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次の記事では、用語 心血管疾患 (CVDs) は、国際疾病分類 (ICD) の第 390 回改訂 (世界保健機関(WHO) 459)。 WHO によって収集された国際統計とドイツで収集されたデータに基本的に基づいて、記事は CVD の有病率、新しい病気の発生率、および死亡、罹患率、障害の頻度について説明しています。

生産年齢人口における定義と有病率

冠動脈疾患 (ICD 410-414) 心筋の虚血をもたらすことは、特に先進国において、労働人口においておそらく最も重大な CVD です。 この状態は、主に動脈硬化によって引き起こされる問題である、心筋に栄養を供給する血管系の収縮に起因します。 労働年齢の男性の 0.9 ～ 1.5%、女性の 0.5 ～ 1.0% が罹患しています。

炎症性疾患 (ICD 420-423) 心内膜、心臓弁、心膜、および/または心筋 (心筋) 自体が関与する場合があります。 先進国では頻度が低く、成人人口の 0.01% をはるかに下回っていますが、おそらく栄養障害や感染症の有病率が高いことを反映して、発展途上国でより頻繁に見られます。

心調律障害 （ICD 427）は比較的まれですが、著名なプロスポーツ選手の障害や突然死の最近の事例に多くのメディアの注目が集まっています. 働く能力に重大な影響を与える可能性がありますが、多くの場合、無症候性で一時的なものです。

　 心筋症 (ICD 424) は、心臓の筋肉の拡大または肥厚を伴う状態であり、血管を効果的に狭め、心臓を弱体化させます。 近年、主に診断方法の改善により注目を集めていますが、その病因はしばしば不明瞭です。 それらは、感染症、代謝疾患、免疫疾患、毛細血管が関与する炎症性疾患、およびこの巻で特に重要な、職場での有毒物質への曝露に起因するとされています。 それらはXNUMXつのタイプに分けられます：

• 拡張—最も一般的な形態（5 万人あたり 15 ～ 100,000 例）で、心臓の機能低下に関連しています。
• 肥大—冠状動脈の相対的な機能不全をもたらす心筋の肥厚および拡大
• 制限的な—心筋の収縮が制限されるまれなタイプ。

高血圧 (ICD 401-405) (収縮期および/または拡張期血圧の上昇) は最も一般的な循環器疾患であり、先進国の労働者の 15 ～ 20% に見られます。 これについては、以下で詳しく説明します。

動脈硬化の変化 主要な血管 (ICD 440) では、高血圧に関連することが多く、それらが関与する臓器に疾患を引き起こします。 その中でも一番は、 脳血管疾患 (ICD 430-438)、梗塞および/または出血による脳卒中を引き起こす可能性があります。 これは働く人の 0.3 ～ 1.0% に発生し、最も一般的なのは 40 歳以上の人です。

冠動脈疾患、脳卒中、高血圧などのアテローム硬化性疾患は、労働人口で最も一般的な心血管疾患であり、多因子性であり、人生の早い段階で発症します。 それらは、次の理由から、職場で重要です。

• 労働力の非常に多くの割合が、無症候性または認識されていない形の心血管疾患を持っています
• その病気の発症は、労働条件や仕事の要求によって悪化するか、急性の症状を引き起こす可能性があります
• 心血管疾患の症候性段階の急性発症は、多くの場合、仕事および/または職場環境に起因します。
• 確立された心血管疾患を持つほとんどの人は、効果的なリハビリテーションと職業再訓練の後にのみ、時には生産的に働くことができます.
• 職場は、一次および二次予防プログラムにとって非常に有利な場です。

四肢の機能循環障害 (ICD 443) レイノー病、指の短期蒼白を含み、比較的まれです。 凍傷、塩化ビニルへの長期暴露、振動への手腕暴露などの一部の職業条件は、これらの障害を誘発する可能性があります。

脚の静脈の静脈瘤 （ICD 454）は、美容上の問題として不適切に却下されることが多く、特に妊娠中の女性によく見られます. 静脈壁が弱くなる遺伝的傾向が要因である可能性がありますが、それらは通常、静脈内の静圧が増加する間、動かずに同じ姿勢で長時間立っていることに関連しています. 結果として生じる不快感と脚の浮腫は、多くの場合、仕事の変更または変更を決定します。

年間発生率

CVD の中で、高血圧症は 35 歳から 64 歳の働く人々の間で年間の新規発症率が最も高く、毎年その人口の約 1% で新規発症が発生します。 次に頻度が高いのは、冠状動脈性心疾患（年間男性 8 人あたり 92 ～ 10,000 人の急性心臓発作、年間女性 3 人あたり 16 ～ 10,000 人）および脳卒中（男性 12 人あたり年間 30 ～ 10,000 人、および 6年間 30 人の女性あたり 10,000 件まで)。 WHO-Monica プロジェクト (WHO-MONICA 1994; WHO-MONICA 1988) によって収集された世界的なデータによって示されるように、心臓発作の新規発生率が最も低いのは中国の男性とスペインの女性であり、最も高い率はスペインの女性であることがわかりました。スコットランドの男性と女性の両方。 これらのデータの重要性は、労働年齢人口では、心臓発作の犠牲者の 40 ～ 60% と脳卒中の犠牲者の 30 ～ 40% が最初のエピソードを生き延びられないことです。

死亡率

15 歳から 64 歳までの初等労働年齢では、CVD による死亡の 8 から 18% のみが 45 歳より前に発生します。ほとんどは 45 歳以降に発生し、年率は年齢とともに増加します。 変化している率は、国によってかなり異なります (WHO 1994b)。

テーブル3.1 【CAR01TE】 一部の国について、45 歳から 54 歳までと 55 歳から 64 歳までの男性と女性の死亡率を示しています。 男性の死亡率は、対応する年齢の女性の死亡率より一貫して高いことに注意してください。 表 3.2 【CAR02TE】 は、55 か国の 64 歳から XNUMX 歳までのさまざまな CVD による死亡率を比較しています。

労働障害と早期退職

仕事から失われた時間に関する診断関連の統計は、障害による早期退職の場合よりも診断の指定が通常正確ではないにもかかわらず、労働人口に対する罹患率の影響に関する重要な視点を表しています。 通常、従業員 10,000 人あたりのケースで表されるケース率は、疾患カテゴリの頻度の指標を提供し、ケースごとの平均損失日数は、特定の疾患の相対的な深刻度を示します。 このように、Allgemeinen Ortskrankenkasse がまとめた西ドイツの 10 万人の労働者に関する統計によると、CVD は 7.7 年から 1991 年の全障害の 92% を占めていたが、その期間の症例数は全体の 4.6% に過ぎなかった (表 3.3 【CAR03TE】）。 病気のために労働能力が低下した場合に早期退職が提供される一部の国では、障害のパターンは CVD のさまざまなカテゴリの率を反映しています。

病因

頭部外傷は、頭蓋骨損傷、限局性脳損傷、およびびまん性脳組織損傷で構成されています (Gennarelli and Kotapa 1992)。 仕事関連の頭部外傷では、転倒が原因の大部分を占めています (Kraus and Fife 1985)。 その他の仕事関連の原因には、機器、機械または関連するアイテム、および路上での自動車による衝突が含まれます。 仕事に関連した脳損傷の発生率は、年配の労働者よりも若い労働者の方が著しく高い (Kraus and Fife 1985)。

危険にさらされている職業

採掘、建設、自動車の運転、農業に携わる労働者は、より高いリスクにさらされています。 頭部外傷は、ボクサーやサッカー選手などのスポーツマンによく見られます。

神経病態生理学

頭蓋骨骨折は、脳への損傷の有無にかかわらず発生する可能性があります。 脳損傷のすべての形態は、貫通性または閉鎖性頭部外傷に起因するかどうかにかかわらず、脳組織の腫脹の発生につながる可能性があります. 細胞レベルで活性な血管原性および細胞性の病態生理学的プロセスは、脳浮腫、頭蓋内圧の上昇および脳虚血をもたらす。

限局性脳損傷 (硬膜外、硬膜下、または頭蓋内血腫) は、局所的な脳損傷を引き起こすだけでなく、頭蓋内に質量効果を引き起こし、正中線シフト、ヘルニア、そして最終的に脳幹 (中脳、橋、および延髄) の圧迫を引き起こす可能性があります。最初に意識レベルが低下し、次に呼吸停止と死亡 (Gennarelli and Kotapa 1992)。

びまん性脳損傷は、脳の無数の軸索への剪断外傷を表し、微妙な認知機能障害から重度の障害まで、あらゆる形で現れる可能性があります。

疫学的データ

仕事関連の活動による頭部外傷の発生率に関する信頼できる統計はほとんどありません。

米国では、頭部外傷の推定発生率によると、毎年少なくとも 2 万人が頭部外傷を負い、500,000 万人近くが入院しています (Gennarelli and Kotapa 1992)。 これらの患者の約半数が交通事故に巻き込まれています。

1981 年にカリフォルニア州サンディエゴ郡の住民を対象とした脳損傷に関する研究では、男性の全体的な労働関連の損傷率は、労働者 19.8 人あたり 100,000 (45.9 億労働時間あたり 100) であることが示されました。 男性の民間人および軍人の労働関連の脳損傷の発生率は、15.2 人の労働者あたり、それぞれ 37.0 および 100,000 でした。 さらに、そのような傷害の年間発生率は、労働力の男性の 9.9 億労働時間あたり 100 でした (軍人では 18.5 億時間あたり 100、民間人では 7.6 億時間あたり 100) (Kraus and Fife 1985)。 同じ研究では、一般市民の仕事関連の脳損傷の約 54% が転倒に起因し、8% が路上での自動車事故に関係していました (Kraus and Fife 1985)。

徴候と症状

兆候と症状は、頭部外傷のさまざまな形態 (表 1) (Gennarelli and Kotapa 1992) や、外傷性脳病変のさまざまな場所 (Gennarelli and Kotapa 1992; Gorden 1991) によって異なります。 場合によっては、同じ患者に複数の形態の頭部外傷が発生することがあります。

表 1. 外傷性頭部外傷の分類。

頭蓋骨の損傷

線状またはくぼんだ大脳円蓋の骨折は、骨折の位置と深さが臨床的に最も重要な放射線検査で検出できます。

通常、従来の頭蓋骨の X 線写真では骨折が見えない頭蓋底の骨折は、コンピューター断層撮影 (CT スキャン) によって最もよく見つけることができます。 また、鼻（CSF鼻漏）または耳（CSF耳漏）からの脳脊髄液の漏れ、または眼窩周囲または乳様突起領域での皮下出血などの臨床所見によって診断することもできますが、これらは現れるまでに24時間かかる場合があります.

限局性脳組織損傷 (Gennarelli and Kotapa 1992;Gorden 1991)

血腫：

硬膜外血腫は通常、動脈出血が原因であり、頭蓋骨骨折に関連している可能性があります。 出血は CT スキャンで両凸の密度としてはっきりと見られます。 臨床的には、受傷直後の一過性の意識喪失とそれに続く明晰期が特徴です。 頭蓋内圧の上昇により、意識が急速に低下することがあります。

硬膜下血腫は、硬膜の下の静脈出血の結果です。 硬膜下出血は、症状の発生の時間経過に基づいて、急性、亜急性、または慢性に分類できます。 症状は、出血下の皮質への直接的な圧力から生じます。 頭部の CT スキャンでは、三日月形の赤字が示されることがよくあります。

脳内血腫は、大脳半球の実質内での出血に起因します。 それはトラウマの時に起こるかもしれないし、数日後に現れるかもしれない (Cooper 1992). 症状は通常劇的で、急性の意識レベルの低下や、頭痛、嘔吐、痙攣、昏睡などの頭蓋内圧亢進の徴候が含まれます。 くも膜下出血は、ベリー動脈瘤の破裂の結果として自然発生する場合もあれば、頭部外傷によって引き起こされる場合もあります。

あらゆる形態の血腫を有する患者では、意識の低下、同側の瞳孔散大、および対側の片麻痺は、血腫の拡大と即時の神経外科的評価の必要性を示唆しています。 脳幹の圧迫は、頭部外傷による死亡の約 66% を占めています (Gennarelli and Kotapa 1992)。

脳挫傷：

これは、一時的な意識喪失または神経障害として現れます。 記憶喪失は、逆行性（損傷前の期間の記憶の喪失）または順行性（現在の記憶の喪失）である可能性があります。 CT スキャンでは、大脳皮質に複数の小さな孤立した出血が見られます。 患者はその後の頭蓋内出血のリスクが高くなります。

びまん性脳組織損傷 (Gennarelli and Kotapa 1992;Gorden 1991)

脳震盪：

軽度の脳震盪は、外傷に続発する機能 (記憶など) の急速な解消 (24 時間以内) の中断として定義されます。 これには、記憶喪失のような微妙な症状や、意識不明のような明らかな症状が含まれます。

古典的な脳震盪は、記憶喪失などの一時的で可逆的な神経機能障害としてゆっくりと解消し、しばしば重大な意識喪失 (5 分以上、6 時間未満) を伴います。 CTスキャンは正常です。

びまん性軸索損傷: 

これにより、昏睡状態が長引きます (6 時間以上)。 軽度の場合、昏睡状態は 6 時間から 24 時間持続し、長期的または永続的な神経障害または認知障害と関連している可能性があります。 中度の昏睡状態は 24 時間以上続き、死亡率は 20% です。 重症型は、脳幹の機能障害を示し、昏睡状態が 24 時間以上、場合によっては数か月続くこともあります。

診断と鑑別診断

病歴と一連の神経学的検査、およびグラスゴー昏睡スケールなどの標準的な評価ツール (表 2) とは別に、放射線検査は確定診断を下すのに役立ちます。 頭部の CT スキャンは、頭部外傷後に神経学的所見を有する患者に実施する最も重要な診断検査であり (Gennarelli and Kotapa 1992; Gorden 1991; Johnson and Lee 1992)、患者の外科的および非外科的病変の迅速かつ正確な評価を可能にします。重傷を負った患者 (Johnson and Lee 1992)。 磁気共鳴 (MR) イメージングは​​、脳頭部外傷の評価を補完します。 CT 検査では見られない皮質挫傷、小さな硬膜下血腫、びまん性軸索損傷など、多くの病変が MR 画像によって特定されます (Sklar et al. 1992)。

表 2。グラスゴー昏睡スケール。

治療と予後

頭部外傷の患者は救急部門に紹介する必要があり、脳神経外科の診察が重要です。 10 ～ 15 分以上意識不明であるか、または頭蓋骨骨折または神経学的異常を伴うことが知られているすべての患者は、入院と経過観察が必要です。

頭部外傷の種類と重症度に応じて、酸素補給、十分な換気、速効性の高浸透圧剤（マンニトールなど）の静脈内投与による脳水分の減少、コルチコステロイドまたは利尿薬、および外科的減圧が必要になる場合があります。 後の段階で適切なリハビリテーションを行うことをお勧めします。

多施設研究では、重度の頭部外傷を負った患者の 26% が良好に回復し、16% が中程度の身体障害者であり、17% が重度の身体障害者または植物状態であることが明らかになりました (Gennarelli and Kotapa 1992)。 追跡調査では、頭部外傷の軽度の症例の 79% で持続性の頭痛が見られ、59% で記憶障害が見られました (Gennarelli and Kotapa 1992)。

防止

労働災害を防止するための安全衛生教育プログラムを、企業レベルで労働者と管理者のために制定する必要があります。 転倒や輸送事故などの作業関連の原因による頭部外傷の発生と重症度を軽減するために、予防措置を適用する必要があります。

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応急処置とは、訓練を受けた医療従事者が到着する前に、事故の犠牲者に提供される即時のケアです。 その目標は、害を止め、可能であれば害を元に戻すことです。 これには、気道をきれいにする、出血している傷に圧力をかける、目や皮膚に化学火傷を施すなどの迅速かつ簡単な手段が含まれます。

