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Éditeur de chapitre Gunnar Nordberg

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Noir

Dans l'article suivant, le terme maladies cardiovasculaires (MCV) fait référence aux troubles organiques et fonctionnels du cœur et du système circulatoire, y compris les dommages qui en résultent pour d'autres systèmes organiques, qui sont classés sous les numéros 390 à 459 dans la 9e révision de la Classification internationale des maladies (CIM) (Organisation mondiale de la santé (OMS) 1975). Basé essentiellement sur des statistiques internationales rassemblées par l'OMS et des données recueillies en Allemagne, l'article traite de la prévalence des maladies cardiovasculaires, des taux de nouvelles maladies et de la fréquence des décès, de la morbidité et des incapacités.

Définition et prévalence dans la population en âge de travailler

Maladie de l'artère coronaire (ICD 410-414) entraînant une ischémie du myocarde est probablement la MCV la plus importante dans la population active, en particulier dans les pays industrialisés. Cette condition résulte d'une constriction du système vasculaire qui alimente le muscle cardiaque, un problème causé principalement par l'artériosclérose. Elle touche 0.9 à 1.5 % des hommes en âge de travailler et 0.5 à 1.0 % des femmes.

Maladies inflammatoires (CIM 420-423) peuvent impliquer l'endocarde, les valves cardiaques, le péricarde et/ou le muscle cardiaque (myocarde) lui-même. Ils sont moins fréquents dans les pays industrialisés, où leur fréquence est bien inférieure à 0.01 % de la population adulte, mais sont plus fréquents dans les pays en développement, reflétant peut-être la plus grande prévalence des troubles nutritionnels et des maladies infectieuses.

Troubles du rythme cardiaque (CIM 427) sont relativement rares, bien que les médias aient accordé une grande attention aux cas récents d'invalidité et de mort subite chez des athlètes professionnels de premier plan. Bien qu'ils puissent avoir un impact significatif sur la capacité de travail, ils sont souvent asymptomatiques et transitoires.

Les myocardiopathies (CIM 424) sont des conditions qui impliquent l'élargissement ou l'épaississement de la musculation cardiaque, rétrécissant efficacement les vaisseaux et affaiblissant le cœur. Ils ont attiré plus d'attention ces dernières années, en grande partie en raison de l'amélioration des méthodes de diagnostic, bien que leur pathogenèse soit souvent obscure. Ils ont été attribués à des infections, des maladies métaboliques, des troubles immunologiques, des maladies inflammatoires impliquant les capillaires et, d'une importance particulière dans ce volume, à des expositions toxiques sur le lieu de travail. Ils sont divisés en trois types :

• dilatatif—la forme la plus courante (5 à 15 cas pour 100,000 XNUMX personnes), qui est associée à l'affaiblissement fonctionnel du cœur
• hypertrophique—épaississement et hypertrophie du myocarde entraînant une insuffisance relative des artères coronaires
• contraignant-un type rare dans lequel les contractions du myocarde sont limitées.

Hypertension (CIM 401-405) (augmentation de la pression artérielle systolique et/ou diastolique) est la maladie circulatoire la plus fréquente, touchant 15 à 20 % des actifs des pays industrialisés. Il est discuté plus en détail ci-dessous.

Changements athérosclérotiques dans les principaux vaisseaux sanguins (CIM 440), souvent associés à l'hypertension, provoquent des maladies dans les organes qu'ils desservent. Au premier rang de ceux-ci se trouve maladie cérébrovasculaire (CIM 430-438), qui peut entraîner un accident vasculaire cérébral dû à un infarctus et/ou une hémorragie. Cela se produit chez 0.3 à 1.0 % des actifs, le plus souvent chez les personnes âgées de 40 ans et plus.

Les maladies athéroscléreuses, y compris les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux et l'hypertension, qui sont de loin les maladies cardiovasculaires les plus courantes dans la population active, sont d'origine multifactorielle et surviennent tôt dans la vie. Ils sont importants sur le lieu de travail parce que :

• une si grande proportion de la main-d'œuvre souffre d'une forme asymptomatique ou non reconnue de maladie cardiovasculaire
• le développement de cette maladie peut être aggravé ou des événements symptomatiques aigus précipités par les conditions de travail et les exigences de l'emploi
• l'apparition aiguë d'une phase symptomatique de la maladie cardiovasculaire est souvent attribuée au travail et/ou à l'environnement de travail
• la plupart des personnes atteintes d'une maladie cardiovasculaire établie sont capables de travailler de manière productive, bien que, parfois, seulement après une réadaptation efficace et une reconversion professionnelle
• le lieu de travail est un cadre particulièrement propice aux programmes de prévention primaires et secondaires.

Troubles circulatoires fonctionnels des extrémités (CIM 443) incluent la maladie de Raynaud, la pâleur à court terme des doigts, et sont relativement rares. Certaines conditions professionnelles, telles que les engelures, l'exposition à long terme au chlorure de vinyle et l'exposition main-bras aux vibrations peuvent induire ces troubles.

Varicosités dans les veines des jambes (CIM 454), souvent rejetées à tort comme un problème esthétique, sont fréquentes chez les femmes, surtout pendant la grossesse. Bien qu'une tendance héréditaire à la faiblesse des parois veineuses puisse être un facteur, elles sont généralement associées à de longues périodes debout dans une position sans mouvement, au cours desquelles la pression statique dans les veines est augmentée. L'inconfort et l'œdème des jambes qui en résultent dictent souvent un changement ou une modification du travail.

Taux d'incidence annuels

Parmi les maladies cardiovasculaires, l'hypertension a le taux annuel de nouveaux cas le plus élevé chez les travailleurs âgés de 35 à 64 ans. De nouveaux cas se développent chez environ 1 % de cette population chaque année. Viennent ensuite en fréquence les maladies coronariennes (8 à 92 nouveaux cas de crise cardiaque aiguë pour 10,000 3 hommes par an, et 16 à 10,000 nouveaux cas pour 12 30 femmes par an) et les accidents vasculaires cérébraux (10,000 à 6 cas pour 30 10,000 hommes par an, et 1994 à 1988 cas pour 40 60 femmes par an). Comme l'ont démontré les données mondiales recueillies par le projet OMS-Monica (OMS-MONICA 30; OMS-MONICA 40), les taux de nouvelle incidence les plus faibles de crise cardiaque ont été observés chez les hommes en Chine et les femmes en Espagne, tandis que les taux les plus élevés ont été observés chez les les hommes et les femmes en Ecosse. La signification de ces données est que dans la population en âge de travailler, XNUMX à XNUMX % des victimes d'infarctus et XNUMX à XNUMX % des victimes d'AVC ne survivent pas à leurs épisodes initiaux.

Mortalité

Parmi les personnes en âge de travailler de 15 à 64 ans, seulement 8 à 18 % des décès dus à des maladies cardiovasculaires surviennent avant 45 ans. La plupart surviennent après 45 ans, le taux annuel augmentant avec l'âge. Les taux, qui ont changé, varient considérablement d'un pays à l'autre (OMS 1994b).

Tableau 3.1 [CAR01TE] montre les taux de mortalité des hommes et des femmes âgés de 45 à 54 ans et de 55 à 64 ans pour certains pays. Notez que les taux de mortalité des hommes sont systématiquement plus élevés que ceux des femmes des âges correspondants. Tableau 3.2 [CAR02TE] compare les taux de mortalité pour diverses maladies cardiovasculaires chez les personnes âgées de 55 à 64 ans dans cinq pays.

Incapacité de travail et retraite anticipée

Les statistiques liées au diagnostic sur le temps perdu au travail représentent une perspective importante sur l'impact de la morbidité sur la population active, même si les désignations diagnostiques sont généralement moins précises que dans les cas de retraite anticipée pour invalidité. Les taux de cas, généralement exprimés en cas pour 10,000 10 employés, fournissent un indice de la fréquence des catégories de maladies, tandis que le nombre moyen de jours perdus par cas indique la gravité relative de maladies particulières. Ainsi, selon les statistiques sur 7.7 millions de travailleurs en Allemagne de l'Ouest compilées par l'Allgemeinen Ortskrankenkasse, les MCV représentaient 1991 % de l'incapacité totale en 92-4.6, alors que le nombre de cas pour cette période n'était que de 3.3 % du total (tableau XNUMX [CAR03TE]). Dans certains pays, où la retraite anticipée est prévue lorsque la capacité de travail est réduite en raison d'une maladie, le schéma d'invalidité reflète les taux des différentes catégories de maladies cardiovasculaires.

Facteurs étiologiques

Les traumatismes crâniens comprennent les lésions crâniennes, les lésions cérébrales focales et les lésions diffuses des tissus cérébraux (Gennarelli et Kotapa 1992). Dans les traumatismes crâniens liés au travail, les chutes représentent la majorité des causes (Kraus et Fife 1985). D'autres causes liées au travail comprennent le fait d'être heurté par de l'équipement, de la machinerie ou des articles connexes, et par des véhicules à moteur sur la route. Les taux de lésions cérébrales liées au travail sont nettement plus élevés chez les jeunes travailleurs que chez les plus âgés (Kraus et Fife 1985).

