متتاليًا على الأقل (على سبيل المثال ، أسبوعان من العمل لمدة خمسة أيام و 3 عطلات نهاية الأسبوع) إذا كان المريض يستطيع تحمل الاستمرار في العمل بأمان. يتم تسجيل قياسات PEF في مفكرة جنبًا إلى جنب مع تدوين ساعات العمل ، والأعراض ، واستخدام أدوية موسعات الشعب الهوائية ، والتعرضات الكبيرة. لتسهيل التفسير ، يجب بعد ذلك رسم نتائج اليوميات بيانياً. تشير بعض الأنماط إلى الزراعة العضوية ، ولكن لا يوجد أي منها مسبب للمرض ، وغالبًا ما يكون التفسير من قبل قارئ متمرس مفيدًا. مزايا اختبار PEF التسلسلي منخفضة التكلفة والارتباط المعقول بنتائج اختبار تحدي الشعب الهوائية. تشمل العيوب الدرجة الكبيرة من تعاون المريض المطلوب ، وعدم القدرة على تأكيد دقة البيانات بشكل قاطع ، وعدم وجود طريقة موحدة للتفسير ، وحاجة بعض المرضى إلى أخذ أسبوع أو أسبوعين متتاليين من العمل لإظهار تحسن كبير. يمكن لمقاييس التنفس الإلكترونية المحمولة للتسجيل المصممة للمراقبة الذاتية للمريض ، عند توفرها ، معالجة بعض عيوب PEF التسلسلي.

تميل أدوية الربو إلى تقليل تأثير التعرض للعمل على مقاييس تدفق الهواء. ومع ذلك ، لا يُنصح بالتوقف عن تناول الأدوية أثناء مراقبة تدفق الهواء في العمل. بدلاً من ذلك ، يجب الحفاظ على جرعة آمنة ثابتة من الأدوية المضادة للالتهابات على المريض طوال عملية التشخيص بأكملها ، مع المراقبة الدقيقة للأعراض وتدفق الهواء ، ويجب ملاحظة استخدام موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول للتحكم في الأعراض في اليوميات.

لا يستبعد الفشل في ملاحظة التغييرات المتعلقة بالعمل في PEF أثناء عمل المريض لساعات روتينية تشخيص OA ، لأن العديد من المرضى سيحتاجون أكثر من عطلة نهاية الأسبوع لمدة يومين لإظهار تحسن كبير في PEF. في هذه الحالة ، ينبغي النظر في تجربة تشخيصية للإزالة الممتدة من العمل (الخطوة 5). إذا لم يكن المريض قد خضع بعد للاختبار الكمي لـ NBR ، ولم يكن لديه مؤشر طبي ، فيجب إجراؤه في هذا الوقت ، مباشرة بعد أسبوعين على الأقل من التعرض في مكان العمل.

الخطوة 5: التقييم السريري للربو بعيدًا عن العمل أو التجربة التشخيصية للإزالة الممتدة من العمل

تتكون هذه الخطوة من إكمال دفتر يوميات PEF المسلسل كل ساعتين لمدة 2 أيام متتالية على الأقل بعيدًا عن العمل (على سبيل المثال ، 9 أيام عطلة بالإضافة إلى عطلات نهاية الأسبوع قبل وبعد). إذا كان هذا السجل ، مقارنة بمذكرات PEF التسلسلية في العمل ، غير كافٍ لتشخيص الزراعة العضوية ، فيجب أن يستمر لمدة أسبوع ثانٍ على التوالي بعيدًا عن العمل. بعد أسبوعين أو أكثر من الابتعاد عن العمل ، يمكن إجراء الاختبار الكمي لـ NBR ومقارنته بـ NBR أثناء العمل. إذا لم يتم إجراء PEF التسلسلي خلال أسبوعين على الأقل في العمل ، فيمكن إجراء تجربة تشخيصية للعودة إلى العمل (انظر الخطوة 5) ، بعد استشارة مفصلة ، وفي اتصال وثيق مع الطبيب المعالج. غالبًا ما تكون الخطوة 2 مهمة للغاية في تأكيد أو استبعاد تشخيص الزراعة العضوية ، على الرغم من أنها قد تكون أيضًا الخطوة الأكثر صعوبة وتكلفة. إذا تمت محاولة إزالة ممتدة من العمل ، فمن الأفضل تعظيم العائد التشخيصي والكفاءة من خلال تضمين PEF و FEV₁واختبارات NBR في تقييم شامل واحد. يمكن أن تساعد زيارات الطبيب الأسبوعية للاستشارة ومراجعة مخطط PEF في ضمان نتائج كاملة ودقيقة. إذا لم يكن الدليل التشخيصي كافيًا بعد مراقبة المريض لمدة أسبوعين على الأقل في العمل وأسبوعين بعيدًا عنه ، فيجب النظر في الخطوة 6 التالية ، إذا كانت متاحة وممكنة.