職場の応急処置施設を形成する重要な要因は、作業固有のリスクと最終的な医療の利用可能性です。 強力なノコギリによる損傷のケアは、化学薬品の吸入によるケアとは明らかに根本的に異なります。

応急処置の観点から、外科病院の近くで発生した重度の大腿部の傷は、適切な輸送以上のものはほとんど必要ありません。 最寄りの医療施設から XNUMX 時間離れた地方で同じ怪我を負った場合、応急処置には、とりわけ、デブリードマン、出血している血管の結束、破傷風免疫グロブリンと抗生物質の投与が含まれます。

応急処置は、何を (どれだけ長く、どれだけ複雑に) しなければならないかという点だけでなく、 who 出来る。 非常に慎重な態度が求められますが、すべての作業員は上位 XNUMX 位または XNUMX 位でトレーニングできます。 規則ルール 応急処置の。 状況によっては、すぐに行動することで、命、手足、または視力を救うことができます。 犠牲者の同僚は、訓練を受けた職員が到着するのを待っている間、麻痺したままであってはなりません。 さらに、「トップ XNUMX」リストは職場ごとに異なるため、それに応じて教える必要があります。

応急処置の重要性

心停止の場合、40 分以内に除細動を行うと 50 ～ 5% の生存率が得られますが、後で行うと XNUMX% 未満になります。 米国だけでも、毎年 XNUMX 万人が心停止で死亡しています。 化学的眼損傷の場合は、すぐに水で洗い流すと視力が回復します。 脊髄損傷の場合、完全な回復と麻痺の違いは、正しく固定することです。 出血の場合、出血している血管に指先を当てるだけで、生命を脅かす失血を止めることができます。

世界で最も高度な医療でさえ、不十分な応急処置の影響を元に戻すことはできないことがよくあります。

安全衛生総局の文脈における応急処置

応急処置自体は、労働者の全ケアのほんの一部しか処理しないため、応急処置の提供は、常に一般的な健康と安全の組織と直接的な関係を持つ必要があります。 応急処置は、労働者の総合的な健康管理の一部です。 実際には、その適用は、同僚であれ、正式に訓練を受けた医療関係者であれ、事故時にその場にいた人に大きく依存します。 この即時介入の後には、必要に応じて専門的な医療が必要です。

職場での労働者の事故や体調不良の場合の応急処置と緊急治療は、ILO 労働衛生サービス条約 (第 161 号)、第 5 条、および労働衛生サービスの勧告に、産業衛生サービスの機能の重要な部分として挙げられています。同じ名前。 どちらも 1985 年に採択され、すべての労働者のための産業保健サービスの進歩的な発展を提供します。

包括的な労働安全衛生プログラムには、事故の結果を最小限に抑えることに貢献するため、三次予防の構成要素の XNUMX つとなる応急処置を含める必要があります。 職業上の危険、その予防、応急処置、緊急治療、さらなる医療、および職場への再統合と再適応のための専門的治療の知識から導かれる連続体があります。 この連続体に沿って、産業保健専門家が果たすことができる重要な役割があります。

重大な事故が発生する前に、いくつかの小さなインシデントまたはマイナーな事故が発生することも珍しくありません。 応急処置のみを必要とする事故は、予防措置を導き、促進するために労働安全衛生の専門家が聞いて使用すべき信号を表しています。

その他の健康関連サービスとの関係

応急処置の組織に関与し、職場での事故や病気の後に支援を提供する可能性のある機関には、次のものがあります。

• 企業自体または他の産業保健機関の産業保健サービス
• 次のようなサービスを提供する可能性のあるその他の機関：救急車サービス。 公共の緊急および救助サービス。 公立および私立の病院、診療所、ヘルスセンター。 かかりつけ医; 毒物センター; 民間防衛; 消防署; そして警察。

これらの各機関にはさまざまな機能と能力がありますが、ある国の特定のタイプの機関、たとえば毒物センターに当てはまることが、別の国の毒物センターに必ずしも当てはまるとは限らないことを理解する必要があります。 雇用主は、例えば、工場の医師や外部の医療アドバイザーと相談して、近隣の医療機関の能力と施設が、重大な事故が発生した場合に予想される傷害に対処するのに十分であることを確認する必要があります。 この評価は、どの機関が紹介計画に参加するかを決定するための基礎となります。

これらの関連サービスの協力は、特に小規模な企業にとって適切な応急処置を提供する上で非常に重要です。 それらの多くは、応急処置の編成と緊急時の計画についてアドバイスを提供する場合があります。 非常にシンプルで効果的なグッドプラクティスがあります。 たとえば、店舗や小規模企業でさえ、消防隊を招いてその施設を訪問することがあります。 雇用主または所有者は、防火、防火、緊急時計画、消火器、救急箱などに関するアドバイスを受けます。 逆に言えば、消防隊は企業を知っており、より迅速かつ効率的に介入する準備ができています。

業界団体、業界団体、安全協会、保険会社、標準化団体、労働組合、その他の非政府組織など、役割を果たしている組織は他にもたくさんあります。 これらの組織の中には、労働安全衛生についての知識があり、応急処置の計画と組織において貴重なリソースになる可能性があるものもあります。

応急処置への体系的なアプローチ

組織と計画

応急処置は単独で計画することはできません。 応急処置には、事故現場から犠牲者と非犠牲者を移動させるための人員、設備と物資、施設、支援、および手配を含む組織的なアプローチが必要です。 応急処置の組織化は、雇用主、労働衛生および公衆衛生サービス、労働監督官、工場管理者、および関連する非政府組織が関与する共同作業でなければなりません。 労働者自身を関与させることは不可欠です。彼らは、特定の状況での事故の可能性に関する最良の情報源であることがよくあります。

どんなに洗練されていても、設備がなくても、不測の事態が発生した場合に取るべき行動の順序は、事前に決めておく必要があります。 これは、既存および潜在的な職業上および非職業上の危険または発生、ならびに即時かつ適切な支援を得る方法を十分に考慮して行われなければなりません。 状況は、企業の規模だけでなく、その場所 (町または農村地域) や、国家レベルでの医療制度や労働法制の発展によっても異なります。

応急処置の組織に関しては、考慮すべき重要な変数がいくつかあります。

• 仕事の種類と関連するリスクのレベル
• 潜在的な危険
• 企業の規模とレイアウト
• その他の企業特性 (構成など)
• 他の医療サービスの利用可能性。

仕事の種類と関連するリスクのレベル

傷害のリスクは、企業や職業によって大きく異なります。 金属加工会社のような単一の企業内でも、労働者が金属板の取り扱いと切断 (切断が頻繁に行われる場所)、溶接 (火傷や感電の危険性がある)、組み立てに従事しているかどうかによって、異なるリスクが存在します。部品、または金属メッキ (中毒や皮膚損傷の可能性があります)。 XNUMX つのタイプの作業に関連するリスクは、使用する機械の設計と使用年数、機器のメンテナンス、適用される安全対策と定期的な管理など、他の多くの要因によって異なります。

作業の種類または関連するリスクが応急処置の組織に影響を与える方法は、応急処置に関するほとんどの法律で十分に認識されています。 応急処置に必要な機器や備品、または応急処置担当者の数とその訓練は、作業の種類と関連するリスクによって異なります。 国は、応急処置を計画し、より高い要件またはより低い要件を設定するかどうかを決定する目的で、それらを分類するためにさまざまなモデルを使用しています。 作業の種類と特定の潜在的なリスクが区別されることがあります。

• 低リスク - オフィスや店舗など
• より高いリスク - たとえば、倉庫、農場、および一部の工場やヤード
• 具体的または異常なリスク - たとえば、製鋼 (特に炉で作業する場合)、コークス化、非鉄の製錬および加工、鍛造、鋳造など。 造船; 採石、採掘またはその他の地下作業; 圧縮空気および潜水作業での作業; 建設、製材、木工。 食肉処理場およびレンダリング工場; 輸送と出荷; 有害または危険な物質を含むほとんどの産業。

潜在的な危険

清潔で安全に見える企業でも、さまざまな種類の傷害が発生する可能性があります。 落下、物体への衝突、鋭利なエッジや移動中の車両との接触により、重傷を負う可能性があります。 応急処置の具体的な要件は、以下が発生するかどうかによって異なります。

• 転倒
• 深刻な切り傷、手足の切断
• 押しつぶされた怪我と絡み合い
• 延焼や爆発の危険性が高い
• 仕事中の化学物質による中毒
• その他の化学物質への曝露
• 感電
• 過度の暑さや寒さにさらされる
• 酸素不足
• 感染病原体、動物の咬傷および刺傷への暴露。

上記はあくまで一般的な目安です。 作業環境における潜在的なリスクの詳細な評価は、応急処置の必要性を特定するのに大いに役立ちます。

企業の規模とレイアウト

応急処置は、事故の頻度率が企業の規模に反比例することが多いことを考慮して、規模に関係なくすべての企業で利用可能でなければなりません。

大規模な企業では、応急処置の計画と組織化がより体系的になります。 これは、個々のワークショップには明確な機能があり、小規模な企業よりも労働力がより具体的に配置されているためです。 したがって、応急処置のための設備、備品、施設、および応急処置要員とその訓練は、通常、小規模企業よりも大規模企業の方が潜在的な危険に対応してより正確に編成することができます。 それにもかかわらず、応急処置は小規模な企業でも効果的に組織化することができます。

各国は、企業の規模やその他の特性に応じて、応急処置の計画にさまざまな基準を使用しています。 一般的なルールは設定できません。 英国では、従業員数が 150 人未満でリスクが低い企業、または従業員数が 50 人未満でリスクが高い企業は小規模と見なされ、従業員数が 20 人未満の企業とは異なる応急処置の計画基準が適用されます。職場にいる労働者はこれらの制限を超えています。 ドイツでは、アプローチが異なります。職場で予想される労働者が 20 人未満の場合は常に、一連の基準が適用されます。 ワーカー数が 20 を超える場合は、他の基準が使用されます。 ベルギーでは、20 人以下の労働者を雇用する企業に 500 つの基準が適用され、1,000 人から XNUMX 人の労働者を雇用する企業には XNUMX つ目の基準が適用され、XNUMX 人以上の労働者を雇用する企業には XNUMX つ目の基準が適用されます。

その他の企業の特徴

企業の構成 (つまり、労働者が働いているサイト) は、応急処置の計画と組織にとって重要です。 企業は、XNUMX つのサイトにある場合もあれば、町や地域、さらには国内の複数のサイトに分散している場合もあります。 労働者は、農業、製材、建設、またはその他の取引など、企業の中心的な施設から離れた地域に割り当てられる場合があります。 これは、設備や物資の提供、応急処置要員の数と配置、負傷した労働者の救助とより専門的な医療への輸送手段に影響を与えます。

一部の企業は、本質的に一時的または季節的です。 これは、一部の職場が一時的にしか存在しないこと、または同じ職場で一部の機能が特定の期間にのみ実行されるため、さまざまなリスクが伴う可能性があることを意味します。 応急処置は、状況の変化に関係なく、必要なときにいつでも利用できるようにし、それに応じて計画する必要があります。

場合によっては、複数の雇用主の従業員が合弁事業で、または建物や建設などの場当たり的な方法で一緒に働きます。 そのような場合、雇用主は応急処置の提供をプールする手配をすることができます。 応急処置がどのように提供されるかについて、各雇用者の労働者による明確な理解と同様に、責任の明確な割り当てが必要です。 雇用主は、この特定の状況に合わせて組織された応急処置ができるだけ簡単であることを確認する必要があります。

その他の医療サービスの利用可能性

応急処置のトレーニングのレベルと組織の範囲は、本質的に、企業がすぐに利用できる医療サービスに近く、統合されているかどうかによって決まります。 緊密で適切なバックアップがあれば、輸送の遅延を回避したり、助けを求めたりすることは、医療処置を巧みに適用することよりも重要です。 各職場の応急処置プログラムは、負傷した労働者に最終的なケアを提供する医療施設に組み込まれ、その延長となる必要があります。

応急処置プログラムの基本要件

応急処置は、健全な管理と安全な作業の一部と見なす必要があります。 応急処置がしっかりと確立されている国での経験から、効果的な応急処置の提供を確保するための最善の方法は、法律で義務化することであることが示唆されています。 このアプローチを選択した国では、主な要件が特定の法律で定められているか、より一般的には国内の労働法または同様の規制で定められています。 このような場合、補助規則にはより詳細な規定が含まれます。 ほとんどの場合、応急処置の提供と組織化に対する雇用主の全体的な責任は、基本的な許可法に規定されています。 応急処置プログラムの基本的な要素には、次のものが含まれます。

設備、備品、設備

• さらなる危害を防止するために、事故現場で被害者を救助するための設備（例：火災、ガス処刑、感電死の場合）
• 基本的な応急処置の提供に必要な十分な量の材料と器具を備えた、応急処置ボックス、応急処置キット、または同様の容器
• 職場で特定のまたは異常なリスクを伴う企業で必要となる可能性のある特殊な機器および備品
• 適切に識別された応急処置室または応急処置を行うことができる同様の施設
• 応急処置施設またはさらなる医療が利用できる場所への負傷者の避難および緊急輸送手段の提供
• 警報を発し、警報を伝達する手段

人材

• 応急処置を行うのに適した人物の選択、訓練、および再訓練、企業全体の重要な場所での任命と場所、および彼らが永続的に利用可能でアクセス可能であることの保証
• 企業内の特定の職業上の危険を考慮した、緊急事態をシミュレートする実践的な演習を含む再訓練

その他

• 応急処置後の医療提供を視野に入れた、関連する保健サービスまたは公的保健サービス間の連携を含む計画の策定
• 事故や怪我の防止に関する全労働者への教育と情報、および負傷後に労働者自身がとるべき行動（例：化学熱傷の直後のシャワー）
• 応急処置の手配に関する情報、およびこの情報の定期的な更新
• 応急処置に関する情報の掲示、ビジュアルガイド（ポスターなど）および指示、および応急処置後の医療提供を視野に入れた計画
• 記録管理 (応急処置記録は、被害者の健康に関する情報を提供するだけでなく、職場での安全に貢献する内部レポートです。これには、次の情報が含まれている必要があります: 事故 (時間、場所、発生)、タイプ怪我の程度、提供された応急処置、要求された追加の医療処置、犠牲者の名前、目撃者および関与した他の労働者、特に犠牲者を輸送した労働者の名前)

応急処置プログラムを実施する基本的な責任は雇用者にありますが、労働者の完全な参加がなければ、応急処置は効果的ではありません。 たとえば、労働者は救助や応急処置に協力する必要があるかもしれません。 したがって、応急処置の取り決めについて知らされ、職場に関する知識に基づいて提案を行う必要があります。 応急処置についての書面による指示は、できればポスターの形で、企業内の戦略的な場所に雇用者が表示する必要があります。 さらに、雇用主はすべての労働者に対して説明会を開催する必要があります。 以下は、ブリーフィングの重要な部分です。

• 追加のケアへのアクセス手順を含む、企業内の応急処置の組織
• 救急隊員として任命された同僚
• 事故に関する情報の伝達方法と伝達先
• 救急箱の場所
• 応急処置室の場所
• 救助用具の場所
• 事故が発生した場合に労働者がしなければならないこと
• 逃げ道の場所
• 事故後の労働者の行動
• 応急処置要員の任務を支援する方法。

応急手当

応急処置担当者とは、現場にいる人で、一般に、特定の作業条件に精通しており、医学的資格はないかもしれませんが、訓練を受け、非常に特殊な作業を行う準備ができている必要がある作業者です。 すべての労働者が応急処置の訓練を受けるのに適しているわけではありません。 応急処置担当者は、信頼性、動機、危機的状況にある人々に対処する能力などの属性を考慮して、慎重に選択する必要があります。