Professions à risque

Les travailleurs impliqués dans l'exploitation minière, la construction, la conduite de véhicules à moteur et l'agriculture sont plus à risque. Les traumatismes crâniens sont fréquents chez les sportifs tels que les boxeurs et les footballeurs.

Neuropathophysiologie

Une fracture du crâne peut survenir avec ou sans lésion cérébrale. Toutes les formes de lésions cérébrales, qu'elles résultent d'un traumatisme crânien pénétrant ou fermé, peuvent entraîner le développement d'un gonflement du tissu cérébral. Les processus physiopathologiques vasogènes et cytogènes actifs au niveau cellulaire entraînent un œdème cérébral, une augmentation de la pression intracrânienne et une ischémie cérébrale.

Les lésions cérébrales focales (hématomes épiduraux, sous-duraux ou intracrâniens) peuvent provoquer non seulement des lésions cérébrales locales, mais également un effet de masse dans le crâne, entraînant un déplacement de la ligne médiane, une hernie et finalement une compression du tronc cérébral (mésencéphale, pont et bulbe rachidien), provoquant , d'abord une baisse du niveau de conscience, puis un arrêt respiratoire et la mort (Gennarelli et Kotapa 1992).

Les lésions cérébrales diffuses représentent un traumatisme par cisaillement d'innombrables axones du cerveau et peuvent se manifester par n'importe quoi, d'un dysfonctionnement cognitif subtil à une invalidité grave.

Données épidémiologiques

Il existe peu de statistiques fiables sur l'incidence des traumatismes crâniens résultant d'activités liées au travail.

Aux États-Unis, les estimations de l'incidence des traumatismes crâniens indiquent qu'au moins 2 millions de personnes subissent de telles blessures chaque année, entraînant près de 500,000 1992 hospitalisations (Gennarelli et Kotapa XNUMX). Environ la moitié de ces patients ont été impliqués dans des accidents de la route.

Une étude sur les lésions cérébrales chez les résidents du comté de San Diego, en Californie, en 1981, a montré que le taux global de blessures liées au travail chez les hommes était de 19.8 pour 100,000 45.9 travailleurs (100 pour 15.2 millions d'heures de travail). Les taux d'incidence des lésions cérébrales liées au travail chez les hommes civils et militaires étaient de 37.0 et 100,000 pour 9.9 100 travailleurs, respectivement. De plus, l'incidence annuelle de ces blessures était de 18.5 pour 100 millions d'heures de travail pour les hommes dans la population active (7.6 pour 100 millions d'heures pour le personnel militaire et 1985 pour 54 millions d'heures pour les civils) (Kraus et Fife 8). Dans la même étude, environ 1985 % des lésions cérébrales civiles liées au travail résultaient de chutes, et XNUMX % impliquaient des accidents de véhicules à moteur sur la route (Kraus et Fife XNUMX).

Signes et symptômes

Les signes et les symptômes varient selon les différentes formes de traumatisme crânien (tableau 1) (Gennarelli et Kotapa 1992) et les différentes localisations de lésions cérébrales traumatiques (Gennarelli et Kotapa 1992 ; Gorden 1991). À certaines occasions, plusieurs formes de traumatisme crânien peuvent survenir chez le même patient.

Tableau 1. Classification des traumatismes crâniens.

Blessures au crâne

Les fractures de la voûte cérébrale, qu'elles soient linéaires ou déprimées, peuvent être détectées par des examens radiologiques, dans lesquels la localisation et la profondeur de la fracture sont cliniquement les plus importantes.

Les fractures de la base du crâne, dans lesquelles les fractures ne sont généralement pas visibles sur les radiographies conventionnelles du crâne, peuvent être mieux trouvées par tomodensitométrie (CT scan). Il peut également être diagnostiqué par des signes cliniques tels que la fuite de liquide céphalo-rachidien du nez (rhinorrhée du LCR) ou de l'oreille (otorrhée du LCR), ou des saignements sous-cutanés au niveau des zones périorbitaire ou mastoïdienne, bien que ceux-ci puissent prendre 24 heures pour apparaître.

Lésions focales du tissu cérébral (Gennarelli et Kotapa 1992 ; Gorden 1991)

Hématome:

L'hématome épidural est généralement dû à un saignement artériel et peut être associé à une fracture du crâne. Le saignement est vu distinctement comme une densité biconvexe sur le scanner. Elle se caractérise cliniquement par une perte de conscience transitoire immédiatement après la blessure, suivie d'une période lucide. La conscience peut se détériorer rapidement en raison de l'augmentation de la pression intracrânienne.

L'hématome sous-dural est le résultat d'un saignement veineux sous la dure-mère. L'hémorragie sous-durale peut être classée comme aiguë, subaiguë ou chronique, en fonction de l'évolution temporelle du développement des symptômes. Les symptômes résultent d'une pression directe sur le cortex sous le saignement. Le scanner de la tête montre souvent un déficit en forme de croissant.

L'hématome intracérébral résulte d'un saignement dans le parenchyme des hémisphères cérébraux. Elle peut survenir au moment du traumatisme ou apparaître quelques jours plus tard (Cooper 1992). Les symptômes sont généralement dramatiques et comprennent un niveau de conscience extrêmement déprimé et des signes d'augmentation de la pression intracrânienne, tels que maux de tête, vomissements, convulsions et coma. L'hémorragie sous-arachnoïdienne peut survenir spontanément à la suite d'une rupture d'anévrisme berry, ou elle peut être causée par un traumatisme crânien.

Chez les patients présentant une forme quelconque d'hématome, une détérioration de la conscience, une pupille dilatée homolatérale et une hémiparésie controlatérale suggèrent un hématome en expansion et la nécessité d'une évaluation neurochirurgicale immédiate. La compression du tronc cérébral est responsable d'environ 66 % des décès par traumatisme crânien (Gennarelli et Kotapa 1992).

Contusion cérébrale:

Cela se présente comme une perte de conscience temporaire ou des déficits neurologiques. La perte de mémoire peut être rétrograde - perte de mémoire une période de temps avant la blessure, ou antérograde - perte de mémoire actuelle. La tomodensitométrie montre de multiples petites hémorragies isolées dans le cortex cérébral. Les patients courent un risque plus élevé d'hémorragie intracrânienne ultérieure.

Lésions diffuses des tissus cérébraux (Gennarelli et Kotapa 1992 ; Gorden 1991)

Commotion cérébrale:

Une commotion cérébrale légère est définie comme une interruption de fonction (telle que la mémoire) à résolution rapide (moins de 24 heures), secondaire à un traumatisme. Cela inclut des symptômes aussi subtils que la perte de mémoire et aussi évidents que l'inconscience.

La commotion cérébrale classique se manifeste par un dysfonctionnement neurologique réversible, temporaire et à résolution lente, tel qu'une perte de mémoire, souvent accompagnée d'une perte de conscience importante (plus de 5 minutes, moins de 6 heures). Le scanner est normal.

Lésion axonale diffuse : 

Il en résulte un état comateux prolongé (plus de 6 heures). Dans la forme la plus bénigne, le coma dure de 6 à 24 heures et peut être associé à des déficits neurologiques ou cognitifs anciens ou permanents. Un coma de forme modérée dure plus de 24 heures et est associé à une mortalité de 20 %. La forme sévère montre un dysfonctionnement du tronc cérébral avec un coma durant plus de 24 heures voire des mois, du fait de l'implication du système activateur réticulaire.

Diagnostic et diagnostic différentiel

Outre les antécédents et les examens neurologiques en série et un outil d'évaluation standard tel que l'échelle de coma de Glasgow (tableau 2), les examens radiologiques sont utiles pour établir un diagnostic définitif. Une tomodensitométrie de la tête est le test diagnostique le plus important à effectuer chez les patients présentant des signes neurologiques après un traumatisme crânien (Gennarelli et Kotapa 1992 ; Gorden 1991 ; Johnson et Lee 1992), et permet une évaluation rapide et précise des lésions chirurgicales et non chirurgicales chez les patients gravement blessés (Johnson et Lee 1992). L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est complémentaire à l'évaluation des traumatismes crâniens. De nombreuses lésions sont identifiées par IRM telles que les contusions corticales, les petits hématomes sous-duraux et les lésions axonales diffuses qui peuvent ne pas être visibles sur les examens CT (Sklar et al. 1992).

Tableau 2. Échelle de coma de Glasgow.

Traitement et pronostic

Les patients ayant un traumatisme crânien doivent être référés aux urgences et une consultation neurochirurgicale est importante. Tous les patients connus pour être inconscients pendant plus de 10 à 15 minutes, ou avec une fracture du crâne ou une anomalie neurologique, nécessitent une hospitalisation et une observation, car il existe un risque de détérioration retardée due à l'expansion des lésions massives (Gennarelli et Kotapa 1992).

Selon le type et la gravité du traumatisme crânien, l'apport d'oxygène supplémentaire, une ventilation adéquate, une diminution de l'eau cérébrale par administration intraveineuse d'agents hyperosmolaires à action plus rapide (p. ex., mannitol), de corticostéroïdes ou de diurétiques, et une décompression chirurgicale peuvent être nécessaires. Une rééducation appropriée est recommandée à un stade ultérieur.