الخطوة 6: اختبار التحدي القصبي المحدد أو اختبار التحدي في مكان العمل

تم تصنيف اختبار التحدي القصبي المحدد باستخدام غرفة التعرض ومستويات التعرض المعيارية "المعيار الذهبي" لتشخيص الزراعة العضوية. تشمل المزايا تأكيدًا نهائيًا للزراعة العضوية مع القدرة على تحديد استجابة الربو لمستويات التهيج الفرعي لعوامل تحسس معينة ، والتي يمكن بعد ذلك تجنبها بدقة. من بين جميع طرق التشخيص ، هي الطريقة الوحيدة التي يمكن أن تميز بشكل موثوق الربو الناجم عن المثيرات عن الاستفزاز من قبل المهيجات. تضمنت العديد من المشاكل مع هذا النهج التكلفة الكامنة في الإجراء ، والمتطلبات العامة للمراقبة الدقيقة أو الاستشفاء لعدة أيام ، والتوافر في عدد قليل جدًا من المراكز المتخصصة. قد تحدث السلبيات الكاذبة إذا لم تكن المنهجية الموحدة متاحة لجميع العوامل المشتبه فيها ، أو إذا تم الاشتباه في العوامل الخاطئة ، أو إذا انقضى وقت طويل جدًا بين آخر تعرض واختبار. قد ينتج عن الإيجابيات الكاذبة إذا تم الحصول على مستويات مهيجة من التعرض عن غير قصد. لهذه الأسباب ، يظل اختبار التحدي القصبي المحدد لالتهاب المفاصل إجراءً بحثيًا في معظم المناطق.

يتضمن اختبار التحدي في مكان العمل قياس التنفس المتسلسل تحت إشراف فني في مكان العمل ، ويتم إجراؤه على فترات متكررة (على سبيل المثال ، كل ساعة) قبل وأثناء التعرض ليوم العمل للعوامل أو العمليات المسببة المشتبه بها. قد يكون أكثر حساسية من اختبار تحدي الشعب الهوائية لأنه يتضمن تعرضات "واقعية" ، ولكن بما أن انسداد مجرى الهواء قد يكون ناتجًا عن المهيجات وكذلك عوامل التحسس ، فإن الاختبارات الإيجابية لا تشير بالضرورة إلى الحساسية. يتطلب أيضًا تعاون صاحب العمل ووقتًا طويلاً من الفني باستخدام مقياس التنفس المتنقل. كلا الإجراءين ينطويان على بعض مخاطر التسبب في نوبة ربو حادة ، وبالتالي يجب إجراؤها تحت إشراف دقيق من المتخصصين ذوي الخبرة في الإجراءات.