種類と番号

応急処置に関する国の規制は、必要とされる応急処置担当者のタイプと数の両方に関して異なります。 一部の国では、職場で雇用されている人数に重点が置かれています。 他の国では、最も重要な基準は職場での潜在的なリスクです。 さらに他のものでは、これらの要因の両方が考慮されます。 労働安全衛生慣行の長い伝統があり、事故の頻度が低い国では、通常、応急処置担当者のタイプにより多くの注意が払われます。 応急処置が規制されていない国では、通常、応急処置要員の数に重点が置かれます。

実際には、次の XNUMX 種類の応急処置要員を区別することができます。

• 以下に概説する基本的なトレーニングを受け、職場での潜在的なリスクが低い任命の資格がある基本レベルの応急処置者
• 上級レベルの応急処置者。基本および上級のトレーニングを受け、潜在的なリスクが高い、特別な、または異常な場合に任命される資格があります。

次の XNUMX つの例は、さまざまな国で応急処置要員の種類と数を決定する際に使用されるアプローチの違いを示しています。

イギリス

• 比較的危険度の低い作業のみを伴う場合、作業に 150 人以上の作業員がいる場合を除き、応急処置要員は必要ありません。 この場合、作業員 150 人あたり応急処置担当者 150 人の比率が適切であると考えられます。 たとえ XNUMX 人未満の労働者が働いていたとしても、雇用主は、労働者がいるときは常に「任命された人」を指定する必要があります。
• 作業に高いリスクが伴う場合、作業中の労働者数が 50 ～ 150 人の場合、通常は 150 人の応急処置者が必要になります。従業員数が 150 人未満の場合は、「任命された者」を指定する必要があります。
• 潜在的なリスクが異常または特別である場合、上記の基準に基づいてすでに必要な数の応急処置要員に加えて、事故が発生した場合の応急処置について特別に訓練された追加の人員が必要になります。これらの異常または特別な危険から（職業上の応急処置）。

ベルギー

• 通常、20 人の労働者が勤務するごとに 500 人の応急手当が必要です。 ただし、特別な危険があり、労働者数が 1,000 人を超える場合、または現場の労働者数が XNUMX 人以上の企業の場合は、専任の産業保健スタッフが必要です。
• 特定の状況に応じて、ある程度の柔軟性が可能です。

ドイツ

• 作業中の作業員が 20 人以下の場合は、応急処置者 XNUMX 人が必要です。
•  20 人以上の労働者がいる場合、応急処置者の数は、オフィスまたは一般商社で働く従業員の 5%、または他のすべての企業では 10% でな​​ければなりません。 企業が緊急事態や事故に対処するために講じた可能性のあるその他の措置に応じて、これらの数値は修正される可能性があります。
• 作業に異常または特定のリスクが伴う場合 (たとえば、有害物質が関与する場合)、特別な種類の応急処置担当者を配置して訓練する必要があります。 そのような人員について特定の番号は規定されていません（つまり、上記の番号が適用されます）。
• 500 人以上の労働者が存在し、異常または特別な危険 (火傷、中毒、感電、呼吸停止または心停止などの重要な機能の障害) が存在する場合は、特別に訓練されたフルタイムの人員を配置して、遅延が発生した場合に対処できるようにしなければなりません。 10 分以内の到着が許容される場合があります。 この規定は、多くの企業が数百人の従業員を雇用している大規模な建設現場のほとんどに適用されます。

ニュージーランド

• 従業員が XNUMX 人を超える場合は、従業員が任命され、応急処置のための設備、備品、施設を担当します。
• 50 人以上が出席する場合、任命された人は登録看護師であるか、証明書 (セントジョンズ救急車協会またはニュージーランド赤十字社が発行) を保持している必要があります。

トレーニング

応急処置担当者のトレーニングは、組織化された応急処置の有効性を決定する最も重要な要素です。 トレーニング プログラムは、企業内の状況、特に作業の種類と関連するリスクによって異なります。

基本訓練

基本的なトレーニング プログラムは、通常 10 時間程度です。 これは最低限です。 プログラムは、実行される一般的なタスクと実際の応急処置の提供を扱う XNUMX つの部分に分けることができます。 彼らは以下にリストされた分野をカバーします。

一般的なタスク

• 応急処置はどのように組織されているか
• 状況、怪我の程度と重症度、および追加の医療支援の必要性を評価する方法
• 自分自身に危険を及ぼすことなく、負傷者をさらなる負傷から保護する方法。 救助用具の場所と使用
• 犠牲者の一般的な状態をどのように観察し、解釈するか (例えば、意識不明、呼吸および心血管系の苦痛、出血)
• 応急処置機器および設備の場所、使用、およびメンテナンス
• 追加のケアへのアクセスのための計画。

応急処置の配達

目的は、基本的な知識と応急処置の提供を提供することです。 基本的なレベルでは、これにはたとえば次のものが含まれます。

• 傷
• 出血
• 骨折した骨または関節
• 圧痛（例，胸部または腹部）
• 意識不明、特に呼吸困難または停止を伴う場合
• 目の怪我
• 火傷
• 低血圧、またはショック
• 傷を扱う際の個人衛生
• 切断された指のケア。

上級訓練

高度なトレーニングの目的は、包括性ではなく専門化です。 これは、次のタイプの状況に関連して特に重要です (ただし、特定のプログラムは通常、必要に応じてこれらの一部のみを処理し、その期間はかなり異なります)。

• 心肺機能蘇生
• 中毒（中毒）
• 電流による怪我
• 重度のやけど
• 目の重傷
• 皮膚損傷
• 放射性物質による汚染（内部、および皮膚または傷の汚染）
• その他のハザード固有の手順 (例: 熱と寒さのストレス、ダイビングの緊急事態)。

トレーニング資料と機関

応急処置のトレーニング プログラムに関する文献が豊富に用意されています。 各国の赤十字社、赤新月社、および多くの国のさまざまな組織が、基本的なトレーニング プログラムの多くをカバーする資料を発行しています。 この資料は、実際のトレーニング プログラムを設計する際に参照する必要がありますが、職場での応急処置の特定の要件に適合させる必要がある場合があります (たとえば、交通事故後の応急処置とは対照的です)。

トレーニングプログラムは、管轄当局またはその権限を与えられた技術機関によって承認されるべきです。 多くの場合、これは国の赤十字社または赤新月社または関連機関である可能性があります。 場合によっては、安全協会、産業団体または貿易団体、医療機関、特定の非政府組織、および労働監督局 (またはその補助機関) が、特定の状況に合わせたトレーニング プログラムの設計と提供に貢献することがあります。

この機関はまた、トレーニングの完了時に応急処置担当者をテストする責任を負う必要があります。 研修プログラムから独立した試験官を指定する必要があります。 試験に合格すると、候補者には、雇用主または企業が任命の根拠とする証明書が授与されます。 認定は義務化されるべきであり、再教育、その他の指導、またはフィールドワークやデモンストレーションへの参加にも従わなければなりません。

応急処置の機器、備品、設備

雇用主は、応急処置担当者に適切な設備、備品、設備を提供する責任があります。

応急処置箱、応急処置キットおよび類似の容器

一部の国では、主要な要件のみが規則に定められています (たとえば、適切な量の適切な材料と器具が含まれていること、および雇用主は、作業の種類、関連するリスク、および企業の構成)。 ただし、ほとんどの国では、より具体的な要件が設定されており、企業の規模、仕事の種類、および関連する潜在的なリスクに関していくつかの区別が行われています。

基本的な内容

これらの容器の内容は、応急処置担当者のスキル、工場の医師またはその他の医療担当者の可用性、および救急車または緊急サービスの近さに明らかに一致する必要があります。 応急処置担当者の作業が精巧になればなるほど、コンテナの内容物はより完全でなければなりません。 比較的単純な応急処置ボックスには、通常、次のアイテムが含まれます。

• 個別包装滅菌粘着包帯
• 包帯（および必要に応じて圧迫包帯）
• さまざまなドレッシング
• 火傷用滅菌シート
• 滅菌アイパッド
• 三角包帯
• 安全ピン
• ハサミ
• 消毒液
• 綿毛ボール
• 応急処置の指示が記載されたカード
• 滅菌ビニール袋
• 氷へのアクセス。

会場

応急処置ボックスは、事故が発生する可能性のある場所の近くに常に簡単にアクセスできるようにする必要があります。 XNUMX ～ XNUMX 分以内に到達できるはずです。 それらは適切な素材で作られ、内容物を熱、湿気、ほこり、乱用から保護する必要があります。 それらは応急処置材料として明確に識別される必要があります。 ほとんどの国では、緑色の背景に白い枠で囲まれた白い十字または白い三日月でマークされています。

企業が部門や店舗に分割されている場合は、各ユニットに少なくとも XNUMX つの救急箱を用意する必要があります。 ただし、実際に必要なボックスの数は、雇用主が行ったニーズ評価に基づいて決定されます。 一部の国では、必要な容器の数とその内容が法律で定められています。

補助キット

製材、農作業、建設などの部門で労働者が施設から離れている場合は、小さな応急処置キットを常に利用できるようにする必要があります。 一人で、小グループで、または孤立した場所で作業する場所。 仕事で遠隔地への出張が伴う場合。 または非常に危険な工具や機械を使用する場所。 自営業者もすぐに利用できるようにする必要があるこのようなキットの内容は、状況によって異なりますが、常に次のものが含まれている必要があります。

• いくつかの中型ドレッシング
• 包帯
• 三角包帯
• 安全ピン。

特殊な機器と消耗品

異常または特定のリスクがある場合は、応急処置を提供するために追加の機器が必要になる場合があります。 たとえば、中毒の可能性がある場合は、解毒剤を別の容器に入れてすぐに入手できるようにする必要がありますが、その投与は医師の指示に従うことを明確にする必要があります。 解毒剤の長いリストが存在し、その多くは特定の状況に対応しています。 潜在的なリスクによって、必要な解毒剤が決まります。

特殊な機器と材料は、事故の可能性のある場所の近くと応急処置室に常に配置する必要があります。 労働衛生サービス施設などの中心的な場所から事故現場まで機器を輸送するには、時間がかかりすぎる場合があります。

救助装置

いくつかの緊急事態では、事故の犠牲者を取り除くか、もつれをほぐすための特殊な救助器具が必要になる場合があります。 予測するのは容易ではありませんが、特定の作業状況 (限られたスペース、高所、水上での作業など) では、この種の事故が発生する可能性が高くなります。 救助用具には、防護服、消火用毛布、消火器、人工呼吸器、自給式呼吸器、切断装置、機械式または油圧式ジャッキなどの品目、およびロープ、ハーネス、特殊ストレッチャーなどの設備が含まれる場合があります。被害者。 また、応急処置要員が応急処置中に死傷者にならないように保護するために必要なその他の装備も含まれていなければなりません。 患者を移動させる前に最初の応急処置を行う必要がありますが、けが人や病人を事故現場から応急処置施設まで搬送するための簡単な手段も用意する必要があります。 ストレッチャーは常にアクセスできる必要があります。

救護室

応急処置を行うための部屋またはコーナーが用意されている必要があります。 このような機能は、多くの国で規制によって必要とされています。 通常、職場に 500 人以上の労働者がいる場合、または職場に高いリスクまたは特定のリスクがある可能性がある場合、応急処置室は必須です。 他の場合では、これが独立した部屋ではない場合でも、いくつかの施設が利用可能でなければなりません。小規模企業の場合、座席、洗浄設備、救急箱。 理想的には、応急処置室は次のようにする必要があります。

• 担架にアクセスでき、救急車または病院への他の輸送手段にアクセスできる必要があります
• ソファを置くのに十分な大きさで、人々がその周りで作業できるスペースがあること
• 清潔に保たれ、換気が良く、照明が良く、整然とした状態に保たれていること
• 応急処置の管理のために予約される
• 応急処置施設として明確に識別され、適切にマークされ、応急処置要員の責任下にある
• きれいな流水、できれば温水と冷水、石鹸、爪ブラシを用意してください。 流水が利用できない場合は、洗眼と洗浄のために、救急箱の近くの使い捨て容器に水を入れておく必要があります。
• タオル、枕、毛布、応急処置担当者が使用する清潔な衣服、ゴミ容器が含まれます。

コミュニケーションと紹介システム

アラートを伝達する手段

事故や急病の後は、応急処置担当者とすぐに連絡を取ることが重要です。 これには、作業エリア、応急処置担当者、応急処置室の間の通信手段が必要です。 特に距離が 200 メートルを超える場合は、電話による通信が望ましい場合がありますが、すべての施設でこれが可能であるとは限りません。 応急処置要員が事故現場に迅速に到着することが保証されている限り、フーターやブザーなどの音響通信手段を代用することができます。 通信回線は事前に確立する必要があります。 高度医療や専門医療、救急車や緊急サービスの要請は、通常、電話で行われます。 雇用主は、関連するすべての住所、名前、および電話番号が企業全体および応急処置室に明確に掲示され、応急処置担当者が常に利用できるようにする必要があります。

追加のケアへのアクセス

より高度な、または専門的な医療への被害者の紹介の必要性は、常に予見されなければなりません。 雇用主は、そのような紹介の計画を立てる必要があります。そうすれば、事件が発生したときに関係者全員が何をすべきかを正確に知ることができます. 場合によっては、照会システムがかなり単純になることもありますが、特に異常または特別なリスクが職場に関係している場合には、複雑になることもあります。 たとえば、建設業界では、深刻な転倒や押しつぶされた後に紹介が必要になる場合があり、紹介の最終地点は、適切な整形外科または外科施設を備えた総合病院になる可能性が最も高いでしょう。 化学工場の場合、紹介の最終地点は毒物センターまたは中毒治療のための適切な設備を備えた病院になります。 均一なパターンは存在しません。 各紹介計画は、検討中の企業のニーズに合わせて調整されます。特に、より高い、特定の、または異常なリスクが関係している場合はそうです。 この紹介計画は、企業の緊急計画の重要な部分です。

付託計画は、通信システムと負傷者の輸送手段によってサポートされなければなりません。 場合によっては、特に大規模またはより複雑な企業の場合、これには企業自体によって編成された通信およびトランスポート システムが含まれる場合があります。 小規模な企業では、死傷者の輸送は、公共交通機関、公共の救急車サービス、タクシーなどの外部の能力に依存する必要がある場合があります。 スタンバイまたは代替システムをセットアップする必要があります。

緊急事態の手順は、労働者 (健康と安全に関する全体的なブリーフィングの一環として)、応急処置担当者、安全担当者、労働衛生サービス、死傷者が紹介される可能性のある医療施設、およびプレイする機関など、すべての人に伝達する必要があります。通信および死傷者の輸送における役割 (例: 電話サービス、救急車サービス、タクシー会社など)。

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職業被ばくは、全人口のがんの総数に占める割合はごくわずかです。 米国のデータに基づくと、すべてのがんの 4% が職業上の曝露に起因すると推定されており、不確実性の範囲は 2 ～ 8% です。 これは、職業的に誘発されたがんを完全に予防したとしても、全国のがん発生率をわずかに低下させるだけであることを意味しています。

しかし、いくつかの理由から、これは職業性がんを予防する努力を思いとどまらせるものではありません。 まず、4% という推定値は、被ばくしていない人を含む全人口の平均値です。 実際に職業上の発がん性物質にさらされている人々の中で、職業に起因する腫瘍の割合ははるかに大きくなります。 第二に、職業被ばくは、個人が無意識に被ばくする回避可能な危険です。 個人は、特に原因がわかっている場合は、どの職業でもがんのリスクが高くなることを受け入れる必要はありません。 第三に、ライフスタイル要因に関連するがんとは対照的に、職業的に誘発されたがんは規制によって予防することができます。

職業性がんの予防には、少なくとも XNUMX つの段階があります。 第二に、適切な規制管理を課すこと。 作業環境における既知または疑わしいがんの危険性に対する規制管理の原則と実践は、先進国と発展途上国の間だけでなく、同様の社会経済的発展を遂げている国々の間でも大きく異なります。

フランスのリヨンにある国際がん研究機関 (IARC) は、疑わしい発がん物質または既知の発がん物質に関する疫学的および実験データを体系的に編集および評価しています。 評価は一連のモノグラフで提示され、発がん性化合物の製造と使用に関する国内規制の決定の基礎を提供します (上記の「職業発がん性物質」を参照)。

歴史的背景

職業がんの歴史は少なくとも 1775 年にさかのぼり、サー パーシバル ポットが煙突掃除人の陰嚢がんに関する古典的な報告書を発表し、煤への暴露とがんの発生率を関連付けました。 この調査結果は、一部の国では一日の終わりに入浴する権利が与えられたという点で、すぐに影響を与えました。 スイープに関する現在の研究は、陰嚢がんと皮膚がんが現在制御されていることを示していますが、スイープは他のいくつかのがんのリスクを依然として高めています。

1890年代、ドイツの染色工場で膀胱がんの集団発生が近くの病院の外科医によって報告されました。 原因化合物は後に芳香族アミンとして特定され、これらは現在、ほとんどの国で発がん性物質のリストに記載されています. 後の例には、ラジウム文字盤の画家の皮膚がん、木粉の吸入によって引き起こされる木工労働者の鼻および副鼻腔のがん、「ミュールスピナー病」、つまり鉱物油のミストによって引き起こされる綿産業労働者の陰嚢がんが含まれます。 靴の修理および製造業でのベンゼンへの曝露によって引き起こされる白血病も、職場での発がん物質の特定後に減少した危険を表しています.