Une étude multicentrique a révélé que 26 % des patients ayant subi un traumatisme crânien grave avaient une bonne récupération, 16 % étaient modérément handicapés et 17 % étaient gravement handicapés ou végétatifs (Gennarelli et Kotapa 1992). Une étude de suivi a également révélé des maux de tête persistants dans 79 % des cas de traumatismes crâniens les plus légers et des troubles de la mémoire dans 59 % des cas (Gennarelli et Kotapa 1992).

Prévention

Des programmes d'éducation à la sécurité et à la santé pour la prévention des accidents du travail devraient être institués au niveau de l'entreprise pour les travailleurs et la direction. Des mesures préventives doivent être appliquées pour atténuer la fréquence et la gravité des traumatismes crâniens dus à des causes liées au travail telles que les chutes et les accidents de transport.

Noir

Les premiers secours sont les soins immédiats prodigués aux victimes d'accidents avant l'arrivée du personnel médical qualifié. Son objectif est d'arrêter et, si possible, d'inverser le mal. Cela implique des mesures simples et rapides telles que le dégagement des voies respiratoires, l'application d'une pression sur les plaies saignantes ou l'extinction des brûlures chimiques aux yeux ou à la peau.

Les facteurs critiques qui façonnent les installations de premiers secours sur le lieu de travail sont le risque spécifique au travail et la disponibilité de soins médicaux définitifs. La prise en charge d'une blessure à la scie à haute puissance est évidemment radicalement différente de celle d'une inhalation chimique.

Du point de vue des premiers secours, une blessure grave à la cuisse survenant à proximité d'un hôpital chirurgical ne nécessite guère plus qu'un transport approprié ; pour la même blessure dans une zone rurale à huit heures de l'établissement médical le plus proche, les premiers soins comprendraient, entre autres, le débridement, la fermeture des vaisseaux saignants et l'administration d'immunoglobuline antitétanique et d'antibiotiques.

Les premiers secours sont un concept fluide, non seulement en ce qui (combien de temps, combien de temps) doit être fait, mais en pour qui peut le faire. Bien qu'une attitude très prudente soit requise, chaque travailleur peut être formé dans les cinq ou dix choses à faire et à ne pas faire de premiers secours. Dans certaines situations, une action immédiate peut sauver la vie, un membre ou la vue. Les collègues des victimes ne doivent pas rester paralysés en attendant l'arrivée du personnel formé. De plus, la liste des « dix premiers » variera selon chaque lieu de travail et doit être enseignée en conséquence.

Importance des premiers secours

En cas d'arrêt cardiaque, la défibrillation administrée dans les quatre minutes donne des taux de survie de 40 à 50 %, contre moins de 5 % si elle est administrée plus tard. Cinq cent mille personnes meurent chaque année d'un arrêt cardiaque rien qu'aux États-Unis. Pour les lésions oculaires chimiques, un rinçage immédiat à l'eau peut sauver la vue. Pour les lésions de la moelle épinière, une immobilisation correcte peut faire la différence entre un rétablissement complet et une paralysie. Pour les hémorragies, la simple application du bout du doigt sur un vaisseau qui saigne peut arrêter une perte de sang potentiellement mortelle.

Même les soins médicaux les plus sophistiqués au monde ne peuvent souvent pas annuler les effets de mauvais premiers secours.

Premiers secours dans le cadre de l'Organisation générale de la santé et de la sécurité

La fourniture des premiers secours devrait toujours avoir un lien direct avec l'organisation générale de la santé et de la sécurité, car les premiers secours eux-mêmes ne prendront en charge qu'une petite partie des soins totaux des travailleurs. Les premiers secours font partie de l'ensemble des soins de santé pour les travailleurs. En pratique, son application dépendra dans une large mesure des personnes présentes au moment de l'accident, qu'il s'agisse de collègues de travail ou de personnel médical formellement formé. Cette intervention immédiate doit être suivie de soins médicaux spécialisés chaque fois que nécessaire.

Les premiers secours et les soins d'urgence en cas d'accident et d'indisposition des travailleurs sur le lieu de travail sont répertoriés comme une partie importante des fonctions des services de santé au travail dans la convention de l'OIT sur les services de santé au travail (n° 161), article 5, et la recommandation du Le même nom. Adoptées toutes deux en 1985, elles prévoient le développement progressif des services de santé au travail pour tous les travailleurs.

Tout programme complet de sécurité et de santé au travail devrait inclure les premiers secours, qui contribuent à minimiser les conséquences des accidents et sont donc l'une des composantes de la prévention tertiaire. Il existe un continuum qui part de la connaissance des risques professionnels, de leur prévention, des premiers secours, des soins d'urgence, des soins médicaux complémentaires et des soins spécialisés de réinsertion et de réadaptation au travail. Les professionnels de la santé au travail peuvent jouer un rôle important tout au long de ce continuum.

Il n'est pas rare que plusieurs petits incidents ou accidents mineurs se produisent avant qu'un accident grave ne se produise. Les accidents ne nécessitant que des premiers secours représentent un signal qui doit être entendu et utilisé par les professionnels de la santé et de la sécurité du travail pour orienter et favoriser les actions de prévention.

Relation avec d'autres services liés à la santé

Les institutions pouvant intervenir dans l'organisation des premiers secours et apporter une assistance suite à un accident ou une maladie du travail sont les suivantes :

• le service de santé au travail de l'entreprise elle-même ou d'autres entités de santé au travail
• d'autres institutions qui peuvent fournir des services, tels que : services d'ambulance ; services publics d'urgence et de sauvetage; hôpitaux, cliniques et centres de santé, publics et privés; médecins privés; centres antipoison; défense civile; services d'incendie; et policiers.

Chacune de ces institutions a une variété de fonctions et de capacités, mais il faut comprendre que ce qui s'applique à un type d'institution, disons un centre antipoison, dans un pays, ne s'applique pas nécessairement à un centre antipoison dans un autre pays. L'employeur, en consultation avec, par exemple, le médecin du travail ou des conseillers médicaux extérieurs, doit s'assurer que les capacités et les installations des institutions médicales voisines sont adéquates pour faire face aux blessures attendues en cas d'accidents graves. Cette évaluation sert de base pour décider quelles institutions seront inscrites dans le plan d'orientation.

La coopération de ces services connexes est très importante pour fournir les premiers soins appropriés, en particulier pour les petites entreprises. Beaucoup d'entre eux peuvent fournir des conseils sur l'organisation des premiers secours et sur la planification des urgences. Il existe des bonnes pratiques très simples et efficaces ; par exemple, même un magasin ou une petite entreprise peut inviter les pompiers à visiter ses locaux. L'employeur ou le propriétaire recevra des conseils sur la prévention des incendies, la lutte contre les incendies, la planification d'urgence, les extincteurs, la trousse de premiers soins, etc. A l'inverse, les sapeurs-pompiers connaîtront l'entreprise et seront prêts à intervenir plus rapidement et plus efficacement.

De nombreuses autres institutions peuvent jouer un rôle, telles que les associations industrielles et commerciales, les associations de sécurité, les compagnies d'assurance, les organismes de normalisation, les syndicats et d'autres organisations non gouvernementales. Certaines de ces organisations peuvent être bien informées sur la santé et la sécurité au travail et peuvent être une ressource précieuse dans la planification et l'organisation des premiers soins.

Une approche organisée des premiers secours

Organisation et planification

Les premiers secours ne peuvent pas être planifiés isolément. Les premiers secours nécessitent une approche organisée impliquant des personnes, du matériel et des fournitures, des installations, un soutien et des dispositions pour l'évacuation des victimes et des non-victimes du site d'un accident. L'organisation des premiers secours devrait être un effort de coopération impliquant les employeurs, les services de santé au travail et de santé publique, l'inspection du travail, les directeurs d'usine et les organisations non gouvernementales concernées. L'implication des travailleurs eux-mêmes est essentielle : ils sont souvent la meilleure source sur la probabilité d'accidents dans des situations spécifiques.

Quel que soit le degré de sophistication ou l'absence d'installations, la séquence des actions à entreprendre en cas d'événement imprévu doit être déterminée à l'avance. Cela doit être fait en tenant dûment compte des risques ou événements professionnels et non professionnels existants et potentiels, ainsi que des moyens d'obtenir une assistance immédiate et appropriée. Les situations varient non seulement avec la taille de l'entreprise mais aussi avec sa localisation (en ville ou en zone rurale) et avec l'évolution du système de santé et de la législation du travail au niveau national.

En ce qui concerne l'organisation des premiers secours, plusieurs variables clés sont à prendre en compte :

• type de travail et niveau de risque associé
• dangers potentiels
• taille et organisation de l'entreprise
• autres caractéristiques de l'entreprise (par exemple, configuration)
• disponibilité d'autres services de santé.

Type de travail et niveau de risque associé

Les risques de blessures varient grandement d'une entreprise et d'un métier à l'autre. Même au sein d'une même entreprise, comme une entreprise métallurgique, différents risques existent selon que le travailleur est engagé dans la manipulation et la découpe de tôles (où les coupures sont fréquentes), la soudure (avec risque de brûlures et d'électrocution), l'assemblage de pièces ou de placage métallique (qui peut entraîner un empoisonnement et des lésions cutanées). Les risques associés à un type de travail varient en fonction de nombreux autres facteurs, tels que la conception et l'âge des machines utilisées, l'entretien des équipements, les mesures de sécurité appliquées et leur contrôle régulier.