العلاج والوقاية

تشمل إدارة الزراعة العضوية التدخلات الطبية والوقائية للمرضى الأفراد ، بالإضافة إلى تدابير الصحة العامة في أماكن العمل التي تم تحديدها على أنها عالية الخطورة للإصابة بالتهاب المفاصل. تشبه الإدارة الطبية تلك الخاصة بالربو غير المهني وتتم مراجعتها جيدًا في مكان آخر (NAEP 1991). نادراً ما تكون الإدارة الطبية وحدها كافية للسيطرة على الأعراض على النحو الأمثل ، والتدخل الوقائي عن طريق التحكم أو التوقف عن التعرض هو جزء لا يتجزأ من العلاج. تبدأ هذه العملية بالتشخيص الدقيق وتحديد التعرضات والظروف المسببة. في الزراعة العضوية التي يسببها المحسس ، لا يؤدي تقليل التعرض للمُحسِس عادةً إلى حل كامل للأعراض. قد تكون نوبات الربو الشديدة أو التدهور التدريجي للمرض ناجمة عن التعرض لتركيزات منخفضة جدًا من العامل ويوصى بالوقف الكامل والدائم للتعرض. قد تكون الإحالة في الوقت المناسب لإعادة التأهيل المهني وإعادة التدريب الوظيفي عنصرًا ضروريًا في العلاج لبعض المرضى. إذا كان التوقف التام عن التعرض مستحيلًا ، فقد يكون التقليل الكبير من التعرض مصحوبًا بمراقبة وإدارة طبية دقيقة خيارًا ، على الرغم من أن هذا الانخفاض في التعرض ليس ممكنًا دائمًا ولم يتم اختبار سلامة هذا النهج على المدى الطويل. على سبيل المثال ، سيكون من الصعب تبرير سمية العلاج طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات الجهازية من أجل السماح للمريض بالاستمرار في نفس الوظيفة. بالنسبة للربو المحرض و / أو الناجم عن المهيجات ، قد تكون الاستجابة للجرعة أكثر قابلية للتنبؤ ، وقد يكون خفض مستويات التعرض المهيج ، مصحوبًا بمراقبة طبية دقيقة ، أقل خطورة وأكثر احتمالية أن تكون فعالة من الزراعة العضوية المستحثة بالحساسية. إذا استمر المريض في العمل في ظل ظروف معدلة ، يجب أن تشمل المتابعة الطبية زيارات الطبيب المتكررة مع مراجعة يوميات PEF ، والوصول المخطط جيدًا إلى خدمات الطوارئ ، وقياس التنفس التسلسلي و / أو اختبار تحدي الميثاكولين ، حسب الاقتضاء.

بمجرد الاشتباه في أن مكان عمل معين ينطوي على مخاطر عالية ، إما بسبب حدوث حالة خافرة من الزراعة العضوية أو استخدام عوامل معروفة مسببة للربو ، يمكن أن تكون طرق الصحة العامة مفيدة للغاية. يعتبر التعرف المبكر والعلاج الفعال والوقاية من إعاقة العمال الذين يعانون من الزراعة العضوية الموجودة ، والوقاية من الحالات الجديدة ، من الأولويات الواضحة. من المهم تحديد عامل (عوامل) سببية محددة وعمليات العمل. أحد الأساليب الأولية العملية هو استبيان استبيان مكان العمل ، وتقييم المعايير A و B و C و D1 أو D5 في حالة تعريف الزراعة العضوية. يمكن لهذا النهج تحديد الأفراد الذين يمكن الإشارة إلى مزيد من التقييم السريري لهم والمساعدة في تحديد العوامل أو الظروف المسببة المحتملة. يمكن أن يساعد تقييم نتائج المجموعة في تحديد ما إذا كان يتم الإشارة إلى مزيد من التحقيق في مكان العمل أو التدخل ، وإذا كان الأمر كذلك ، يوفر إرشادات قيمة في استهداف جهود الوقاية المستقبلية بأكثر الطرق فعالية وكفاءة. ومع ذلك ، فإن مسح الاستبيان غير كافٍ لتحديد التشخيصات الطبية الفردية ، لأن القيم الإيجابية التنبؤية للاستبيانات الخاصة بالزراعة العضوية ليست عالية بما يكفي. إذا كانت هناك حاجة إلى مستوى أعلى من اليقين التشخيصي ، فيمكن أيضًا النظر في الفحص الطبي باستخدام إجراءات التشخيص مثل قياس التنفس والاختبار الكمي لـ NBR وتسجيل PEF التسلسلي والاختبار المناعي. في أماكن العمل التي تعاني من مشاكل معروفة ، قد تكون برامج المراقبة والفحص المستمرة مفيدة. ومع ذلك ، فإن الاستبعاد التفاضلي للعمال الذين لا يعانون من أعراض لديهم تاريخ من التأتب أو عوامل الحساسية المحتملة الأخرى من أماكن العمل التي يُعتقد أنها عالية الخطورة قد يؤدي إلى إزالة أعداد كبيرة من العمال لمنع حالات قليلة نسبيًا من الزراعة العضوية ، ولا تدعمها الأدبيات الحالية.