アスベスト曝露をがんに関連付ける場合、この歴史は、リスクの特定と規制措置の間にかなりのタイムラグがある状況を示しています。 アスベストへの曝露が肺がんのリスク増加と関連していることを示す疫学的結果は、1930 年代までにすでに蓄積され始めていました。 より説得力のある証拠が 1955 年頃に現れましたが、規制措置のための効果的な措置が開始されたのは 1970 年代半ばまでではありませんでした。

塩化ビニルに関連する危険性の特定は、発がん物質の特定に続いて迅速な規制措置が行われたという別の歴史を表しています。 1960 年代には、ほとんどの国が塩化ビニルの暴露限界値を 500 ppm (ppm) に設定していました。 1974 年、塩ビ労働者の間でまれな腫瘍性肝臓血管肉腫の頻度が増加したという最初の報告に続いて、すぐに肯定的な動物実験研究が行われました。 塩化ビニルが発がん性物質であると特定された後、現在の限界値である 1 ～ 5 ppm まで暴露を速やかに減らすための規制措置が取られました。

職業発がん物質の同定に使用される方法

上記の歴史的な例の方法は、賢明な臨床医による病気のクラスターの観察から、より正式な疫学研究、つまり人間の病気の発生率 (がんの発生率) の調査にまで及びます。 疫学的研究の結果は、ヒトへのリスクの評価に非常に関連性があります。 がん疫学研究の主な欠点は、潜在的な発がん物質への曝露の影響を実証および評価するために、通常は少なくとも 15 年の長い期間が必要であることです。 これは監視目的には不十分であり、最近導入された物質をより迅速に評価するには、他の方法を適用する必要があります。 今世紀の初め以来、動物の発がん性研究がこの目的のために使用されてきました。 ただし、動物から人間への外挿には、かなりの不確実性が伴います。 この方法には、多数の動物を数年間追跡しなければならないという制限もあります。

より迅速な反応を示す方法の必要性は、1971 年に短期変異原性試験 (エイムズ試験) が導入されたときに部分的に満たされました。 この検査では、細菌を使用して、物質の変異原性活性 (細胞の遺伝物質である DNA に修復不可能な変化を引き起こす能力) を測定します。 細菌検査の結果の解釈における問題は、ヒトの癌を引き起こすすべての物質が変異原性であるとは限らず、すべての細菌の変異原がヒトに対する癌の危険性であると考えられているわけではないということです. しかし、ある物質に変異原性があるという発見は、通常、その物質がヒトに対して発がん性を示す可能性があることを示していると見なされます。

ヒトのがんの危険性を検出することを目的として、過去 15 年間に新しい遺伝子生物学および分子生物学の方法が開発されてきました。 この分野は「分子疫学」と呼ばれています。 遺伝的および分子的事象は、がん形成のプロセスを明らかにするために研究され、それによってがんの早期発見、またはがん発症のリスク増加の兆候を示す方法を開発します。 これらの方法には、遺伝物質への損傷の分析、および汚染物質と遺伝物質の間の化学結合 (付加物) の形成が含まれます。 染色体異常の存在は、がんの発生に関連している可能性のある遺伝物質への影響を明確に示しています。 しかし、ヒトのがんリスク評価における分子疫学的所見の役割はまだ解決されておらず、これらの分析結果をどのように解釈すべきかをより正確に示すための研究が進行中です。

監視とスクリーニング

職業性がんの予防戦略は、ライフスタイルやその他の環境曝露に関連するがんの制御に適用される戦略とは異なります。 職業分野では、がんを制御するための主な戦略は、がんの原因物質への暴露を減らすか、完全になくすことです。 子宮頸がんや乳がんに適用されるようなスクリーニングプログラムによる早期発見に基づく方法は、労働衛生において非常に限られた重要性しかありませんでした。

監視

がんの発生率と職業に関する人口記録からの情報は、さまざまな職業におけるがんの頻度の監視に使用できます。 利用可能なレジストリに応じて、そのような情報を取得するためのいくつかの方法が適用されています。 制限と可能性は、レジストリ内の情報の品質に大きく依存します。 発病率 (がんの頻度) に関する情報は通常、地方または全国のがん登録 (下記参照)、または死亡診断書のデータから得られますが、年齢構成および職業グループの規模に関する情報は人口登録から得られます。

このタイプの情報の古典的な例は、XNUMX 世紀末から英国で出版された「職業上の死亡率に関する XNUMX 年の補足」です。 これらの出版物は、死因と職業に関する死亡診断書の情報を、人口全体における職業の頻度に関する国勢調査データとともに使用して、さまざまな職業における原因別の死亡率を計算します。 このタイプの統計は、既知のリスクがある職業におけるがんの頻度を監視するための便利なツールですが、これまで知られていないリスクを検出する能力は限られています。 このタイプのアプローチは、死亡診断書の職業コードと国勢調査データの体系的な違いに関連する問題も抱えている可能性があります。

北欧諸国における個人識別番号の使用は、職業に関する個々の国勢調査データをがん登録データと結び付け、さまざまな職業のがん率を直接計算する特別な機会を提供してきました。 スウェーデンでは、1960 年と 1970 年の人口調査とその後の数年間のがん発生率の恒久的な関連性が研究者に提供され、多数の研究に使用されてきました。 このSwedish Cancer-Environment Registryは、職業別に集計された特定のがんの一般的な調査に使用されています. この調査は、労働環境における危険を調査する政府委員会によって開始されました。 他の北欧諸国でも同様の連携が行われています。

一般に、定期的に収集されるがんの発生率と国勢調査のデータに基づく統計には、大量の情報を簡単に提供できるという利点があります。 この方法は、特定の被ばくに関連するのではなく、職業のみに関するがんの頻度に関する情報を提供します。 これは、同じ職業の個人間で曝露がかなり異なる可能性があるため、関連性のかなりの希薄化をもたらします。 コホート型（曝露した労働者グループのがん経験を、曝露していない労働者の年齢、性別、その他の要因と比較する）または症例対照型（曝露経験のある人々のグループの曝露経験を比較する）の疫学研究。癌は、一般集団のサンプルと比較されます) 詳細な曝露の説明のより良い機会を提供し、したがって、例えば、曝露-反応の傾向についてデータを調べることによって、観察されたリスク増加の一貫性を調査するより良い機会を提供します.

定期的に収集されるがん通知とともに、より洗練された曝露データを取得する可能性が、カナダの前向き症例対照研究で調査されました。 この研究は、1979 年にモントリオール大都市圏で開始されました。職業歴は、地域のがん登録に追加された男性から取得され、その後、職業衛生士による多数の化学物質への曝露について履歴がコード化されました。 その後、多くの物質に関連するがんのリスクが計算され、公表されました (Siemiatycki 1991)。

結論として、記録された情報に基づく監視データの継続的な作成は、職業別のがんの頻度を監視するための効果的で比較的簡単な方法を提供します。 達成された主な目的は既知のリスク要因の監視ですが、新しいリスクを特定する可能性は限られています。 登録ベースの研究は、有意に暴露された個人の割合がより正確にわかっていない限り、職業にリスクがないという結論に使用されるべきではありません。 ある職業のメンバーのうち、実際に暴露されているのは比較的少数のパーセンテージだけであることはよくあることです。 これらの個人にとって、その物質は相当な危険性を示す可能性がありますが、職業グループ全体を単一のグループとして分析した場合、これは観察できません (つまり、統計的に希釈されます)。

スクリーニング

早期診断を目的とした被ばく集団の職業がんのスクリーニングはめったに適用されませんが、被ばくをなくすことが困難な環境でテストされています。 たとえば、アスベストにさらされた人々の肺がんを早期に発見する方法に多くの関心が集まっています。 アスベストへの暴露では、暴露をやめた後でもリスクの増加が長期間持続します。 したがって、暴露された個人の健康状態を継続的に評価することは正当化されます。 胸部X線および喀痰の細胞学的検査が使用されています。 残念ながら、同等の条件下でテストした場合、これらの方法のいずれも死亡率を大幅に低下させることはありません。 この否定的な結果の理由の XNUMX つは、肺がんの予後は早期診断によってほとんど影響を受けないことです。 もう XNUMX つの問題は、X 線自体ががんの危険性を表していることです。これは、個人にとっては小さいものですが、多数の個人 (つまり、スクリーニングされたすべての人) に適用すると重大になる可能性があります。

ゴム産業などの特定の職業では、膀胱がんのスクリーニングも提案されています。 労働者の尿の細胞変化または変異原性の調査が報告されている。 しかし、集団スクリーニングのための次の細胞学的変化の価値は疑問視されており、尿中の変異原活性の増加の予後的価値は知られていないため、変異原性試験の価値はさらなる科学的評価を待っています.

スクリーニングの価値に関する判断は、曝露の強さ、したがって予想されるがんリスクの大きさにも依存します。 スクリーニングは、低レベルにさらされた大規模なグループよりも、高レベルの発がん物質にさらされた小さなグループでより正当化される可能性があります。

要約すると、現在の知識に基づいて推奨できる職業がんの日常的なスクリーニング方法はありません。 新しい分子疫学技術の開発により、がんの早期発見の可能性が高まる可能性がありますが、結論を出すにはさらに多くの情報が必要です。

がん登録

今世紀中に、世界中のいくつかの場所にがん登録が設置されました。 国際がん研究機関 (IARC) (1992) は、世界のさまざまな地域でのがん発生率に関するデータを一連の出版物「五大陸でのがん発生率」にまとめました。 この出版物の第 6 巻には、131 か国の 48 のがん登録がリストされています。

がん登録の潜在的な有用性を決定する XNUMX つの主な特徴は、明確に定義された対象地域 (関連する地理的領域を定義する) と、記録された情報の質と完全性です。 初期に設定されたこれらのレジストリの多くは、地理的に明確に定義されたエリアをカバーしておらず、むしろ病院の集水域に限定されています。

職業がんの予防におけるがん登録の潜在的な用途がいくつかあります。 全国をカバーする完全なレジストリと高品質の記録された情報により、集団におけるがんの発生率を監視する絶好の機会が得られます。 これには、人口データにアクセスして、年齢で標準化されたがんの発生率を計算する必要があります。 一部のレジストリには職業に関するデータも含まれているため、さまざまな職業でのがんリスクの監視が容易になります。

レジストリは、コホートと症例対照型の両方の疫学研究の症例を特定するための情報源としても役立つ可能性があります。 コホート研究では、コホートの個人識別データがレジストリと照合され、がんの種類に関する情報が取得されます (つまり、レコード リンケージ研究の場合と同様)。 これは、信頼できる識別システム (北欧諸国の個人識別番号など) が存在し、機密保持法がこのようなレジストリの使用を禁止していないことを前提としています。 ケースコントロール研究の場合、いくつかの実際的な問題が発生しますが、レジストリはケースの情報源として使用できます。 第一に、がん登録は、方法論的な理由から、最近診断された症例に関して完全に最新のものであるとは言えません。 報告システム、および取得した情報の必要なチェックと修正により、多少のタイムラグが生じます。 がんの診断後すぐに患者自身に連絡することが望ましい並行または前向きの症例対照研究では、通常、例えば病院の記録などを介して症例を特定する別の方法を設定する必要があります。 第二に、一部の国では、秘密保持法により、個人的に連絡を受ける可能性のある研究参加者の特定が禁止されています。

レジストリはまた、特定の職業または産業のコホート研究におけるがん頻度の比較に使用する背景がん率を計算するための優れた情報源を提供します。

がんの研究において、がん登録には、多くの国で一般的に見られる死亡登録よりもいくつかの利点があります。 がん診断の精度は、通常は死亡診断書データに基づく死亡登録よりも、がん登録の方が優れていることがよくあります。 別の利点は、がん登録が組織学的腫瘍タイプに関する情報を保持していることが多く、がんを患っている生存者の研究も可能であり、死亡者に限定されないことです。 何よりも、レジストリはがんの罹患率データを保持しており、急速に致命的ではない、および/またはまったく致命的ではないがんの研究を可能にします。

環境制御

既知または疑わしい発がん性物質への職場での曝露を減らすための主な戦略は XNUMX つあります。物質の排除、排出量の削減または換気の改善による曝露の低減、および労働者の個人的な保護です。

発がん性物質への曝露の真の閾値が存在するかどうか、それ以下ではリスクが存在しないかどうかについては、長い間議論されてきました. 多くの場合、リスクはゼロ エクスポージャーでゼロ リスクまで直線的に外挿されるべきであると想定されています。 これが事実である場合、どんなに低くても、完全にリスクがないと見なされる露出制限はありません. それにもかかわらず、多くの国では、一部の発がん性物質について暴露限界が定義されていますが、他の国では暴露限界値が割り当てられていません。

化合物の排除は、代替物質が導入された場合、および代替物質の毒性が置き換えられた物質の毒性よりも低くなければならない場合に問題を引き起こす可能性があります。

発生源でのばく露の低減は、プロセスのカプセル化と換気によって、プロセス化学物質に対して比較的容易に達成される可能性があります。 たとえば、塩化ビニルの発がん性が発見されたとき、いくつかの国では塩化ビニルの暴露限界値が XNUMX 分の XNUMX 以上引き下げられました。 この規格は当初、業界で達成することは不可能と考えられていましたが、その後の技術により、新しい制限に準拠できるようになりました。 発生源でのばく露の低減は、管理されていない条件下で使用される物質、または作業中に生成される物質 (例: モーターの排気ガス) に適用するのが難しい場合があります。 暴露限度を遵守するには、作業室の空気レベルを定期的に監視する必要があります。

除去または排出量の削減によって暴露を制御できない場合、個人用保護具の使用が暴露を最小限に抑えるための唯一の残りの方法です。 これらのデバイスは、フィルター マスクから空気供給のヘルメットや防護服にまで及びます。 適切な保護を決定する際には、暴露の主な経路を考慮する必要があります。 しかし、多くの個人用保護具は使用者に不快感を与え、フィルター マスクは呼吸抵抗を増加させます。 マスクの保護効果は一般的に予測不可能であり、マスクが顔にどれだけうまくフィットしているか、フィルターを交換する頻度など、いくつかの要因に依存します. 個人保護は最後の手段と考えるべきであり、被ばくを減らすより効果的な方法が失敗した場合にのみ試みるべきです。