La manière dont le type de travail ou les risques associés influencent l'organisation des premiers secours est pleinement reconnue dans la plupart des législations relatives aux premiers secours. L'équipement et les fournitures requis pour les premiers soins, ou le nombre de secouristes et leur formation, peuvent varier selon le type de travail et les risques associés. Les pays utilisent différents modèles pour les classer dans le but de planifier les premiers secours et de décider si des exigences plus élevées ou plus faibles doivent être fixées. Une distinction est parfois faite entre le type de travail et les risques potentiels spécifiques :

• à faible risque, par exemple dans les bureaux ou les magasins
• risque plus élevé - par exemple, dans les entrepôts, les fermes et dans certaines usines et chantiers
• risques spécifiques ou inhabituels - par exemple, dans la sidérurgie (en particulier lors de travaux sur des fours), la cokéfaction, la fusion et la transformation de métaux non ferreux, le forgeage, les fonderies ; la construction navale; carrières, mines ou autres travaux souterrains ; travailler dans les opérations d'air comprimé et de plongée; construction, exploitation forestière et menuiserie; abattoirs et usines d'équarrissage; transport et expédition; la plupart des industries impliquant des substances nocives ou dangereuses.

Dangers potentiels

Même dans les entreprises qui semblent propres et sûres, de nombreux types de blessures peuvent survenir. Des blessures graves peuvent résulter d'une chute, d'un choc contre des objets ou d'un contact avec des arêtes vives ou des véhicules en mouvement. Les exigences spécifiques pour les premiers soins varient selon que les événements suivants se produisent :

• chutes
• coupures graves, membres sectionnés
• blessures par écrasement et enchevêtrements
• risques élevés de propagation d'incendies et d'explosions
• intoxication par des produits chimiques au travail
• autre exposition chimique
• électrocution
• exposition à une chaleur ou un froid excessif
• manque d'oxygène
• exposition à des agents infectieux, morsures et piqûres d'animaux.

Ce qui précède n'est qu'un guide général. L'évaluation détaillée des risques potentiels dans l'environnement de travail aide grandement à identifier le besoin de premiers secours.

Taille et organisation de l'entreprise

Les premiers secours doivent être disponibles dans chaque entreprise, quelle que soit sa taille, compte tenu du fait que le taux de fréquence des accidents est souvent inversement proportionnel à la taille de l'entreprise.

Dans les grandes entreprises, la planification et l'organisation des premiers secours peuvent être plus systématiques. En effet, les ateliers individuels ont des fonctions distinctes et la main-d'œuvre est plus spécifiquement déployée que dans les petites entreprises. Par conséquent, l'équipement, les fournitures et les installations pour les premiers secours, ainsi que le personnel de premiers secours et leur formation, peuvent normalement être organisés plus précisément en réponse aux risques potentiels dans une grande entreprise que dans une petite. Néanmoins, les premiers secours peuvent également être efficacement organisés dans les petites entreprises.

Les pays utilisent des critères différents pour la planification des premiers secours en fonction de la taille et d'autres caractéristiques de l'entreprise. Aucune règle générale ne peut être établie. Au Royaume-Uni, les entreprises de moins de 150 travailleurs et présentant de faibles risques, ou les entreprises de moins de 50 travailleurs présentant des risques plus élevés, sont considérées comme petites, et des critères différents pour la planification des premiers secours sont appliqués par rapport aux entreprises où le nombre de travailleurs présents au travail dépasse ces limites. En Allemagne, l'approche est différente : chaque fois qu'il y a moins de 20 travailleurs attendus au travail, un ensemble de critères s'applique ; si le nombre de travailleurs dépasse 20, d'autres critères seront utilisés. En Belgique, un ensemble de critères s'applique aux entreprises industrielles de 20 salariés ou moins, un second à celles qui comptent entre 20 et 500 salariés et un troisième à celles qui comptent 1,000 XNUMX salariés et plus.

Autres caractéristiques de l'entreprise

La configuration de l'entreprise (c'est-à-dire le site ou les sites où les travailleurs travaillent) est importante pour la planification et l'organisation des premiers secours. Une entreprise peut être localisée sur un seul site ou répartie sur plusieurs sites soit au sein d'une ville ou d'une région, soit même d'un pays. Les travailleurs peuvent être affectés à des zones éloignées de l'établissement central de l'entreprise, comme dans l'agriculture, l'exploitation forestière, la construction ou d'autres métiers. Cela influencera la fourniture d'équipements et de fournitures, le nombre et la répartition du personnel de premiers secours, ainsi que les moyens de sauvetage des travailleurs blessés et leur transport vers des soins médicaux plus spécialisés.

Certaines entreprises sont de nature temporaire ou saisonnière. Cela implique que certains lieux de travail n'existent que temporairement ou que, dans un même lieu de travail, certaines fonctions ne seront exercées qu'à certaines périodes et peuvent donc comporter des risques différents. Les premiers secours doivent être disponibles chaque fois que nécessaire, indépendamment de l'évolution de la situation, et planifiés en conséquence.

Dans certaines situations, les employés de plusieurs employeurs travaillent ensemble dans des coentreprises ou de manière ad hoc, comme dans le bâtiment et la construction. Dans de tels cas, les employeurs peuvent prendre des dispositions pour mettre en commun leurs services de premiers secours. Une répartition claire des responsabilités est nécessaire, ainsi qu'une compréhension claire par les travailleurs de chaque employeur de la manière dont les premiers secours sont dispensés. Les employeurs doivent veiller à ce que les premiers secours organisés pour cette situation particulière soient les plus simples possibles.

Disponibilité d'autres services de santé

Le niveau de formation et l'étendue de l'organisation des premiers secours sont essentiellement dictés par la proximité de l'entreprise et son intégration avec des services de santé facilement accessibles. Avec un bon soutien proche, éviter les retards de transport ou appeler à l'aide peut être plus crucial pour un bon résultat que l'application habile des manœuvres médicales. Le programme de secourisme de chaque lieu de travail doit s'adapter et devenir une extension de l'établissement médical qui fournit les soins définitifs à ses travailleurs blessés.

Exigences de base d'un programme de secourisme

Les premiers soins doivent être considérés comme faisant partie d'une saine gestion et d'un travail sécuritaire. L'expérience des pays où les premiers secours sont fortement établis suggère que la meilleure façon d'assurer une prestation efficace des premiers secours est de les rendre obligatoires par la législation. Dans les pays qui ont choisi cette approche, les principales exigences sont énoncées dans une législation spécifique ou, plus communément, dans les codes nationaux du travail ou des réglementations similaires. Dans ces cas, les règlements subsidiaires contiennent des dispositions plus détaillées. Dans la plupart des cas, la responsabilité globale de l'employeur en matière de fourniture et d'organisation des premiers secours est définie dans la législation d'habilitation de base. Les éléments de base d'un programme de premiers soins comprennent les éléments suivants :

Équipement, fournitures et installations

• équipement pour secourir la victime sur le lieu de l'accident afin d'éviter d'autres dommages (par exemple, en cas d'incendie, de gazage, d'électrocution)
• boîtes de premiers soins, trousses de premiers soins ou contenants similaires, contenant une quantité suffisante de matériel et d'appareils nécessaires à la délivrance des premiers soins de base
• équipements et fournitures spécialisés qui peuvent être nécessaires dans les entreprises présentant des risques spécifiques ou inhabituels au travail
• une salle de premiers soins adéquatement identifiée ou une installation similaire où les premiers soins peuvent être prodigués
• mise à disposition de moyens d'évacuation et de transport d'urgence des personnes blessées vers le centre de premiers secours ou les sites où des soins médicaux supplémentaires sont disponibles
• moyen de donner l'alarme et de communiquer l'alerte

Ressources humaines

• la sélection, la formation et le recyclage de personnes aptes à administrer les premiers secours, leur nomination et leur localisation sur des sites critiques dans l'ensemble de l'entreprise, et l'assurance qu'elles sont disponibles et accessibles en permanence
• recyclage, y compris des exercices pratiques simulant des situations d'urgence, en tenant dûment compte des risques professionnels spécifiques dans l'entreprise

Autre

• établissement d'un plan, comprenant des liens entre les services de santé ou de santé publique concernés, en vue de la fourniture de soins médicaux après les premiers secours
• l'éducation et l'information de tous les travailleurs concernant la prévention des accidents et des blessures, et les mesures que les travailleurs doivent eux-mêmes prendre à la suite d'une blessure (par exemple, une douche immédiatement après une brûlure chimique)
• des informations sur les dispositions relatives aux premiers secours, et la mise à jour périodique de ces informations
• affichage d'informations, de guides visuels (par exemple, des affiches) et d'instructions sur les premiers secours, et de plans en vue de la prestation de soins médicaux après les premiers secours
• la tenue d'un dossier (le dossier de premiers soins est un rapport interne qui fournira des informations concernant la santé de la victime, tout en contribuant à la sécurité au travail ; il doit inclure des informations sur : l'accident (heure, lieu, événement), le type et la gravité de la blessure, les premiers soins prodigués, les soins médicaux supplémentaires demandés, le nom de la victime et les noms des témoins et des autres travailleurs impliqués, en particulier ceux qui transportent la victime)

Bien que la responsabilité fondamentale de la mise en œuvre d'un programme de premiers secours incombe à l'employeur, sans la pleine participation des travailleurs, les premiers secours ne peuvent être efficaces. Par exemple, les travailleurs peuvent avoir besoin de coopérer lors d'opérations de sauvetage et de premiers secours ; ils doivent donc être informés des dispositions relatives aux premiers secours et faire des suggestions, en fonction de leur connaissance du milieu de travail. Des instructions écrites sur les premiers secours, de préférence sous forme d'affiches, devraient être affichées par l'employeur à des endroits stratégiques de l'entreprise. En outre, l'employeur devrait organiser des séances d'information pour tous les travailleurs. Voici les éléments essentiels du briefing :

• l'organisation des premiers secours dans l'entreprise, y compris la procédure d'accès aux soins complémentaires
• collègues qui ont été nommés secouristes
• manières dont les informations sur un accident doivent être communiquées et à qui
• emplacement de la trousse de secours
• emplacement de la salle de premiers soins
• emplacement du matériel de sauvetage
• ce que les travailleurs doivent faire en cas d'accident
• emplacement des voies d'évacuation
• actions des travailleurs suite à un accident
• moyens d'aider les secouristes dans leur tâche.