يمكن أن يؤدي التحكم في التعرض السببي أو القضاء عليه وتجنب الانسكابات أو نوبات التعرض عالية المستوى والإدارة السليمة إلى الوقاية الأولية الفعالة من التحسس و OA في زملاء العمل في الحالة الخافرة. يجب تنفيذ التسلسل الهرمي المعتاد للتحكم في التعرض المتمثل في الاستبدال والضوابط الهندسية والإدارية ومعدات الحماية الشخصية ، وكذلك تثقيف العمال والمديرين ، حسب الاقتضاء. سيبدأ أصحاب العمل الاستباقيون أو يشاركون في بعض أو كل هذه الأساليب ، ولكن في حالة اتخاذ إجراءات وقائية غير كافية وظل العمال في خطر كبير ، قد تكون وكالات الإنفاذ الحكومية مفيدة.

الضعف والعجز

ضعف طبي هو خلل وظيفي ناتج عن حالة طبية. إعاقات يشير إلى التأثير الكلي للضعف الطبي على حياة المريض ، ويتأثر بالعديد من العوامل غير الطبية مثل العمر والوضع الاجتماعي والاقتصادي (ATS 1995).

يتم تقييم الخلل الطبي من قبل الطبيب وقد يشمل مؤشر ضعف محسوب ، بالإضافة إلى اعتبارات إكلينيكية أخرى. يعتمد مؤشر الضعف على (1) درجة الحد من تدفق الهواء بعد موسع القصبات ، (2) إما درجة انعكاس حدود تدفق الهواء باستخدام موسع القصبات أو درجة استجابة مجرى الهواء المفرطة في الاختبار الكمي لـ NBR ، و (3) الحد الأدنى من الأدوية المطلوبة للتحكم الربو. المكون الرئيسي الآخر لتقييم الضعف الطبي هو الحكم الطبي للطبيب على قدرة المريض على العمل في بيئة مكان العمل التي تسبب الربو. على سبيل المثال ، قد يعاني المريض المصاب بالتهاب المفاصل الناجم عن الحساسية من ضعف طبي خاص جدًا بالعامل الذي أصبح لديه حساسية تجاهه. العامل الذي يعاني من الأعراض فقط عند تعرضه لهذا العامل قد يكون قادرًا على العمل في وظائف أخرى ، ولكنه غير قادر بشكل دائم على العمل في الوظيفة المحددة التي لديه أو لديها أكبر قدر من التدريب والخبرة.

يتطلب تقييم الإعاقة الناجمة عن الربو (بما في ذلك التهاب المفاصل) النظر في الإعاقة الطبية بالإضافة إلى العوامل غير الطبية الأخرى التي تؤثر على القدرة على العمل والوظيفة في الحياة اليومية. يتم إجراء تقييم الإعاقة في البداية من قبل الطبيب ، الذي يجب أن يحدد جميع العوامل التي تؤثر على تأثير الضعف على حياة المريض. قد تؤدي العديد من العوامل مثل المهنة والمستوى التعليمي وامتلاك مهارات أخرى قابلة للتسويق والظروف الاقتصادية وعوامل اجتماعية أخرى إلى مستويات متفاوتة من الإعاقة لدى الأفراد الذين يعانون من نفس المستوى من الإعاقة الطبية. يمكن بعد ذلك استخدام هذه المعلومات من قبل المسؤولين لتحديد الإعاقة لأغراض التعويض.