研究アプローチ

既知の職業がんハザードの労働者へのリスクを軽減するためのプログラムまたは戦略の影響を評価する研究がほとんど行われていないことは驚くべきことです。 アスベストの可能性のある例外を除いて、そのような評価はほとんど行われていません。 職業がんを制御するためのより良い方法の開発には、現在の知識が実際にどのように活用されているかの評価が含まれる必要があります。

職場における職業発がん物質の管理を改善するには、労働安全衛生のさまざまな分野を開発する必要があります。 リスクを特定するプロセスは、職場での発がん性物質への暴露を減らすための基本的な前提条件です。 将来のリスク識別では、特定の方法論的問題を解決する必要があります。 より小さなリスクを検出するには、より洗練された疫学的手法が必要です。 調査中の物質の曝露と交絡曝露の可能性に関するより正確なデータが必要になります。 特定の標的臓器に送達された発がん物質の正確な投与量を記述するためのより洗練された方法も、暴露反応計算の能力を高めるでしょう。 今日、産業での雇用年数などの標的臓器線量の実際の測定に、非常に粗雑な代用品が使用されることは珍しくありません。 そのような線量の推定値が、線量の代用として使用される場合、かなり誤って分類されることは明らかです。 暴露反応関係の存在は、通常、病因学的関係の強力な証拠と見なされます。 しかし、その逆、つまり暴露反応関係が証明されていないことは、特に標的臓器線量の粗い測定値が使用された場合、必ずしもリスクが関与していないという証拠にはなりません。 標的臓器の線量を決定できれば、因果関係の証拠として、実際の線量反応の傾向がさらに重要になります。

分子疫学は急速に成長している研究分野です。 がん発生のメカニズムのさらなる解明が期待でき、発がん作用の早期発見の可能性は早期治療につながります。 さらに、発がん性暴露の指標は、新しいリスクの特定の改善につながります。

作業環境の監督および規制管理のための方法の開発は、リスクの特定方法と同様に必要です。 規制管理の方法は、欧米でもかなり異なります。 各国で使用されている規制のシステムは、社会政治的要因と労働者の権利の状況に大きく依存しています。 有毒物質への曝露の規制は、明らかに政治的決定です。 ただし、さまざまな種類の規制システムの影響に関する客観的な研究は、政治家や意思決定者のガイドとして役立つ可能性があります。

いくつかの特定の研究課題にも対処する必要があります。 発がん性物質の中止または物質への曝露の減少の予想される効果を説明する方法を開発する必要があります（つまり、介入の影響を評価する必要があります）。 リスク低減の予防効果の計算は、相互作用する物質を研究する際に特定の問題を引き起こします (例えば、アスベストとタバコの煙)。 相互作用するXNUMXつの物質のうちのXNUMXつを除去することの予防効果は、XNUMXつが単純な相加効果のみを有する場合よりも比較的大きい.

発がん物質の離脱の予想される効果に対する発がんの多段階理論の意味も、さらに複雑になります。 この理論は、癌の発生は、いくつかの細胞イベント (段階) を含むプロセスであると述べています。 発がん性物質は、初期段階または後期段階、またはその両方で作用する可能性があります。 たとえば、電離放射線は主に特定の種類のがんを誘発する初期段階に影響を与えると考えられていますが、ヒ素は主に肺がんの発生の後期段階で作用します。 タバコの煙は、発がんプロセスの初期段階と後期段階の両方に影響を与えます。 初期段階で関与する物質を中止した効果は、長期間にわたって集団のがん発生率の低下に反映されることはありませんが、「遅発性」発がん物質の除去は、数年以内にがん発生率の低下に反映されます。年。 これは、リスク軽減介入プログラムの効果を評価する際の重要な考慮事項です。

最後に、新しい予防因子の効果は、最近かなりの関心を集めています。 過去 XNUMX 年間に、果物や野菜を摂取することによる肺がんの予防効果に関する多数の報告が発表されました。 効果は非常に一貫して強力なようです。 たとえば、果物や野菜の摂取量が少ない人は、摂取量が多い人に比べて肺がんのリスクが XNUMX 倍になると報告されています。 したがって、果物と野菜の消費に関する個々のデータを分析に含めることができれば、職業性肺がんの将来の研究はより高い精度と妥当性を持つでしょう.

結論として、職業がんの予防の改善には、リスク特定のための改善された方法と規制管理の影響に関するより多くの研究の両方が必要です。 リスクを特定するために、疫学の発展は主により良い暴露情報に向けられるべきであり、実験分野では、がんリスクに関する分子疫学的方法の結果の検証が必要です。

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がんは、世界のすべての国で一般的な病気です。 70 歳までの生存率を考えると、人が 10 歳までにがんを発症する確率は、男女とも約 40 ～ 15% の間で変動します。 平均して、先進国では XNUMX 人に XNUMX 人ががんで死亡します。 この割合は、開発途上国では約 XNUMX 人に XNUMX 人です。 この記事では、環境がんは、人間の行動、習慣、ライフスタイル、および個人が制御できない外的要因など、非遺伝的要因によって引き起こされる (または予防される) がんと定義されています。 大気汚染や水質汚染、産業廃棄物などの要因による影響のみを含む、より厳密な環境がんの定義が使用されることがあります。

地理的変動

特定の種類のがんの発生率における地理的地域間の変動は、がん全体の発生率よりもはるかに大きくなる可能性があります。 より一般的ながんの発生率の既知の変動を表 1 にまとめます。たとえば、鼻咽頭がんの発生率は、東南アジアとヨーロッパの間で約 500 倍異なります。 さまざまながんの発生頻度がこのように大きく異なることから、ヒトのがんの多くは環境要因によって引き起こされるという見方が生まれました。 特に、任意の集団で観察された癌の最低発生率は、原因因子が存在しない場合に発生する最小の、おそらく自然発生率を示していると主張されてきました。 したがって、所与の集団における癌の発生率と任意の集団で観察された最小発生率との差は、環境要因に起因する最初の集団における癌の発生率の推定値です。 これに基づいて、非常に近似的に、全ヒト癌の約 80 から 90% が環境によって決定されると推定されています (国際癌研究機関 1990)。

表 1. 一般的ながんの発生率における、がん登録の対象となる集団間の変動。¹

¹ IARC 1992 に含まれるがん登録からのデータ。高発生地域で累積率が 2% 以上のがん部位のみが含まれます。 率は、乳房、子宮頸部、子宮体部、および卵巣がんを除く男性を指します。
² 0歳から74歳までの累積率%。
出典: 国際がん研究機関、1992 年。

もちろん、がん発生率の地理的変動には別の説明があります。 一部の集団におけるがんの過小登録は、変動の範囲を誇張している可能性がありますが、表 1 に示されているサイズの違いを説明することはできません。遺伝的要因も重要である可能性があります。 しかし、集団ががん発生率の勾配に沿って移動する場合、母国と受入国のがん発生率の中間のがん発生率になることが多いことが観察されています。 これは、遺伝子の変化を伴わない環境の変化が、がんの発生率を変化させたことを示唆しています。 たとえば、日本人が米国に移住すると、日本では低い結腸がんと乳がんの発生率が上昇し、日本では高い胃がんの発生率が低下し、どちらも米国の発生率に近づく傾向があります。 . これらの変化は、移動後の最初の世代まで遅れる可能性がありますが、遺伝的変化なしに発生します。 一部のがんでは、移動による変化は起こりません。 たとえば、中国南部の人々は、どこに住んでいても鼻咽頭がんの発生率が高いため、遺伝的要因、または移住によってほとんど変化しない何らかの文化的習慣がこの病気の原因であることを示唆しています.

時間の傾向

がん発生率における環境要因の役割のさらなる証拠は、時間傾向の観察から得られました。 最も劇的でよく知られている変化は、世界の多くの地域で見られるように、たばこの使用が定着してから約 20 年から 30 年後に男性と女性の肺がんの発生率が同時に上昇したことです。 最近では、米国などのいくつかの国で、喫煙の減少に伴い、男性の喫煙率が低下したことが示唆されています. あまり理解されていないのは、胃、食道、および子宮頸部の癌を含む癌の発生率の大幅な低下です。これらの癌は、多くの国で経済発展と並行して発生しています。 しかし、環境中の原因因子への暴露の減少、またはおそらく保護因子への暴露の増加という観点を除いて、これらの低下を説明するのは難しいでしょう.

主な環境発がん物質

ヒトの癌の原因としての環境要因の重要性は、特定の病原体を特定の癌に関連付ける疫学的研究によってさらに実証されています。 同定された主な薬剤を表 10 にまとめた。この表には、ヒトのがんとの因果関係が確立されている薬剤 (ジエチルスチルボエストロールやいくつかのアルキル化剤など) や疑わしい薬剤 (シクロホスファミドなど) は含まれていない (以下も参照)。表 9)。 これらの薬剤の場合、癌のリスクと治療の利点のバランスを取る必要があります。 同様に、表 10 には、クロム、ニッケル、芳香族アミンなど、主に職業環境で発生する物質は含まれていません。 これらの病原体の詳細については、前の記事「職業発がん物質」を参照してください。 表 8 に記載されているエージェントの相対的な重要性は、エージェントの効力と関係者の数に応じて大きく異なります。 いくつかの環境要因の発がん性の証拠は、IARC モノグラフ プログラム (国際がん研究機関 1995) 内で評価されています (モノグラフ プログラムの議論については、「職業上の発がん物質」を再度参照してください)。 表 10 は、主に IARC モノグラフの評価に基づいています。 表 10 に列挙されている病原体の中で最も重要な病原体は、人口のかなりの割合が比較的大量に曝露されている病原体である。 それらには特に次のものが含まれます。紫外線（太陽）放射。 タバコの喫煙; 飲酒; ビンロウジの咀嚼; B型肝炎; C型肝炎およびヒトパピローマウイルス; アフラトキシン; おそらく食事性脂肪、食物繊維、ビタミンAとCの欠乏。 生殖遅延; そしてアスベスト。

環境要因に起因する可能性のあるがんの 80% または 90% に対するこれらの要因の相対的な寄与を数値的に推定する試みが行われています。 もちろん、パターンは、曝露の違いや、おそらくさまざまながんに対する遺伝的感受性の違いに応じて、集団ごとに異なります. しかし、多くの先進国では、タバコの喫煙と食事の要因がそれぞれ、環境に起因するがんの約 1981 分の XNUMX の原因となっている可能性があります (Doll and Peto XNUMX)。 一方、開発途上国では、生物学的因子の役割は大きく、たばこの役割は比較的小さいと思われます（ただし、これらの人口における最近のたばこの消費の増加に伴い、ますます増加しています）。

発がん物質間の相互作用

考慮すべき追加の側面は、発がん物質間の相互作用の存在です。 したがって、例えば、アルコールとタバコ、および食道ガンの場合、アルコールの消費量が増加すると、一定レベルのタバコ消費によって生じるガンの発生率が何倍にもなることが示されています。 アルコール自体は、感受性組織の細胞へのタバコ発がん物質やその他の物質の輸送を促進する可能性があります。 ラドンとその崩壊生成物、およびウラン採掘者の喫煙との間のように、開始発がん物質の間でも相乗的な相互作用が見られる場合があります。 一部の環境要因は、別の要因によって開始された癌を促進することによって作用する可能性があります。これは、乳癌の発症に対する食事性脂肪の影響の最も可能性の高いメカニズムです (おそらく、乳房を刺激するホルモンの産生の増加による)。 例えば、ビタミンAの場合のように、逆も起こる可能性があり、これはおそらくタバコによって引き起こされた肺およびおそらく他の癌に対して抗促進効果を持っています. 同様の相互作用は、環境要因と体質要因の間でも発生する可能性があります。 特に、発がん物質の代謝または DNA 修復に関与する酵素の遺伝子多型は、おそらく環境発がん物質の影響に対する個人の感受性の重要な要件です。

がん制御の観点からの発がん物質間の相互作用の重要性は、相互作用する XNUMX つ (またはそれ以上) の因子のうちの XNUMX つへの曝露を中止すると、その影響を考慮して予測されるよりも、がんの発生率が大幅に低下する可能性があることです。一人で行動するときのエージェントの。 したがって、たとえば、たばこをやめることで、アスベスト労働者の過剰な肺がんの発生率をほぼ完全になくすことができます (ただし、中皮腫の発生率には影響しません)。

予防への影響

環境因子がヒトの癌の大部分の原因であるという認識は、特定された因子への曝露を修正することによる癌の一次予防の基礎を築きました。 このような変更には以下が含まれる場合があります。 上記のように、いくつかの相互作用する発がん物質の XNUMX つへの曝露が減少します。 保護剤への曝露の増加; またはこれらのアプローチの組み合わせ。 これの一部は、たとえば環境法などを通じて地域全体で環境を規制することによって達成される可能性がありますが、ライフスタイル要因の明らかな重要性は、一次予防の多くが個人の責任であり続けることを示唆しています. しかし、政府は依然として、個人が正しい決定を下しやすい環境を作り出す可能性があります。

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職業上の発がん物質の管理は、人間と実験システムの両方における科学的調査の批判的レビューに基づいています。 人に対して発がん性を示す可能性のある職業上の曝露を制御することを目的として、さまざまな国で実施されているいくつかのレビュー プログラムがあります。 異なるプログラムで使用される基準は完全に一貫しているわけではなく、国によってエージェントの管理に違いが生じることがあります。 たとえば、4,4-メチレン-ビス-2-クロロアニリン (MOCA) は、デンマークでは 1976 年に、オランダでは 1988 年に職業上の発がん物質に分類されましたが、1992 年になってようやく「ヒト発がん性が疑われる物質」という表記が導入されました。米国の政府産業衛生士のアメリカ会議。

国際がん研究機関 (IARC) は、そのモノグラフ プログラムの枠組みの中で、特定の病原体の発がん性の証拠を評価するための一連の基準を確立しました。 IARC モノグラフ プログラムは、がんデータを体系的かつ一貫してレビューするための最も包括的な取り組みの 1 つであり、科学界で高く評価されており、この記事の情報の基礎となっています。 また、国内および国際的な職業がん対策活動にも重要な影響を与えます。 評価スキームを表 XNUMX に示します。

表 1. IARC モノグラフ プログラムにおける発がん性の証拠の評価。

1. 明らかにヒト発がん物質の同定に重要な役割を果たしている、ヒトにおけるがん誘発の証拠が考慮されます。 コホート研究、症例対照研究、相関 (または生態学的) 研究の XNUMX 種類の疫学研究が、ヒトの発がん性の評価に貢献しています。 ヒトのがんの症例報告も検討することができます。 ヒトでの研究から発がん性に関連する証拠は、次のカテゴリのいずれかに分類されます。

• 発がん性の十分な証拠: 病原体、混合物または暴露環境への暴露とヒトのがんとの間には因果関係が確立されています。 つまり、偶然性、バイアス、および交絡を合理的な確信を持って除外できる研究で、曝露とがんの間に正の関係が観察されています。
• 発がん性の限られた証拠: 病原体への曝露、混合物または曝露環境と、因果関係の解釈が信頼できると考えられるがんとの間に正の関連性が観察されていますが、偶然性、バイアス、または交絡を合理的な確信をもって除外することはできませんでした。
• I発がん性の不十分な証拠: 利用可能な研究の質、一貫性、または統計的検出力が不十分であり、因果関係の有無に関する結論を下すことができないか、ヒトのがんに関するデータが利用できません。
• 発がん性の欠如を示唆する証拠: 人間が遭遇することが知られている曝露レベルの全範囲をカバーするいくつかの適切な研究があり、いずれの観察された曝露レベルでも、病原体への曝露と調査対象のがんとの間に正の関連性を示さないという点で相互に一致しています。