Personnel de secourisme

Les secouristes sont des personnes sur place, généralement des travailleurs qui connaissent les conditions spécifiques de travail et qui peuvent ne pas être médicalement qualifiés mais doivent être formés et préparés à effectuer des tâches très spécifiques. Tous les travailleurs ne sont pas aptes à être formés pour prodiguer les premiers soins. Le personnel de premiers secours doit être sélectionné avec soin, en tenant compte d'attributs tels que la fiabilité, la motivation et la capacité à faire face aux personnes en situation de crise.

Type et numéro

Les réglementations nationales en matière de secourisme varient en ce qui concerne à la fois le type et le nombre de secouristes requis. Dans certains pays, l'accent est mis sur le nombre de personnes employées sur le lieu de travail. Dans d'autres pays, les critères primordiaux sont les risques potentiels au travail. Dans d'autres encore, ces deux facteurs sont pris en compte. Dans les pays ayant une longue tradition de pratiques de sécurité et de santé au travail et où la fréquence des accidents est plus faible, une plus grande attention est généralement accordée au type de personnel de premiers secours. Dans les pays où les premiers secours ne sont pas réglementés, l'accent est normalement mis sur le nombre de secouristes.

On distingue en pratique deux types de secouristes :

• le secouriste de niveau de base, qui reçoit une formation de base comme indiqué ci-dessous et qui se qualifie pour un poste où le risque potentiel au travail est faible
• le secouriste de niveau avancé, qui recevra la formation de base et avancée et se qualifiera pour un poste où le risque potentiel est plus élevé, spécial ou inhabituel.

Les quatre exemples suivants illustrent les différences d'approche utilisées pour déterminer le type et le nombre de secouristes dans différents pays :

Royaume Uni

• Si le travail ne comporte que des risques relativement faibles, aucun secouriste n'est requis à moins qu'il y ait 150 travailleurs ou plus présents au travail; dans ce cas, un ratio d'un secouriste pour 150 travailleurs est considéré comme suffisant. Même si moins de 150 travailleurs sont au travail, l'employeur devrait néanmoins désigner une «personne désignée» en tout temps lorsque des travailleurs sont présents.
• Si le travail comporte un risque plus élevé, un secouriste sera normalement requis lorsque le nombre de travailleurs au travail se situe entre 50 et 150. Si plus de 150 travailleurs sont au travail, un secouriste supplémentaire pour 150 sera requis et, si le nombre de travailleurs au travail est inférieur à 50, une «personne désignée» devrait être désignée.
• Si le risque potentiel est inhabituel ou particulier, il faudra, en plus du nombre de secouristes déjà requis selon les critères énoncés ci-dessus, une personne supplémentaire qui sera formée spécifiquement aux premiers secours en cas d'accident survenant de ces risques inhabituels ou particuliers (le secouriste du travail).

Belgique

• Un secouriste est généralement requis pour 20 travailleurs présents au travail. Toutefois, un membre du personnel de santé au travail à temps plein est requis s'il existe des risques particuliers et si le nombre de travailleurs dépasse 500, ou dans le cas de toute entreprise où le nombre de travailleurs sur le site est de 1,000 XNUMX ou plus.
• Une certaine flexibilité est possible en fonction des situations particulières.

Allemagne

• Un secouriste est requis s'il y a 20 travailleurs ou moins présents au travail.
•  Si plus de 20 travailleurs sont présents, le nombre de secouristes devrait être de 5 % de ceux qui travaillent dans les bureaux ou le commerce général, ou de 10 % dans toutes les autres entreprises. En fonction d'autres mesures éventuellement prises par l'entreprise pour faire face aux urgences et accidents, ces chiffres peuvent être révisés.
• Si le travail comporte des risques inhabituels ou spécifiques (par exemple, si des substances dangereuses sont impliquées), un type spécial de secouristes doit être fourni et formé ; aucun nombre spécifique n'est stipulé pour ce personnel (c'est-à-dire que les nombres mentionnés ci-dessus s'appliquent).
• Si plus de 500 travailleurs sont présents et s'il existe des risques inhabituels ou particuliers (brûlures, empoisonnements, électrocutions, altération des fonctions vitales telles qu'arrêt respiratoire ou cardiaque), du personnel spécialement formé à plein temps doit être mis à disposition pour traiter les cas où un retard à l'arrivée de pas plus de 10 minutes peut être admissible. Cette disposition s'appliquera dans la plupart des grands chantiers de construction où un certain nombre d'entreprises emploient souvent une main-d'œuvre de plusieurs centaines de travailleurs.

New Zealand

• Si plus de cinq travailleurs sont présents, un employé est nommé et chargé de l'équipement, des fournitures et des installations pour les premiers secours.
• Si plus de 50 personnes sont présentes, la personne désignée doit être soit une infirmière diplômée, soit détenir un certificat (délivré par l'Association de l'Ambulance Saint-Jean ou la Société de la Croix-Rouge néo-zélandaise).

Formation

La formation du personnel de premiers secours est le facteur le plus important qui détermine l'efficacité des premiers secours organisés. Les programmes de formation dépendront de la situation au sein de l'entreprise, notamment du type de travail et des risques encourus.

Formation de base

Les programmes de formation de base sont généralement de l'ordre de 10 heures. C'est un minimum. Les programmes peuvent être divisés en deux parties, traitant des tâches générales à accomplir et de la prestation effective des premiers soins. Ils couvriront les domaines énumérés ci-dessous.

Tâches générales

• comment les premiers secours sont organisés
• comment évaluer la situation, l'ampleur et la gravité des blessures et le besoin d'une aide médicale supplémentaire
• comment protéger la victime contre d'autres blessures sans créer de risque pour elle-même ; l'emplacement et l'utilisation de l'équipement de sauvetage
• comment observer et interpréter l'état général de la victime (p. ex., inconscience, détresse respiratoire et cardiovasculaire, saignement)
• l'emplacement, l'utilisation et l'entretien du matériel et des installations de premiers soins
• le plan d'accès aux soins complémentaires.

Remise des premiers soins

L'objectif est de fournir des connaissances de base et de dispenser les premiers soins. Au niveau de base, cela comprend, par exemple :

• blessures
• saignement
• os ou articulations fracturés
• blessures par écrasement (p. ex., au thorax ou à l'abdomen)
• perte de conscience, surtout si elle s'accompagne de difficultés respiratoires ou d'arrêt
• blessures aux yeux
• brûlures
• pression artérielle basse ou état de choc
• hygiène personnelle face aux blessures
• soin des doigts amputés.

Entraînement avancé

L'objectif de la formation avancée est la spécialisation plutôt que l'exhaustivité. Il revêt une importance particulière par rapport aux types de situations suivants (bien que des programmes spécifiques ne traitent normalement que certains d'entre eux, en fonction des besoins, et leur durée varie considérablement) :

• réanimation cardiopulmonaire
• empoisonnement (intoxication)
• blessures causées par le courant électrique
• brulûres sévères
• blessures graves aux yeux
• lésions cutanées
• contamination par des matières radioactives (contamination interne, de la peau ou des plaies)
• autres procédures spécifiques à un danger (par exemple, stress dû à la chaleur et au froid, urgences en plongée).

Matériels et institutions de formation

Une abondante littérature est disponible sur les programmes de formation aux premiers secours. Les Sociétés nationales de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge et diverses organisations de nombreux pays ont publié des documents qui couvrent une grande partie du programme de formation de base. Ce matériel devrait être consulté lors de la conception des programmes de formation proprement dits, bien qu'il puisse être nécessaire de l'adapter aux exigences spécifiques des premiers secours au travail (contrairement aux premiers secours après un accident de la circulation, par exemple).

Les programmes de formation devraient être approuvés par l'autorité compétente ou un organisme technique autorisé à le faire. Dans de nombreux cas, il peut s'agir de la Société nationale de la Croix-Rouge ou du Croissant-Rouge ou d'institutions apparentées. Parfois, des associations de sécurité, des associations industrielles ou commerciales, des établissements de santé, certaines organisations non gouvernementales et l'inspection du travail (ou leurs organes subsidiaires) peuvent contribuer à la conception et à la fourniture du programme de formation adapté à des situations spécifiques.