يمكن تصنيف الضعف والإعاقة على أنها مؤقتة أو دائمة ، اعتمادًا على احتمالية حدوث تحسن كبير ، وما إذا تم تنفيذ ضوابط التعرض الفعالة بنجاح في مكان العمل. على سبيل المثال ، يعتبر الفرد المصاب بالزراعة العضوية المستحثة بالحساسية بشكل عام ضعيفًا بشكل دائم في أي وظيفة تنطوي على التعرض للعامل المسبب. إذا تم حل الأعراض جزئيًا أو كليًا بعد التوقف عن التعرض ، فقد يتم تصنيف هؤلاء الأفراد على أنهم أقل ضعفًا أو لا يعانون من ضعف في وظائف أخرى. غالبًا ما يعتبر هذا ضعفًا جزئيًا / إعاقة دائمة ، لكن المصطلحات قد تختلف. يمكن اعتبار الفرد المصاب بالربو الذي يتم تشغيله بطريقة تعتمد على الجرعة عن طريق المهيجات في مكان العمل مصابًا بضعف مؤقت أثناء ظهور الأعراض ، وأقل أو لا يوجد ضعف إذا تم تثبيت ضوابط التعرض المناسبة وفعالة في تقليل الأعراض أو القضاء عليها. إذا لم يتم تنفيذ ضوابط التعرض الفعالة ، فقد يتعين اعتبار الشخص نفسه ضعيفًا بشكل دائم للعمل في تلك الوظيفة ، مع التوصية بالإزالة الطبية. إذا لزم الأمر ، يمكن إجراء تقييم متكرر للضعف / العجز طويل الأجل بعد عامين من تقليل التعرض أو إنهائه ، عندما يكون من المتوقع أن يتوقف التحسن في الزراعة العضوية. إذا استمر المريض في العمل ، يجب أن تكون المراقبة الطبية مستمرة ويجب إعادة تقييم الضعف / الإعاقة حسب الحاجة.

قد يتأهل العمال الذين أصبحوا معاقين بسبب OA أو WAA للحصول على تعويض مالي عن النفقات الطبية و / أو الأجور المفقودة. بالإضافة إلى التقليل المباشر للأثر المالي للإعاقة على العمال الأفراد وأسرهم ، قد يكون التعويض ضروريًا لتوفير العلاج الطبي المناسب ، والشروع في التدخل الوقائي والحصول على إعادة التأهيل المهني. قد يكون فهم العامل والطبيب لقضايا طبية قانونية محددة مهمًا لضمان أن التقييم التشخيصي يلبي المتطلبات المحلية ولا يؤدي إلى المساومة على حقوق العامل المتضرر.

على الرغم من أن المناقشات حول وفورات التكلفة تركز في كثير من الأحيان على عدم كفاية أنظمة التعويض ، فإن التقليل الحقيقي من العبء المالي والصحي العام الذي يقع على عاتق المجتمع من قبل الزراعة العضوية و WAA سيعتمد ليس فقط على التحسينات في أنظمة التعويض ولكن ، الأهم من ذلك ، على فعالية الأنظمة المنتشرة في تحديد وتصحيح أو منع التعرض في مكان العمل الذي يتسبب في ظهور حالات جديدة من الربو.

استنتاجات

أصبح الزراعة العضوية أكثر أمراض الجهاز التنفسي المهنية انتشارًا في العديد من البلدان. إنه أكثر شيوعًا مما هو معروف بشكل عام ، ويمكن أن يكون شديدًا ومسببًا للإعاقة ، ويمكن الوقاية منه بشكل عام. يمكن للاعتراف المبكر والتدخلات الوقائية الفعالة أن تقلل بشكل كبير من مخاطر الإعاقة الدائمة والتكاليف البشرية والمالية المرتفعة المرتبطة بالربو المزمن. لأسباب عديدة ، تستحق الزراعة العضوية مزيدًا من الاهتمام على نطاق واسع بين الأطباء وأخصائيي الصحة والسلامة والباحثين وواضعي السياسات الصحية وخبراء حفظ الصحة الصناعية وغيرهم من المهتمين بالوقاية من الأمراض المرتبطة بالعمل.

الرجوع