2. 実験動物 (主に齧歯類) を潜在的な発がん性物質に慢性的に暴露し、がんの証拠を検査する研究をレビューし、発がん性の証拠の程度を人間のデータに使用されるものと同様のカテゴリーに分類します。

3. 特に関連性のある、ヒトおよび実験動物における生物学的影響に関するデータがレビューされます。 これらには、毒物学的、速度論的、代謝的な考慮事項、および暴露されたヒトにおける DNA 結合、DNA 病変の持続性、または遺伝的損傷の証拠が含まれる場合があります。 細胞毒性および再生、受容体結合、ホルモンおよび免疫学的効果などの毒性学的情報、および構造活性相関に関するデータは、薬剤の発がん作用の考えられるメカニズムに関連すると考えられる場合に使用されます。

4. 物質、混合物、または暴露環境のヒトに対する発がん性の全体的な評価に到達するために、一連の証拠が全体として考慮されます (表 2 を参照)。

ヒト曝露の証拠と発がん性に関するデータ（ヒトまたは実験動物のいずれか）がある場合、エージェント、混合物、および曝露環境は IARC モノグラフ内で評価されます（IARC 分類グループについては、表 2 を参照）。

表 2. IARC モノグラフ プログラムの分類グループ。

薬剤、混合物または暴露環境は、いずれかの文言に従って説明されています。 次のカテゴリ：

既知および疑われる職業発がん物質

現在、22 の化学物質、化学物質のグループ、または混合物があり、それらに対する暴露は、確立された人間の発がん物質である殺虫剤や薬物を考慮せずに、ほとんどが職業的です (表 3)。 アスベスト、ベンゼン、重金属などの一部の薬剤は現在多くの国で広く使用されていますが、他の薬剤は主に歴史的な関心があります (マスタードガスや 2-ナフチルアミンなど)。

表 3. 化学物質、化学物質のグループ、または混合物への暴露が主に職業的である (農薬および薬物を除く)。
グループ 1 - 人に対して発がん性がある化学物質¹

¹ IARC Monographs、Volumes 1-63 (1972-1995) (殺虫剤と薬物を除く) で評価されています。
² CAS登録番号は括弧内に表示されます。
³ この評価は、化学物質のグループ全体に適用され、必ずしもすべての個々の化学物質に適用されるわけではありません グループ内の化学物質。

追加の 20 の薬剤は、おそらくヒトに対して発がん性があると分類されています (グループ 2A)。 それらは表 4 にリストされており、結晶性シリカ、ホルムアルデヒド、1,3-ブタジエンなど、現在多くの国で蔓延している曝露が含まれています。 アセトアルデヒド、ジクロロメタン、無機鉛化合物など、多数の物質がヒト発がん物質の可能性があるものとして分類されています (グループ 2B、表 5)。 これらの化学物質の大部分について、発がん性の証拠は実験動物での研究から得られています。

表 4. 化学物質、化学物質のグループ、または混合物への暴露が主に職業的である (農薬および薬物を除く)。
グループ 2A—おそらくヒトに対して発がん性がある¹

¹ IARC Monographs、Volumes 1-63 (1972-1995) (殺虫剤と薬物を除く) で評価されています。
² CAS登録番号は括弧内に表示されます。

表 5. 化学物質、化学物質のグループ、または混合物への暴露が主に職業的である (農薬および薬物を除く)。
グループ 2B—ヒトに対して発がん性の可能性がある¹

¹ IARC Monographs、Volumes 1-63 (1972-1995) (殺虫剤と薬物を除く) で評価されています。
² CAS登録番号は括弧内に表示されます。

職業被ばくは、一部の殺虫剤や薬物の製造および使用中にも発生する可能性があります。 表 6 は、農薬の発がん性の評価を示しています。 そのうちの 20 つはカプタフォールと二臭化エチレンであり、DDT、アトラジン、クロロフェノールなど合計 XNUMX 種類がヒト発がん物質の可能性があると分類されています。

表 6. IARC モノグラフ、ボリューム 1-63 (1972-1995) で評価された農薬

¹ CAS登録番号は括弧内に表示されます。

いくつかの薬物はヒト発がん物質です (表 9)。それらは主にアルキル化剤とホルモンです。 クロラムフェニコール、シスプラチン、フェナセチンを含むさらに 12 種類の薬物が、ヒト発がん性が疑われる物質として分類されています (グループ 2A)。 主に化学療法で使用されるこれらの既知または疑わしい発がん性物質への職業的曝露は、薬局や看護スタッフによる投与中に発生する可能性があります。

表 7. IARC モノグラフ、1 ～ 63 巻 (1972 ～ 1995 年) で評価された薬物。

¹ CAS登録番号は括弧内に表示されます。
² 疑わしい標的臓器は括弧内に示されています。

いくつかの環境因子は、ヒトのがんの原因として知られているか、疑われています。 そのような病原体への暴露は主に職業上のものではありませんが、仕事のためにそれらに暴露された個人のグループがあります。例としては、ラドン崩壊生成物に暴露されたウラン鉱山労働者、B型肝炎ウイルスに暴露された病院労働者、汚染された食品からのアフラトキシンに暴露​​された食品加工業者、紫外線やディーゼル エンジンの排気ガスにさらされる屋外作業員、環境タバコの煙にさらされるバー スタッフやウェイターなどです。

IARC モノグラフ プログラムは、がんの既知または疑われる原因のほとんどを網羅しています。 ただし、IARC によって評価されていない重要な病原体グループがいくつかあります。つまり、電離放射線、電界および磁界です。

表 8. ヒトにがんを引き起こすことが知られている、または疑われる環境因子/暴露.¹

¹ 主に職業環境で発生する薬剤と曝露、および医薬品は、 除外されました。

² 疑わしい標的臓器は括弧内に示されています。

³ IARCモノグラフの評価は、可能な限り報告されています（1：ヒト発がん物質; 2A: ヒト発がん性が疑われる物質。 2B: ヒト発がん物質の可能性あり); それ以外の場合、E: 確立された発がん性物質。 S: 発がん性の疑いあり。

⁴ 多環芳香族炭化水素への人間の暴露は、エンジンなどの混合物で発生します 排気ガス、燃焼ガス、すす。 いくつかの混合物と個々の炭化水素は IARCによって評価されました。

産業と職業

職業被ばくとがんとの関係についての現在の理解は、完全には程遠いものです。 実際、職業上の発がん性が確立されているのは 22 の病原体だけであり (表 9)、さらに多くの実験的発がん性物質については、暴露された労働者に基づく決定的な証拠はありません。 多くの場合、特定の産業や職業に関連するリスクが増加しているというかなりの証拠がありますが、病因として特定できる病原体はありません。 表 10 は、過剰な発がんリスクに関連する産業と職業のリストを、関連するがん部位と既知の (または疑われる) 原因物質とともに示しています。

表 9. 発がんリスクがあると認識されている産業、職業、曝露。

表 10. がん過剰を示すと報告されているが、発がんリスクの評価が決定的ではない産業、職業、および曝露。

¹ PAH、多環芳香族炭化水素。

² MOCA、4,4'-メチレン-ビス-2-クロロアニリン。

³ PCB、ポリ塩化ビフェニル。

表 9 は、発がん性リスクの存在が確立されていると考えられる産業、職業、および暴露を示しています。一方、表 10 は、過剰な発がんリスクが報告されているが、証拠が決定的であるとは見なされていない産業プロセス、職業、および暴露を示しています。 また、表 10 には、表 9 に記載されているもの以外のがんとの関連について決定的な証拠がない、すでに表 9 に記載されているいくつかの職業と産業も含まれています。たとえば、アスベスト製造業は、肺に関連して表 9 に含まれています。癌および胸膜および腹膜中皮腫であるが、同じ産業が消化管腫瘍に関連して表 10 に含まれている。 表 9 および 10 にリストされている多くの産業および職業も、IARC モノグラフ プログラムの下で評価されています。 例えば、「硫酸を含む強無機酸ミストへの職業暴露」はグループ１（人に対する発がん性）に分類された。

このような化学的または物理的な発がん性物質のリストを作成および解釈し、それらを特定の職業および産業と関連付けることは、多くの要因によって複雑になります。さまざまな職業や産業での発がん性暴露; (1) 塩化ビニルやベンゼンなどのよく知られている発がん物質への曝露は、さまざまな職業状況でさまざまな強度で発生します。 (2) 特定の職業状況において、特定された発がん性物質が他の物質に置き換えられたため、または (より頻繁に) 新しい産業プロセスまたは材料が導入されたため、曝露の変化が時間の経過とともに発生します。 (3) 職業暴露のリストは、発がんリスクの存在に関して調査された比較的少数の化学物質暴露のみを参照することができます。

上記の問題はすべて、このタイプの分類の最も重大な制限、特に世界のすべての地域への一般化を強調しています。職業上の状況での発がん物質の存在は、必ずしも労働者がそれにさらされていることを意味するわけではなく、対照的に、特定された発がん物質が存在しないからといって、まだ特定されていないがんの原因が存在する可能性が排除されるわけではありません。

発展途上国における特有の問題は、産業活動の多くが細分化され、地方の環境で行われていることです。 これらの小さな産業は、多くの場合、古い機械、危険な建物、限られた訓練と教育しか受けていない従業員、限られた財源しか持たない雇用主によって特徴付けられます。 防護服、呼吸用保護具、手袋、その他の安全装備はほとんど入手できず、ほとんど使用されていません。 中小企業は地理的に散らばっており、健康と安全の執行機関による検査にアクセスできない傾向があります。

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問題の大きさ

がんの因果関係の最初の明確な証拠は、職業上の発がん物質に関係していました (Checkoway、Pearce、および Crawford-Brown 1989)。 Pott (1775) は、ロンドンの煙突掃除人の陰嚢がんの原因が煤であることを特定し、子供たちがまだ熱い狭い煙突をよじ登るなど、悲惨な労働条件を図で説明しました。 この証拠にもかかわらず、煙突での火災を防止する必要があるという報告は、この産業における児童労働に関する法律制定を 1840 年まで遅らせるために利用された (Waldron 1983)。 すす発がんの実験モデルは、最初の疫学的観察から 1920 年後の 1982 年代 (Decoufle 150) に初めて実証されました。

その後、疫学研究を通じて、がんの他の多くの職業的原因が実証されました（ただし、がんとの関連性は、通常、産業医または労働者によって最初に指摘されました）。 これらには、ヒ素、アスベスト、ベンゼン、カドミウム、クロム、ニッケル、塩化ビニルが含まれます。 このような職業発がん物質は、産業衛生慣行の規制と改善による予防の可能性があるため、公衆衛生の観点から非常に重要です (Pearce and Matos 1994)。 ほとんどの場合、これらは特定の種類のがんの相対リスクを著しく増加させるハザードです。 他の職業発がん物質は、リスクの増加がわずかであるか、単に研究されていないため、検出されないままである可​​能性があります (Doll and Peto 1981)。 職業がんに関するいくつかの重要な事実を表 1 に示します。

表 1. 職業がん: 主な事実。

• 約 20 の薬剤と混合物が職業発がん物質として確立されています。 同様の数の化学物質が、職業上の発がん性が強く疑われています。
• 先進国では、職業はすべてのがんの 2 ～ 8% に因果関係があります。 しかし、暴露された労働者の間では、この割合はより高くなっています。
• 発展途上国における職業がんの負担や職場での発がん物質への曝露の程度について、信頼できる推定値は入手できません。
• 先進国における職業がんの全体的な負担が比較的低いのは、いくつかの既知の発がん物質に対する厳しい規制の結果です。 ただし、他の既知または非常に疑わしい病原体への曝露は依然として許可されています。
• 多くの国でいくつかの職業性がんが職業病としてリストされていますが、実際に認識され、補償されるケースはごくわずかです。
• 職業がんは、非常に多くの場合、予防可能な病気です。

がんの職業的原因は、過去の疫学研究でかなり強調されてきました。 しかし、職業被ばくに起因するがんの割合については多くの論争があり、推定値は 4 ～ 40% です (Higginson 1969; Higginson と Muir 1976; Wynder と Gori 1977; Higginson と Muir 1979; Doll と Peto 1981 ; Hogan と Hoel 1981; Vineis と Simonato 1991; Aitio と Kauppinen 1991)。 原因となるがんリスクは、懸念される職業被ばくに関連する影響がなければ発生しなかった集団でのがん経験の合計です。 それは、曝露された集団だけでなく、より広い集団に対しても推定される可能性があります。 既存の推定値の要約を表 2 に示します。国際疾病分類の普遍的な適用により、このような集計が可能になります (囲みを参照)。

表 2. 選択された研究における職業に起因するがんの推定割合 (PAR)。

国際疾病分類

人間の病気は、国際疾病分類 (ICD) に従って分類されます。このシステムは 1893 年に開始され、世界保健機関の調整の下で定期的に更新されています。 ICD は、ほぼすべての国で、死亡診断、がん登録、退院診断などのタスクに使用されています。 10 年に承認された第 1989 改訂版 (ICD-1992) (世界保健機関 1950 年) は、互いに類似しており、9 年代から使用されている以前の 1978 つの改訂版とはかなり異なります。 したがって、第 XNUMX 改訂版 (ICD-XNUMX、世界保健機関 XNUMX 年) またはそれ以前の改訂版が、今後数年間、多くの国で引き続き使用される可能性があります。

推定値の大きなばらつきは、使用されるデータ セットと適用される仮定の違いから生じます。 職業上の危険因子に起因するがんの割合に関する公表された推定値のほとんどは、かなり単純化された仮定に基づいています。 さらに、発展途上国では年齢構成が若いため癌は比較的少ないが(Pisani and Parkin 1994)、職業に起因する癌の割合は、遭遇する曝露が比較的高いため発展途上国でより高い可能性がある(Kogevinas, Boffettaおよびピアース 1994)。

職業に起因するがんの最も一般的に受け入れられている推定値は、1980 年に米国の人口におけるがんの原因に関する詳細なレビューで提示されたものです (Doll and Peto 1981)。 Doll と Peto は、癌による全死亡の約 4% が、2% と 8% の「許容限界」(つまり、手元にあるすべての証拠を考慮すると依然としてもっともらしい) 内の職業発癌物質によって引き起こされている可能性があると結論付けました。 これらの推定値は割合であり、職業上の曝露以外の原因がどのようにがんを引き起こすかに依存しています。 たとえば、生涯非喫煙者 (セブンスデー アドベンチストなど) の集団では割合が高くなり、たとえば 90% が喫煙者である集団では割合が低くなります。 また、推定値は、両方の性別または異なる社会階級に一様に適用されるわけではありません。 さらに、人口全体 (推定値が参照する) ではなく、職業上の発がん性物質への暴露がほぼ例外なく発生する成人人口のセグメント (広義には、鉱業、農業、および工業における肉体労働者、米国で誰が州は 31 年代後半には 20 億 158 万人の 1980 歳以上の人口のうち 4 万人を数えた)、全人口の 20% の割合は、暴露された人々の約 XNUMX% に増加する。

Vineis と Simonato (1991) は、職業に起因する肺がんと膀胱がんの症例数を推定しました。 彼らの推定値は、症例対照研究の詳細なレビューから導き出されたものであり、工業地域に位置する特定の集団では、職業曝露による肺がんまたは膀胱がんの割合が 40% にもなる可能性があることを示しています (これらの推定値は、ばく露を定義し評価する方法についてもある程度）。