Cette autorité devrait également être chargée de tester le personnel de secourisme à la fin de sa formation. Des examinateurs indépendants des programmes de formation devraient être désignés. Après avoir réussi l'examen, les candidats doivent recevoir un certificat sur lequel l'employeur ou l'entreprise fondera leur nomination. La certification devrait être rendue obligatoire et devrait également suivre une formation de remise à niveau, d'autres instructions ou une participation à des travaux sur le terrain ou à des démonstrations.

Équipement, fournitures et installations de premiers soins

L'employeur est responsable de fournir au personnel de secourisme l'équipement, les fournitures et les installations adéquats.

Boîtes de premiers soins, trousses de premiers soins et contenants similaires

Dans certains pays, seules les principales exigences sont énoncées dans la réglementation (par exemple, que des quantités adéquates de matériaux et d'appareils appropriés soient inclus, et que l'employeur doit déterminer précisément ce qui peut être exigé, selon le type de travail, les risques associés et la configuration de l'entreprise). Dans la plupart des pays, cependant, des exigences plus spécifiques ont été définies, avec une distinction faite selon la taille de l'entreprise et le type de travail et les risques potentiels encourus.

Contenu de base

Le contenu de ces conteneurs doit évidemment correspondre aux compétences du personnel de secourisme, à la disponibilité d'un médecin du travail ou autre personnel de santé et à la proximité d'une ambulance ou d'un service d'urgence. Plus les tâches des secouristes sont élaborées, plus le contenu des conteneurs doit être complet. Une trousse de premiers soins relativement simple comprendra généralement les éléments suivants :

• pansement adhésif stérile emballé individuellement
• bandages (et pansements compressifs, le cas échéant)
• une variété de pansements
• draps stériles pour brûlures
• compresses oculaires stériles
• bandages triangulaires
• épingles de sûreté
• une paire de ciseaux
• solution antiseptique
• boules de coton
• une carte avec les instructions de premiers secours
• sacs en plastique stériles
• accès à la glace.

Localisation

Les boîtes de premiers secours doivent toujours être facilement accessibles, à proximité des zones où des accidents pourraient se produire. Ils doivent être joignables en une à deux minutes. Ils doivent être faits de matériaux appropriés et doivent protéger le contenu de la chaleur, de l'humidité, de la poussière et des abus. Ils doivent être clairement identifiés comme matériel de premiers secours ; dans la plupart des pays, ils sont marqués d'une croix blanche ou d'un croissant blanc, selon le cas, sur fond vert bordé de blanc.

Si l'entreprise est subdivisée en départements ou magasins, au moins une boîte de premiers secours doit être disponible dans chaque unité. Toutefois, le nombre réel de boîtes requises sera déterminé en fonction de l'évaluation des besoins faite par l'employeur. Dans certains pays, le nombre de conteneurs requis, ainsi que leur contenu, a été établi par la loi.

Kits auxiliaires

De petites trousses de premiers secours doivent toujours être disponibles lorsque les travailleurs sont éloignés de l'établissement dans des secteurs tels que l'exploitation forestière, les travaux agricoles ou la construction ; où ils travaillent seuls, en petits groupes ou dans des lieux isolés ; où le travail implique de se rendre dans des régions éloignées; ou lorsque des outils ou des pièces de machines très dangereux sont utilisés. Le contenu de ces kits, qui devraient également être facilement accessibles aux travailleurs indépendants, variera selon les circonstances, mais ils devraient toujours inclure :

• quelques pansements de taille moyenne
• un bandage
• un bandage triangulaire
• épingles de sûreté.

Équipements et fournitures spécialisés

Un équipement supplémentaire peut être nécessaire pour dispenser les premiers soins en cas de risques inhabituels ou spécifiques. Par exemple, si des empoisonnements sont possibles, les antidotes doivent être immédiatement disponibles dans un récipient séparé, bien qu'il soit précisé que leur administration est soumise à une instruction médicale. De longues listes d'antidotes existent, beaucoup pour des situations spécifiques. Les risques potentiels détermineront quels antidotes sont nécessaires.

L'équipement et le matériel spécialisés doivent toujours être situés à proximité des lieux d'accidents potentiels et dans la salle de premiers soins. Le transport de l'équipement d'un emplacement central tel qu'un service de santé au travail jusqu'au lieu de l'accident peut prendre trop de temps.

Équipement de sauvetage

Dans certaines situations d'urgence, un équipement de sauvetage spécialisé pour retirer ou démêler une victime d'accident peut être nécessaire. Bien que cela ne soit pas facile à prévoir, certaines situations de travail (telles que le travail dans des espaces confinés, en hauteur ou au-dessus de l'eau) peuvent présenter un potentiel élevé pour ce type d'incident. L'équipement de sauvetage peut comprendre des articles tels que des vêtements de protection, des couvertures pour la lutte contre l'incendie, des extincteurs, des respirateurs, des appareils respiratoires autonomes, des dispositifs de coupe et des vérins mécaniques ou hydrauliques, ainsi que des équipements tels que des cordes, des harnais et des civières spécialisées pour déplacer le victime. Il doit également inclure tout autre équipement nécessaire pour protéger le personnel de premiers secours contre qu'il ne devienne lui-même une victime au cours de la prestation des premiers secours. Bien que les premiers soins doivent être prodigués avant de déplacer le patient, des moyens simples doivent également être prévus pour transporter une personne blessée ou malade du lieu de l'accident au centre de premiers soins. Les brancards doivent toujours être accessibles.

La salle des premiers soins

Une pièce ou un coin, préparé pour administrer les premiers soins, doit être disponible. De telles installations sont exigées par la réglementation dans de nombreux pays. Normalement, les salles de premiers secours sont obligatoires lorsqu'il y a plus de 500 travailleurs au travail ou lorsqu'il existe un risque potentiellement élevé ou spécifique au travail. Dans d'autres cas, certaines installations doivent être disponibles, même s'il ne s'agit pas d'une pièce séparée - par exemple, un coin préparé avec au moins le mobilier minimum d'une salle de premiers soins à grande échelle, ou même un coin d'un bureau avec un siège, des installations sanitaires et une trousse de secours dans le cas d'une petite entreprise. Idéalement, une salle de premiers soins devrait :

• être accessible aux civières et doit avoir accès à une ambulance ou à un autre moyen de transport vers un hôpital
• être assez grand pour contenir un canapé, avec de l'espace pour que les gens puissent travailler autour
• être maintenu propre, bien aéré, bien éclairé et maintenu en bon état
• être réservé à l'administration des premiers secours
• être clairement identifié comme une installation de premiers soins, être marqué de manière appropriée et être sous la responsabilité du personnel de premiers soins
• avoir de l'eau courante propre, de préférence chaude et froide, du savon et une brosse à ongles. Si l'eau courante n'est pas disponible, l'eau doit être conservée dans des récipients jetables près de la boîte de premiers soins pour le lavage des yeux et l'irrigation
• inclure des serviettes, des oreillers et des couvertures, des vêtements propres à utiliser par le personnel de premiers secours et une poubelle.

Systèmes de communication et d'aiguillage

Moyens de communication de l'alerte

Suite à un accident ou à une maladie soudaine, il est important de contacter immédiatement le personnel de premiers secours. Cela nécessite des moyens de communication entre les zones de travail, le personnel de premiers secours et la salle de premiers secours. Les communications par téléphone peuvent être préférables, surtout si les distances sont supérieures à 200 mètres, mais cela ne sera pas possible dans tous les établissements. Des moyens de communication acoustiques, tels qu'un klaxon ou un buzzer, peuvent servir de substitut tant qu'il peut être assuré que le personnel de premiers secours arrive rapidement sur les lieux de l'accident. Les lignes de communication doivent être préétablies. Les demandes de soins médicaux avancés ou spécialisés, ou d'une ambulance ou d'un service d'urgence, sont normalement faites par téléphone. L'employeur devrait s'assurer que toutes les adresses, tous les noms et tous les numéros de téléphone pertinents sont clairement affichés dans toute l'entreprise et dans la salle de premiers secours, et qu'ils sont toujours à la disposition du personnel de premiers secours.

Accès à des soins supplémentaires

La nécessité d'orienter la victime vers des soins médicaux plus avancés ou spécialisés doit toujours être prévue. L'employeur devrait avoir des plans pour un tel renvoi, de sorte que, le cas échéant, toutes les personnes concernées sachent exactement quoi faire. Dans certains cas, les systèmes d'orientation seront plutôt simples, mais dans d'autres, ils peuvent être élaborés, en particulier lorsque des risques inhabituels ou spéciaux sont impliqués au travail. Dans l'industrie de la construction, par exemple, une référence peut être nécessaire après des chutes ou des écrasements graves, et le point final de référence sera très probablement un hôpital général, doté d'installations orthopédiques ou chirurgicales adéquates. Dans le cas d'une usine chimique, le point final de référence sera un centre antipoison ou un hôpital disposant d'installations adéquates pour le traitement des intoxications. Aucun modèle uniforme n'existe. Chaque plan de référencement sera adapté aux besoins de l'entreprise considérée, en particulier si des risques plus élevés, spécifiques ou inhabituels sont impliqués. Ce plan de référence est une partie importante du plan d'urgence de l'entreprise.