発がんのメカニズムと理論

「完全な」発がん物質がないため、職業がんの研究は複雑です。 つまり、職業被ばくはがんを発症するリスクを高めますが、この将来のがんの発症は決して確実ではありません。 さらに、職業被ばくからその後のがん誘発までに 20 年から 30 年 (少なくとも 1993 年) かかる場合があります。 また、がんが臨床的に検出可能になり、死亡するまでにはさらに数年かかる可能性があります (Moolgavkar et al. XNUMX)。 職業以外の発がん物質にも当てはまるこの状況は、がんの因果関係に関する現在の理論と一致しています。

癌の因果関係の数学的モデルがいくつか提案されているが (例えば、Armitage and Doll 1961)、最も単純で現在の生物学的知識と最も一致するモデルは Moolgavkar (1978) のモデルである。 これは、健康な幹細胞が時折変異する（開始）と仮定しています。 特定の暴露が中間細胞の増殖 (促進) を助長する場合、少なくとも 1993 つの細胞が悪性癌 (進行) を生成する XNUMX つまたは複数のさらなる突然変異を受ける可能性が高くなります (Ennever XNUMX)。

したがって、職業上の暴露は、DNA に突然変異を引き起こすか、または細胞増殖の増加を含むさまざまな「エピジェ​​ネティックな」促進メカニズム (DNA への損傷を伴わないもの) のいずれかによって、がんを発症するリスクを高める可能性があります。 現在までに発見された職業上の発がん物質のほとんどは変異原性物質であり、したがってがんの開始因子であると思われます。 これは、さらなる突然変異が発生するために必要な長い「潜伏期間」を説明しています。 多くの場合、必要なさらなる突然変異が起こらない可能性があり、癌が発生しない可能性があります。

近年、突然変異誘発物質ではないように思われるが、プロモーターとして作用する可能性がある職業暴露 (ベンゼン、ヒ素、フェノキシ除草剤など) への関心が高まっています。 促進は発がんプロセスの比較的後期に発生する可能性があるため、プロモーターの潜伏期間はイニシエーターよりも短い可能性があります。 しかし、がんの進行に関する疫学的証拠は、現時点では非常に限られています (Frumkin and Levy 1988)。

危険の移転

ここ数十年の主要な関心事は、危険な産業が発展途上国に移転するという問題でした (Jeyaratnam 1994)。 このような移転は、先進国における発がん物質の厳しい規制と人件費の増加、および発展途上国における低賃金、失業、および工業化の推進によって発生しています。 例えば、カナダは現在、アスベストの約半分を発展途上国に輸出しており、アスベストに基づく産業の多くは、ブラジル、インド、パキスタン、インドネシア、韓国などの発展途上国に移転されている(Jeyaratnam 1994)。 これらの問題は、インフォーマル セクターの規模、組合やその他の労働者組織からの支援がほとんどない多数の労働者、労働者の不安定な地位、法的保護の欠如、および/またはそのような保護の不十分な施行によって、さらに悪化しています。資源に対する国家管理の低下、および第三世界の債務と関連する構造調整プログラムの影響 (Pearce et al. 1994)。

その結果、職業がんの問題が近年減少したとは言えません。なぜなら、多くの場合、ばく露は単に工業化された世界から発展途上国に移されたからです。 場合によっては、職業被ばくの総量が増加しています。 それにもかかわらず、先進工業国における職業がん予防の最近の歴史は、産業を破滅に導くことなく産業プロセスで発がん性化合物の代替物を使用することが可能であることを示しており、職業発がん物質の適切な規制と管理が行われれば、開発途上国でも同様の成功が可能になるでしょう。配置されていました。

職業がんの予防

Swerdlow (1990) は、がんの職業的原因への曝露を防ぐための一連の選択肢を概説しました。 予防の最も効果的な方法は、職場で認識されている人間の発がん物質の使用を避けることです。 ほとんどの職業発がん物質は、すでに職業的に暴露された集団の疫学的研究によって特定されているため、先進国ではこれが選択肢になることはめったにありません。 しかし、少なくとも理論的には、開発途上国は先進国の経験から学び、労働者の健康に有害であることがわかっている化学物質や生産プロセスの導入を防ぐことができます.

確立された発がん性物質への暴露を回避するための次善の選択肢は、発がん性が確立または疑われる場合にそれらを除去することです。 例としては、膀胱発がん物質である 2-ナフチルアミンとベンジジンを製造する英国の工場の閉鎖 (Anon 1965)、石炭の炭化を伴う英国のガス製造の終了、第二次世界大戦後の日本と英国のマスタード ガス工場の閉鎖 ( Swerdlow 1990) およびイスタンブールの靴産業でのベンゼンの使用の段階的な廃止 (Aksoy 1985)。

しかし、多くの場合、発がん物質を完全に除去することは (業界を閉鎖せずに) 不可能であるか (代替物質が利用できないため)、政治的または経済的に容認できないと判断されています。 したがって、生産プロセスを変更し、産業衛生慣行を通じて暴露レベルを下げる必要があります。 例えば、アスベスト、ニッケル、ヒ素、ベンゼン、殺虫剤、電離放射線などの認識されている発がん物質への曝露は、近年、先進国で徐々に減少しています (Pearce and Matos 1994)。

関連するアプローチは、最も深刻な曝露を伴う活動を削減または排除することです。 例えば、1840 年にイングランドとウェールズで煙突掃除人が煙突に上がることを禁止する法律が可決された後、陰嚢がんの症例数は減少しました (Waldron 1983)。 マスクや防護服などの保護具を使用するか、より厳格な産業衛生対策を課すことで、暴露を最小限に抑えることもできます。

職業上の発がん性物質への暴露を管理および防止するための効果的な全体戦略には、一般にアプローチの組み合わせが含まれます。 成功例の 1981 つは、発がん性物質についての認識を高め、個々の職場での暴露を評価し、予防措置を促進することを目的としているフィンランドの登録です (Kerva and Partanen 1988)。 これには、職場と暴露された労働者の両方に関する情報が含まれており、すべての雇用者は、ファイルを維持および更新し、レジストリに情報を提供する必要があります。 このシステムは、職場での発がん物質への暴露を減らすことに少なくとも部分的に成功したようです (Ahlo、Kauppinen、および Sundquist XNUMX)。

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米国の公共部門および民間部門の雇用者の間で、健康な出産の結果、生産性、および組織の経済的地位が関連しているという認識が高まっています。 同時に、職業上の生殖に関する健康被害についての懸念が高まっています。 従業員とその家族の母子の健康を改善するためのより良い理由が雇用主にあったことはかつてありませんでした。 医療費の上昇、労働人口の変化、健康な従業員が生産性の向上につながるという証拠の増加は、母子の健康を健康教育と健康増進プログラムに追加する説得力のある理由です。

母子の健康戦略とは、妊娠前、妊娠中、妊娠後の女性の健康と福祉を促進し、妊娠中の乳児の健康をサポートする、慎重に計画された雇用主後援または組合後援のイニシアチブを定義するために広く使用される用語です。人生の最初の年も。 母子の健康を改善するための単一の解決策やアプローチはありません。 むしろ、ほとんどの雇用主にとって、この取り組みは、職場を独特なものにする環境に合わせてカスタマイズされた、次の活動の組み合わせです。

ヘルスケアの利点

妊産婦と乳児のヘルスケアの利点を、リプロダクティブ ライフ スパン全体にわたってリプロダクティブ ヘルスの認識と家族計画のカウンセリングとサービスを提供する一連のケアと見なすことが役立ちます。 表 1 に記載されている給付は、母子の健康を改善する上で重要であるため、健康保険プランでカバーする必要があるものを表しています。

表1。 健康保険給付。

出典: マーチ オブ ダイムズ出生異常財団 1994 年。

特典デザイン

多くのアメリカのヘルスケアプランは妊娠前および出生前のケアをカバーしていますが、一部の女性が高品質で手頃な価格のケアを受けることが難しい理由はいくつかあります. たとえば、一部の医療提供者は出産前のケアと出産サービスに対して前払いを要求していますが、ほとんどの保険会社は出産後まで支払いを行いません。 適切なケアへのアクセスに対するその他の障壁には、高額の控除可能料金または自己負担金、不便な勤務時間、扶養家族の補償範囲の欠如、および地理的なアクセス不能が含まれます。 雇用主はこれらの障壁をすべて取り除くことはできませんが、前払い金や高額の控除可能な料金の負担を取り除き、適切な出生前ケアの提供者による受け入れを見つける際に従業員を支援するための優れた出発点となるでしょう.

Texas Instruments (TI) の目標は、従業員の収入レベルや医療提供者に関係なく、出生前ケアを手頃な価格にすることです。 TI ネットワーク内で出生前ケアを求める母親は、前払いの交渉料金の 10% のみを支払います。これは、出生前ケア サービスと、単純分娩と帝王切開の両方をカバーする XNUMX つの料金です。

Haggar Apparel Company は、従業員または扶養家族が妊娠初期に出生前ケアにアクセスした場合、出生前ケアの費用の 100% を前払いします。 Home Depot (ビルダー用品および関連商品の小売業者) は、出生前ケアの訪問が妊娠初期に開始された場合、妊婦の病院控除額を免除します。

多くのプランでは、新生児の生後数日間の適切なケアが提供されていますが、ウェル ベビー ケアと呼ばれることが多い、退院後の乳児の継続的な予防ケアに対する補償は、不十分であるか、存在しないことがよくあります。

First National Bank of Chicago では、補償プランに加入し、妊娠 400 か月の終わりまでに出生前教育プログラムを修了した妊婦は、新生児の XNUMX 年目の健康保険から XNUMX ドルの免責額が免除されます。 コロラド州グリーリーにある牛肉の包装工場であるモンフォート カンパニーは、XNUMX 歳までの赤ちゃんの健康管理を完全にカバーしています。

福利厚生関連サービスと従業員プログラム

表 2 は、母子の健康戦略にとって重要な支援機能と見なされる給付関連のサービスとプログラムを示しています。 これらのサービスおよびプログラムは、組織の構造、場所、および規模に応じて、職場または近くの場所で、または外部の代理店またはベンダーとの契約の下で、雇用主によって直接提供される場合があり、福利厚生によって管理される場合があります。 、従業員の健康、健康増進、または従業員支援部門など。

これらすべてのコンポーネントを提供できる企業はほとんどありません。 ただし、戦略がより完全で包括的なものであるほど、母親と赤ちゃんの健康を改善する可能性が高くなります。

表2。 雇用主が提供するその他の福利厚生関連サービス。

出典: マーチ オブ ダイムズ出生異常財団 1994 年。

妊娠前と妊娠期間

出産管理プログラムは、妊娠中の親と雇用主の両方に魅力的な機能を提供するため、人気が高まっています。 医療専門家による産前ケアに取って代わるようには設計されていませんが、産科管理は、母親のニーズとリスクレベルに合わせてカスタマイズされた個別のアドバイスとサポートを提供する福利厚生関連のサービスです。

米国最大の衣料品およびアパレル メーカーの 100 つである Levi Strauss & Company は、保険会社が管理する出産管理プログラムを提供しています。 従業員は妊娠したらすぐにプログラムにアクセスすることが推奨され、無料の母性管理番号に電話すると 1992 ドルの現金が支払われます。 50 年には、母親がプログラムに参加した新生児の費用は、母親がプログラムに参加しなかった新生児の費用よりも XNUMX% 近く低かった.

First National Bank of Chicago がマーチ オブ ダイムズを提供 赤ちゃんとあなた 母子の健康戦略の一環として、出生前の健康増進プログラムを実施しています。 このプログラムについては、以下で説明し、p. のケース スタディを参照してください。 上記の15.23。

赤ちゃんとあなた：出生前の健康増進プログラム

マーチ・オブ・ダイムズ 赤ちゃんとあなた 出生前の健康増進プログラムは、全国の母子保健専門家と協力して 1982 年に開発されました。 マーチ オブ ダイムズの支部や現場で広範囲にわたって実地試験が行われたこのプログラムは、継続的に更新および強化されています。

赤ちゃんとあなた 妊娠前および妊娠中に健康的なライフスタイルを実践する方法について成人を教育し、女性が早期および定期的な出生前ケアを受けるように動機付け、健康な妊娠結果をサポートする戦略を実施するよう雇用主に影響を与えます。

出生前の健康増進活動は、男性だけでなく女性の従業員、パートナー、その他の家族や友人にも影響を与える必要があります。 赤ちゃんとあなた 特定の従業員の固有のニーズに適応できます。 参加予定者の教育レベル、文化、言語、および職場の制限や利用可能なコミュニティ リソースが考慮されます。

雇用主は健康増進活動のさまざまな段階にあるため、 赤ちゃんとあなた 情報キャンペーン、教育セミナー、医療専門家のトレーニングという 31 つのレベルの実施を提供します (囲みを参照)。 情報資料および教育セミナーで最も人気のあるトピックは、受胎前および出生前ケア、胎児の発育、遺伝学、妊娠における男性の役割、妊娠中の栄養、子育てです。 New York Business Group on Health が調査した 1992 社の出生前プログラムで取り上げられているトピックでは、妊娠中と出産中に何が起こっているかを理解することが支配的なテーマであることがわかりました。 資格のある医療専門家によるタイムリーなケア。 妊娠に関連する健康的な行動を実践し、母親や胎児に影響を与える可能性のある危険を回避する。 新生児の世話; 満足のいく家族関係と仕事上の関係を維持すること (Duncan, Barr and Warshaw XNUMX)。

赤ちゃんとあなた: 実施レベル

レベル I 情報キャンペーン 早期および定期的な出生前ケアの重要性について職場で意識を高めるように設計されています。 このレベルの実装を維持するために、マーチ オブ ダイムズからさまざまな印刷物や視聴覚資料を入手できます。

レベルⅡ教育演習 マーチ オブ ダイムズのボランティアの医療専門家が職場で配達します。 妊娠前ケア、出生前ケア、栄養、運動と妊娠、35歳以降の妊娠、ストレスと妊娠、妊娠合併症、ウェルベビーケア、妊娠における男性の役割、母乳育児など、XNUMXの異なるセミナートピックから選択できます。

医療従事者のレベル III トレーニング 職場が健康活動の継続的な構成要素として赤ちゃんとあなたを確立することを可能にします。 マーチ オブ ダイムズは、産業保健師、福利厚生管理者、医療責任者、健康増進専門家などの現場の医療専門家に、プログラムの提供と実施に関する XNUMX 日トレーニングを提供します。

しかし、職場がどのレベルの「赤ちゃんとあなた」を実施することを選択したとしても、このプログラムが達成しようとする出生前の健康増進の取り組みを成功させるための XNUMX つの目標があります。

• 経営陣のコミットメント
• 部門間のプログラム計画
• 従業員の意見
• インセンティブの提供
• 支援的な特典とポリシー
• 通信チャネルの確立
• コミュニティリソースへのアクセス
• 評価

妊娠後および乳児期

妊娠前および妊娠中の母親の健康に焦点を当てた健康増進プログラムやその他のサービスの実施に加えて、多くの雇用主は、妊娠後、重要な最初の XNUMX か月以降の親と乳児をサポートするプログラムも提供しています。 産科障害給付、授乳プログラム、扶養家族養育費の払い戻し口座 (従業員が扶養家族養育費を支払うために利用できる所得の税引き前の留保金など)、子育てクラス、施設内保育は、福利厚生とプログラムのほんの一部です。提供されるようになりました。

たとえば、ペンシルバニア州ランカスターに拠点を置き、環境、食品、製薬業界に委託研究とコンサルティングを提供しているランカスター ラボラトリーズは、従業員との友好関係を維持するために、出産障害休暇中と無給の育児休暇中の両方で医療保険給付を提供し続けています。出産後の復職の有無に関わらず休職。 この家族を支援する管理アプローチは成果を上げています。27% の離職率が標準である業界では、ランカスターの離職率はわずか 8% です (March of Dimes 1994)。