Le plan d'orientation doit être soutenu par un système de communication et des moyens de transport de la victime. Dans certains cas, cela peut impliquer des systèmes de communication et de transport organisés par l'entreprise elle-même, en particulier dans le cas d'entreprises plus grandes ou plus complexes. Dans les petites entreprises, le transport de la victime peut devoir s'appuyer sur des capacités extérieures telles que les systèmes de transport public, les services d'ambulance publics, les taxis, etc. Des systèmes de secours ou alternatifs doivent être mis en place.

Les procédures en cas d'urgence doivent être communiquées à tous : travailleurs (dans le cadre de leur briefing général sur la santé et la sécurité), secouristes, agents de sécurité, services de santé au travail, établissements de santé vers lesquels un blessé peut être orienté, et institutions qui jouent un rôle dans les communications et le transport de la victime (par exemple, les services téléphoniques, les services d'ambulance, les compagnies de taxi, etc.).

Noir

Les expositions professionnelles ne représentent qu'une faible proportion du nombre total de cancers dans l'ensemble de la population. Il a été estimé que 4 % de tous les cancers peuvent être attribués à des expositions professionnelles, sur la base de données provenant des États-Unis, avec une plage d'incertitude de 2 à 8 %. Cela implique que même la prévention totale des cancers d'origine professionnelle n'entraînerait qu'une réduction marginale des taux nationaux de cancer.

Cependant, pour plusieurs raisons, cela ne devrait pas décourager les efforts de prévention des cancers d'origine professionnelle. Premièrement, l'estimation de 4 % est un chiffre moyen pour l'ensemble de la population, y compris les personnes non exposées. Parmi les personnes effectivement exposées à des agents cancérigènes professionnels, la proportion de tumeurs attribuables à la profession est beaucoup plus importante. Deuxièmement, les expositions professionnelles sont des dangers évitables auxquels les individus sont involontairement exposés. Un individu ne devrait pas avoir à accepter un risque accru de cancer dans n'importe quelle profession, surtout si la cause est connue. Troisièmement, les cancers d'origine professionnelle peuvent être prévenus par la réglementation, contrairement aux cancers associés à des facteurs liés au mode de vie.

La prévention du cancer d'origine professionnelle implique au moins deux étapes : premièrement, l'identification d'un composé spécifique ou d'un environnement professionnel comme cancérogène ; et deuxièmement, imposer un contrôle réglementaire approprié. Les principes et la pratique du contrôle réglementaire des risques de cancer connus ou suspectés dans le milieu de travail varient considérablement, non seulement entre les différentes parties du monde développé et en développement, mais aussi entre les pays au développement socio-économique similaire.

Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) à Lyon, France, compile et évalue systématiquement les données épidémiologiques et expérimentales sur les cancérogènes suspectés ou connus. Les évaluations sont présentées dans une série de monographies, qui fournissent une base pour les décisions sur les réglementations nationales relatives à la production et à l'utilisation de composés cancérigènes (voir « Cancérogènes professionnels », ci-dessus.

Contexte historique

L'histoire du cancer professionnel remonte au moins à 1775, lorsque Sir Percivall Pott a publié son rapport classique sur le cancer du scrotum chez les ramoneurs, établissant un lien entre l'exposition à la suie et l'incidence du cancer. La découverte a eu un impact immédiat dans la mesure où les balayages dans certains pays ont obtenu le droit de se baigner à la fin de la journée de travail. Les études actuelles sur les balayages indiquent que les cancers du scrotum et de la peau sont désormais sous contrôle, bien que les balayages présentent toujours un risque accru de plusieurs autres cancers.

Dans les années 1890, un groupe de cancers de la vessie a été signalé dans une usine de teinture allemande par un chirurgien d'un hôpital voisin. Les composés responsables ont ensuite été identifiés comme étant des amines aromatiques, et ceux-ci figurent désormais sur les listes de substances cancérigènes dans la plupart des pays. Les exemples ultérieurs incluent le cancer de la peau chez les peintres au radium, le cancer du nez et des sinus chez les travailleurs du bois causé par l'inhalation de poussière de bois et la «maladie du muletier», c'est-à-dire le cancer du scrotum chez les travailleurs de l'industrie du coton causé par le brouillard d'huile minérale. La leucémie induite par l'exposition au benzène dans l'industrie de la cordonnerie et de la fabrication représente également un danger qui a été réduit après l'identification de cancérigènes en milieu de travail.

Dans le cas du lien entre l'exposition à l'amiante et le cancer, cet historique illustre une situation avec un décalage considérable entre l'identification du risque et l'action réglementaire. Les résultats épidémiologiques indiquant que l'exposition à l'amiante était associée à un risque accru de cancer du poumon commençaient déjà à s'accumuler dans les années 1930. Des preuves plus convaincantes sont apparues vers 1955, mais ce n'est qu'au milieu des années 1970 que des mesures efficaces de réglementation ont commencé.

L'identification des dangers associés au chlorure de vinyle représente une histoire différente, où une action réglementaire rapide a suivi l'identification du cancérogène. Dans les années 1960, la plupart des pays avaient adopté une valeur limite d'exposition pour le chlorure de vinyle de 500 parties par million (ppm). En 1974, les premiers rapports d'une fréquence accrue de la tumeur rare angiosarcome du foie chez les travailleurs du chlorure de vinyle ont été bientôt suivis d'études expérimentales positives sur des animaux. Après que le chlorure de vinyle a été identifié comme cancérogène, des mesures réglementaires ont été prises pour une réduction rapide de l'exposition à la limite actuelle de 1 à 5 ppm.

Méthodes utilisées pour l'identification des cancérogènes professionnels

Les méthodes dans les exemples historiques cités ci-dessus vont des observations de grappes de maladies par des cliniciens astucieux à des études épidémiologiques plus formelles, c'est-à-dire des enquêtes sur le taux de maladie (taux de cancer) chez les êtres humains. Les résultats des études épidémiologiques sont d'une grande pertinence pour les évaluations du risque pour l'homme. Un inconvénient majeur des études épidémiologiques sur le cancer est qu'une longue période de temps, généralement au moins 15 ans, est nécessaire pour démontrer et évaluer les effets d'une exposition à un cancérogène potentiel. Ceci n'est pas satisfaisant à des fins de surveillance et d'autres méthodes doivent être appliquées pour une évaluation plus rapide des substances récemment introduites. Depuis le début de ce siècle, des études de cancérogénicité sur des animaux ont été utilisées à cette fin. Cependant, l'extrapolation des animaux aux humains introduit une incertitude considérable. Les méthodes présentent également des limites dans la mesure où un grand nombre d'animaux doivent être suivis pendant plusieurs années.

Le besoin de méthodes à réponse plus rapide a été en partie satisfait en 1971, lorsque le test de mutagénicité à court terme (test d'Ames) a été introduit. Ce test utilise des bactéries pour mesurer l'activité mutagène d'une substance (sa capacité à provoquer des modifications irréparables du matériel génétique cellulaire, l'ADN). Un problème dans l'interprétation des résultats des tests bactériens est que toutes les substances provoquant des cancers humains ne sont pas mutagènes et que tous les mutagènes bactériens ne sont pas considérés comme des risques de cancer pour les êtres humains. Cependant, la découverte qu'une substance est mutagène est généralement considérée comme une indication que la substance pourrait représenter un risque de cancer pour l'homme.

De nouvelles méthodes génétiques et de biologie moléculaire ont été développées au cours des 15 dernières années, dans le but de détecter les risques de cancer chez l'homme. Cette discipline est appelée « épidémiologie moléculaire ». Les événements génétiques et moléculaires sont étudiés afin de clarifier le processus de formation du cancer et ainsi développer des méthodes de détection précoce du cancer ou des indications d'un risque accru de développement d'un cancer. Ces méthodes comprennent l'analyse des dommages au matériel génétique et la formation de liaisons chimiques (adduits) entre les polluants et le matériel génétique. La présence d'aberrations chromosomiques indique clairement des effets sur le matériel génétique qui peuvent être associés au développement du cancer. Cependant, le rôle des résultats de l'épidémiologie moléculaire dans l'évaluation du risque de cancer chez l'homme reste à définir et des recherches sont en cours pour indiquer plus clairement comment les résultats de ces analyses doivent être interprétés.

Surveillance et dépistage

Les stratégies de prévention des cancers d'origine professionnelle diffèrent de celles appliquées pour le contrôle des cancers associés au mode de vie ou à d'autres expositions environnementales. Dans le domaine professionnel, la principale stratégie de lutte contre le cancer a été la réduction ou l'élimination totale de l'exposition aux agents cancérigènes. Les méthodes basées sur la détection précoce par des programmes de dépistage, telles que celles appliquées pour le cancer du col de l'utérus ou le cancer du sein, ont eu une importance très limitée en médecine du travail.