授乳プログラムは、雇用主が実施するのも簡単で有益です。 母乳育児の健康上の利点は、子供自身だけにとどまりません。 最近の調査によると、母乳育児によって乳児の健康を改善することは、従業員の生産性に直接的な影響を与えることが示されています。 乳児がより健康であるということは、母親と父親が病気の子供の世話をするために仕事を休む日数が大幅に減ることを意味します (Ryan and Martinez 1989)。 母乳育児プログラムを提供するには、母乳を搾乳して保管するための敷地内のスペースと機器を用意するだけです。

ロサンゼルスの水と電力省は、授乳プログラムのいくつかの利点を数値化することができました。 86% が、参加してから休みが減ったと報告しています。 プログラム参加者の離職率は 71% です (March of Dimes 2)。

雇用主の方針

母体と乳児の健康を支援する文化を作るために雇用主が開始できる職場方針は数多くあります。 新しいポリシーを制定し、古いポリシーを変更することで、会社の企業文化について従業員に重要なメッセージを送ることができます。

一部のポリシーは、禁煙環境の作成など、すべての労働者の健康に影響を与えます。 他のグループは、職業上の生殖に関する健康上の危険に対処し、子供を持つことを計画している男性と女性のニーズを満たすことを目的としたグループなど、選択されたグループに焦点を当てています. さらに、柔軟な勤務方針を含め、妊娠中の女性が出産前の訪問をスケジュールするのをサポートし、幼児や小さな子供を持つ親の負担を軽減します. 最後に、妊娠中に必要に応じて割り当てられた仕事を変更し、障害とその期間の問題を解決することに関するポリシーは、割り当てられた仕事への干渉を最小限に抑えながら、妊娠中の労働者の健康を保護するのに役立ちます。

製薬、消費者向けヘルスケア、菓子製品業界のリーダーであるワーナー ランバート カンパニーは、産科管理と出生前教育プログラムを開始したとき、リプロダクティブ ヘルスを管理するための包括的なガイドラインも導入しました。 このガイドラインは、従業員が職場や職場で生殖に関する健康被害の可能性を評価するアンケートに回答することを奨励しています。 必要に応じて、Warner-Lambert の安全エンジニアが評価を実施し、作業場の危険の管理または作業制限が必要な場合は、その内容を判断します。

リプロダクティブ ヘルス ハザード ポリシーに加えて、多くの雇用主が柔軟な家族休暇ポリシーを提供しています。 たとえば、通信大手の AT&T では、従業員は新生児または養子の世話をするために最大 12 か月の無給休暇を取ることができます。 50 年以降、この休暇制度を利用した従業員の 1990% 以上が 82 か月以内に職場に復帰しました。 1994 か月以内に、従業員の XNUMX% が職場に復帰しました (March of Dimes XNUMX)。

また、ニューヨーク州パーチェスに本拠を置く大手飲料・食品コングロマリットであるペプシコ社では、新生児の父親は最大 1994 週間の有給休暇と、さらに XNUMX 週間の無給休暇を取得できます。彼らは戻ってきます (マーチ オブ ダイムズ XNUMX)。

ビジネスニーズを満たすための母子保健戦略の設計

持続可能な雇用主ベースの母子保健戦略は、従業員に受け入れられるだけでなく、健全なビジネス目標を満たさなければなりません。 会社の目的に応じて、さまざまな福利厚生、従業員プログラム、またはポリシーが優先される場合があります。 次の手順は、予備戦略の策定に役立ちます。

1. 正式な戦略の基礎を作成するために、母子の健康をサポートする既存の給付、プログラム、およびポリシーを文書化します。
2. 会社の取り組みを支援するために利用できるコミュニティ リソースについて調べてください。
3. 福利厚生、プログラム、またはポリシーの変更または導入を含む、予備的な母子保健イニシアチブの優先リストを作成します。
4. 次のステップに進む前に、トップマネジメントから予備的なサポートを得てください。
5. 認識されたニーズを評価し、提案された戦略を従業員とともにテストして、予備的な推奨事項を検証します。
6. 使命を明確にし、目的を概説し、必要なリソースを割り当て、潜在的な障害と主要なプレーヤーを特定し、実施スケジュールを準備し、会社のあらゆるレベルで必要なサポートを得ることにより、正式な母子の健康戦略を策定します。

母子保健の取り組みの実施

次のステップは、戦略の一部である福利厚生、プログラム、およびポリシーを実装することです。 実装プロセスには通常、次の手順が含まれます。

1. 実装の責任を割り当てます。
2. プログラムを管理するための品質測定値を選択します。
3. ベンダーを評価して選択します。
4. インセンティブやその他の方法を見直して、従業員の参加を増やします。
5. イニシアチブを従業員と家族に伝えます。

母子保健戦略の成功を管理する

実施後、雇用主の母子保健戦略は、当初の目的とビジネス ニーズを満たす上で有効かどうかを確認する必要があります。 評価とフィードバックは不可欠であり、母子保健イニシアチブが雇用主と従業員の両方のニーズを満たしていることを確認するのに役立ちます。

フランスの母子保健

第二次世界大戦の直後、フランスは母体保護 (PMI) を制定しました。これは、公的および民間の医療専門家が社会サービスと協力して、基本的な予防保健、医療、社会および教育サービスを妊娠中の女性、乳児、乳幼児に提供するための全国的なシステムです。子供からXNUMX歳まで。

ほとんどの場合、家族とかかりつけの医師は、妊娠前のカウンセリング、家族計画、早期および定期的な出生前ケア、100 歳までの子供の予防健康診断と予防接種を個別に手配します。 このプログラムへの参加は、国民健康保険による 15% の償還 (この補償を受けるには、妊娠 XNUMX 週までに妊娠を登録する必要があります)、妊娠 XNUMX か月から予防ケアのための国のガイドラインを遵守するためのインセンティブとして、子供の生後XNUMXか月まで、および情報と教育の継続的なプログラム。

民間部門を通じてケアに参加できない女性は、フランスの各県に 96 つずつ、現地で管理されている XNUMX の PMI センターでカバーされています。 無料の近所の診療所を提供することに加えて、これらのセンターは、危険にさらされている妊婦と子供を特定して介入の対象とし、家庭訪問を実施し、すべての女性と乳児の経過を監視して、国のガイドラインで求められている予防サービスが確実に受けられるようにします。

この制度における雇用主の役割は、法律によって規制されています。 彼らは妊娠中の女性に以下を提供します：

• ジョブの変更; 早産につながる可能性のあるストレスと疲労を軽減するために、通勤の負担と休憩時間を緩和するための柔軟な時間
• 出産または養子縁組の母親が絆と健全な子どもの発達を促進するための雇用保障付き出産休暇（給与の84％に相当する出産手当金が社会保障によって上限まで支払われる）
• 親が育児と仕事の責任のバランスをとることができるように、パートタイムの仕事の手配と仕事の保証を伴う無給の育児休暇（国の育児手当は、無給の休暇の費用を相殺するのに役立ちます）（Richardson 1994）

まとめ

ますます多くの女性が労働市場に参入し、家庭と職場の問題が切り離せないものになるにつれて、アメリカの職場における母子の健康に取り組む必要性は高まるでしょう。 先進的な企業はすでにこれを認識しており、革新的なアプローチを開発しています。 雇用主は、変化に影響を与え、健康な母親と赤ちゃんを促進するリーダーになるためのユニークで強力な立場にあります。

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このケース スタディでは、マークス アンド スペンサーのマンモグラフィ プログラムについて説明します。このプログラムは、全国規模で雇用主によって提供された最初のものです。 Marks and Spencer は、世界中に 612 の店舗を持つ国際的な小売事業であり、その大部分は英国、ヨーロッパ、カナダにあります。 多くの国際的なフランチャイズ事業に加えて、同社は米国のブルックス ブラザーズとキングス スーパー マーケット、カナダのダレアーズを所有し、広範な財務活動を行っています。

同社は 62,000 人の従業員を雇用しており、その大部分は英国とアイルランド共和国の 285 店舗で働いています。 優れた雇用主としての同社の評判は伝説的であり、従業員との良好な人間関係のポリシーには、包括的で高品質の健康および福利厚生プログラムの提供が含まれています。

一部の職場では治療サービスが提供されていますが、このニーズは地域に根ざしたプライマリケア医によって大部分満たされています。 会社の健康方針は、病気の早期発見と予防に重点を置いています。 その結果、過去 20 年間に数多くの革新的なスクリーニング プログラムが開発されてきました。 従業員の 80% 以上が女性であり、この事実が、子宮頸部細胞診、卵巣がん検診、マンモグラフィーなどの検診プログラムの選択に影響を与えています。

乳がん検診。

1970 年代半ば、ニューヨークの HIP 研究 (Shapiro 1977) は、マンモグラフィーが触知できない乳がんを検出できることを証明しました。 多数の中年女性を雇用している雇用主にとって、マンモグラフィーの魅力は明らかであり、スクリーニング プログラムが 1976 年に導入されました (Hutchinson と Tucker 1984; Haslehurst 1986)。 当時、公共部門では信頼できる高品質のマン​​モグラフィを利用することは事実上なく、民間の医療機関で利用できるマンモグラフィは品質にばらつきがあり、高価でした。 したがって、最初の課題は、均一で高品質な画像を確実に入手できるようにすることでした。この課題は、それぞれに待機エリア、検査室、マンモグラフィー機器を備えたモバイル スクリーニング ユニットを使用することで解決されました。

集中管理とフィルム処理により、品質のあらゆる側面を継続的にチェックし、経験豊富なマンモグラファーのグループがフィルムの解釈を行うことができました。 しかし、放射線技師は、技術的なエラーがないことを確認するために現像済みフィルムをすぐに検査することができず、もしあれば、従業員をリコールするか、必要な再検査のために他の手配をすることができなかったという欠点がありました。 .

遵守率は常に非常に高く、すべての年齢層で 80% を超えています。 これは間違いなく、同業者からの圧力、作業現場またはその近くでサービスを利用しやすいこと、そして最近まで NHS にマンモグラフィ設備が不足していたことによるものです。

女性はスクリーニング プログラムに参加するよう招待されており、参加は完全に任意です。 スクリーニングの前に、企業の医師または看護師による簡単な教育セッションが行われ、両方が質問に答えたり、説明したりできます。 一般的な不安には、放射線量に関する懸念や、乳房の圧迫によって痛みが生じるのではないかという心配などがあります。 さらなる検査のために呼び戻された女性は、勤務時間中に診察を受け、本人と同伴者の旅費が全額補償されます。

プログラムの最初の 1981 年間は、高度な訓練を受けた看護師による臨床検査、サーモグラフィー、マンモグラフィーの 1 つのモダリティが使用されました。 サーモグラフィーは時間のかかる検査であり、偽陽性率が高く、がんの検出率には寄与しませんでした。 したがって、492 年に中止されました。がんの検出には限定的な価値しかありませんが、個人および家族歴の詳細なレビューを含む臨床検査は、放射線科医に非常に貴重な情報を提供し、クライアントが恐怖心やその他の健康問題について医師と話し合う時間を与えてくれます。思いやりのある健康の専門家。 マンモグラフィーは、10 つの検査の中で最も感度が高い検査です。 初診時に頭尾側斜位像、横斜位像を撮影し、インターバルチェック時は単眼視のみとする。 フィルムの 54 回の読み取りが標準ですが、困難な場合やランダムな品質チェックとして 36 回の読み取りが使用されます。 図 XNUMX は、総がん検出率に対する臨床検査とマンモグラフィーの寄与を示しています。 発見されたXNUMX例のがんのうち、XNUMX%は臨床検査のみで検出され、XNUMX%はマンモグラフィーのみで検出され、XNUMX%は臨床検査とマンモグラフィーで発見されました。

図1。 乳がんのスクリーニング。 臨床検査とマンモグラフィーのがん発見への貢献度 (年齢層別)。

このプログラムが最初に導入されたとき、35 歳から 70 歳までの女性に検診が提供されましたが、35 歳から 39 歳までの年齢層の癌の検出率が低く、良性乳房疾患の発生率が高いため、1987 年にこれらの女性からのサービスが中止されました。 図 19 は年齢層別のスクリーニングで検出されたがんの数を示しています。

図2。 スクリーニングで検出されたがんの年齢分布。

同様に、スクリーニング間隔は、3 年間隔 (当初の熱意を反映して) から XNUMX 年間の間隔に変更されました。 図 XNUMX は、年齢層ごとのスクリーニングで検出されたがんの数を、対応する間隔の腫瘍と見逃された腫瘍の数とともに示しています。 インターバルケースは、ルーチンテスト間の時間中に真の陰性スクリーニングの後に発生するケースとして定義されます。 見逃された症例は、映画で遡及的に見ることができるが、スクリーニング検査の時点では特定されなかった癌として定義されます。

図3。 スクリーニングで検出されたがん、間隔がん、見逃されたがんの年齢別の数。

スクリーニングを受けた集団の中で、乳がんの 76% がスクリーニング時に検出され、さらに 14% の症例が検査の合間に発生しました。 間隔がん発生率は、許容できないほど高いレベルに上昇しないように注意深く監視されます。

50 歳未満の女性をスクリーニングすることの延命効果は証明されていませんが、より小さながんが検出され、これにより一部の女性は乳房切除術または乳房温存療法のいずれかを選択できるようになり、多くの人に高く評価されています。 図 4 は、画面で検出されたがんのサイズを示しています。大多数はサイズが XNUMX cm 未満で、リンパ節陰性です。

図4。 スクリーンで検出されたがんのサイズ。

フォレストレポートの影響

1980 年代後半、パトリック フォレスト教授は、NHS を介して 50 歳以上の女性が定期的な乳房スクリーニングを受けられるようにすることを推奨しました (つまり、サービスの提供時に無料で) (Forrest 1987)。 彼の最も重要な勧告は、専門スタッフが乳房ケア診断への集学的アプローチについて十分に訓練されるまでサービスを開始すべきではないということでした. このようなスタッフには、放射線科医、看護師カウンセラー、および乳腺医が含まれることになっていました。 1990 年以来、英国は 50 歳以上の女性のための優れた乳房スクリーニングおよび評価サービスを提供してきました。

マークスとスペンサーは、この全国的な発展と時を同じくして、そのデータを見直し、プログラムの重大な欠陥が明らかになりました。 定期的なスクリーニング後の再現率は、8 歳以上の女性で 12%、若い女性で XNUMX% を超えていました。 データの分析により、リコールの一般的な理由は、配置の誤り、処理エラー、グリッド線の難しさ、またはさらなるビューの必要性などの技術的な問題であることが示されました。 さらに、超音波検査、特殊なマンモグラフィー、穿刺吸引細胞診を使用することで、リコール率と紹介率をさらに下げることができることは明らかでした。 最初の研究でこれらの印象が確認され、スクリーニングプロトコルを再定義して、さらなる検査が必要なクライアントを家庭医に戻さないようにすることが決定されましたが、決定的な診断が行われるまでスクリーニングプログラム内に保持されます. これらの女性のほとんどは、さらなる調査の後、定期的なリコールのスケジュールに戻され、これにより正式な外科的紹介率が最小限に抑えられました.

国民保健サービスが提供するサービスを複製する代わりに、マークス アンド スペンサーが公共部門の専門知識を利用できるようにするパートナーシップのポリシーが開発され、会社の資金はすべての人のためのサービスを改善するために使用されました。 乳房スクリーニング プログラムは現在、多くのプロバイダーによって提供されています。要件の約半分は元のモバイル サービスで満たされていますが、大都市の店舗の従業員は現在、民間部門または公的部門の専門センターで定期的なスクリーニングを受けています。 国民保健サービスとのこの協力は、刺激的でやりがいのある発展であり、全人口の乳房診断とケアの全体的な基準を改善するのに役立ちました. 民間の職場と公共部門のプログラムを組み合わせることで、非常に高品質のサービスを広く分散した人々に提供することができます。

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