Surveillance

Les informations tirées des registres de la population sur les taux de cancer et la profession peuvent être utilisées pour surveiller la fréquence des cancers dans diverses professions. Plusieurs méthodes pour obtenir ces informations ont été appliquées, en fonction des registres disponibles. Les limites et les possibilités dépendent largement de la qualité des informations contenues dans les registres. Les informations sur le taux de maladie (fréquence du cancer) sont généralement obtenues à partir des registres du cancer locaux ou nationaux (voir ci-dessous) ou à partir des données des certificats de décès, tandis que les informations sur la composition par âge et la taille des groupes professionnels sont obtenues à partir des registres de la population.

L'exemple classique de ce type d'information est celui des « Decennial supplements on professionalquality », publiés au Royaume-Uni depuis la fin du XIXe siècle. Ces publications utilisent les informations des certificats de décès sur la cause du décès et sur la profession, ainsi que les données de recensement sur les fréquences des professions dans l'ensemble de la population, pour calculer les taux de mortalité par cause dans différentes professions. Ce type de statistique est un outil utile pour surveiller la fréquence du cancer dans les professions à risques connus, mais sa capacité à détecter des risques jusque-là inconnus est limitée. Ce type d'approche peut également souffrir de problèmes liés aux différences systématiques dans le codage des professions sur les certificats de décès et dans les données de recensement.

L'utilisation de numéros d'identification personnels dans les pays nordiques a offert une occasion spéciale de relier les données de recensement individuelles sur les professions aux données d'enregistrement du cancer et de calculer directement les taux de cancer dans différentes professions. En Suède, un couplage permanent des recensements de 1960 et 1970 et de l'incidence du cancer au cours des années suivantes a été mis à la disposition des chercheurs et a été utilisé pour un grand nombre d'études. Ce registre suédois du cancer et de l'environnement a été utilisé pour une enquête générale sur certains cancers classés par profession. L'enquête a été initiée par un comité gouvernemental chargé d'enquêter sur les risques en milieu de travail. Des couplages similaires ont été réalisés dans les autres pays nordiques.

En règle générale, les statistiques fondées sur l'incidence du cancer et les données de recensement recueillies en routine ont l'avantage de fournir facilement de grandes quantités d'informations. La méthode donne des informations sur les fréquences des cancers concernant la profession uniquement, et non par rapport à certaines expositions. Cela introduit une dilution considérable des associations, puisque l'exposition peut différer considérablement entre les individus d'une même profession. Les études épidémiologiques de type cohorte (où l'expérience du cancer parmi un groupe de travailleurs exposés est comparée à celle de travailleurs non exposés appariés pour l'âge, le sexe et d'autres facteurs) ou de type cas-témoin (où l'expérience d'exposition d'un groupe de personnes atteintes cancer est comparé à celui d'un échantillon de la population générale) offrent de meilleures possibilités de description détaillée de l'exposition, et donc de meilleures possibilités d'investigation de la cohérence de toute augmentation de risque observée, par exemple en examinant les données pour toute tendance exposition-réponse.

La possibilité d'obtenir des données d'exposition plus précises ainsi que des déclarations de cancer recueillies de façon routinière a été examinée dans une étude prospective cas-témoin canadienne. L'étude a été mise en place dans la région métropolitaine de Montréal en 1979. Les antécédents professionnels ont été obtenus des hommes au fur et à mesure qu'ils étaient ajoutés au registre local des cancers, et les antécédents ont ensuite été codés pour l'exposition à un certain nombre de produits chimiques par les hygiénistes du travail. Plus tard, les risques de cancer liés à un certain nombre de substances ont été calculés et publiés (Siemiatycki 1991).

En conclusion, la production continue de données de surveillance basées sur des informations enregistrées fournit un moyen efficace et relativement facile de surveiller la fréquence du cancer par profession. Alors que l'objectif principal atteint est la surveillance des facteurs de risque connus, les possibilités d'identification de nouveaux risques sont limitées. Les études fondées sur des registres ne devraient pas être utilisées pour tirer des conclusions sur l'absence de risque dans une profession à moins que la proportion d'individus significativement exposés ne soit connue avec plus de précision. Il est assez courant que seul un pourcentage relativement faible de membres d'une profession soit réellement exposé; pour ces personnes, la substance peut représenter un danger substantiel, mais celui-ci ne sera pas observable (c'est-à-dire qu'il sera statistiquement dilué) lorsque l'ensemble du groupe professionnel est analysé comme un seul groupe.

Tamisage

Le dépistage du cancer professionnel dans les populations exposées à des fins de diagnostic précoce est rarement appliqué, mais a été testé dans certains contextes où l'exposition a été difficile à éliminer. Par exemple, beaucoup d'intérêt s'est porté sur les méthodes de détection précoce du cancer du poumon chez les personnes exposées à l'amiante. Avec les expositions à l'amiante, un risque accru persiste longtemps, même après l'arrêt de l'exposition. Ainsi, une évaluation continue de l'état de santé des personnes exposées est justifiée. Des radiographies thoraciques et un examen cytologique des expectorations ont été utilisés. Malheureusement, lorsqu'elles sont testées dans des conditions comparables, aucune de ces méthodes ne réduit la mortalité de manière significative, même si certains cas peuvent être détectés plus tôt. Une des raisons de ce résultat négatif est que le pronostic du cancer du poumon est peu affecté par un diagnostic précoce. Un autre problème est que les rayons X eux-mêmes représentent un risque de cancer qui, bien que faible pour l'individu, peut être important lorsqu'il est appliqué à un grand nombre d'individus (c'est-à-dire tous ceux dépistés).

Le dépistage a également été proposé pour le cancer de la vessie dans certaines professions, comme l'industrie du caoutchouc. Des études sur les modifications cellulaires ou la mutagénicité de l'urine des travailleurs ont été rapportées. Cependant, la valeur des changements cytologiques suivants pour le dépistage de la population a été remise en question, et la valeur des tests de mutagénicité attend une évaluation scientifique plus approfondie, car la valeur pronostique d'une activité mutagène accrue dans l'urine n'est pas connue.

Les jugements sur la valeur du dépistage dépendent également de l'intensité de l'exposition, et donc de l'ampleur du risque de cancer attendu. Le dépistage pourrait être plus justifié dans les petits groupes exposés à des niveaux élevés de cancérogènes que parmi les grands groupes exposés à de faibles niveaux.

En résumé, aucune méthode de dépistage systématique des cancers professionnels ne peut être recommandée sur la base des connaissances actuelles. Le développement de nouvelles techniques d'épidémiologie moléculaire peut améliorer les perspectives de détection précoce du cancer, mais davantage d'informations sont nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions.

Enregistrement du cancer

Au cours de ce siècle, des registres du cancer ont été créés à plusieurs endroits dans le monde. Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) (1992) a compilé des données sur l'incidence du cancer dans différentes parties du monde dans une série de publications, "Cancer Incidence in Five Continents". Le volume 6 de cette publication répertorie 131 registres du cancer dans 48 pays.

Deux caractéristiques principales déterminent l'utilité potentielle d'un registre du cancer : une zone de chalandise bien définie (définissant la zone géographique concernée), et la qualité et l'exhaustivité des informations enregistrées. Bon nombre de ces registres qui ont été mis en place au début ne couvrent pas une zone géographiquement bien définie, mais sont plutôt confinés à la zone de recrutement d'un hôpital.

Il existe plusieurs utilisations potentielles des registres du cancer dans la prévention des cancers professionnels. Un registre complet avec une couverture nationale et des informations enregistrées de haute qualité peut offrir d'excellentes opportunités pour surveiller l'incidence du cancer dans la population. Cela nécessite l'accès aux données démographiques pour calculer les taux de cancer normalisés selon l'âge. Certains registres contiennent également des données sur la profession, ce qui facilite ainsi le suivi du risque de cancer dans différentes professions.

Les registres peuvent également servir de source pour l'identification des cas pour les études épidémiologiques de type cohorte et cas-témoin. Dans l'étude de cohorte, les données d'identification personnelle de la cohorte sont appariées au registre pour obtenir des renseignements sur le type de cancer (c.-à-d., comme dans les études de couplage d'enregistrements). Cela suppose qu'un système d'identification fiable existe (par exemple, les numéros d'identification personnels dans les pays nordiques) et que les lois sur la confidentialité n'interdisent pas l'utilisation du registre de cette manière. Pour les études cas-témoins, le registre peut être utilisé comme source pour les cas, bien que certains problèmes pratiques se posent. Premièrement, les registres du cancer ne peuvent pas, pour des raisons méthodologiques, être tout à fait à jour concernant les cas récemment diagnostiqués. Le système de notification, ainsi que les vérifications et corrections nécessaires des informations obtenues, entraînent un certain décalage. Pour les études cas-témoins concurrentes ou prospectives, où il est souhaitable de contacter les individus eux-mêmes peu de temps après un diagnostic de cancer, il est généralement nécessaire de mettre en place un moyen alternatif d'identification des cas, par exemple via les dossiers hospitaliers. Deuxièmement, dans certains pays, les lois sur la confidentialité interdisent l'identification des participants potentiels à l'étude qui doivent être contactés personnellement.

Les registres constituent également une excellente source de calcul des taux de cancer de fond à utiliser pour comparer la fréquence du cancer dans les études de cohorte de certaines professions ou industries.

Dans l'étude du cancer, les registres du cancer présentent plusieurs avantages par rapport aux registres de mortalité que l'on trouve couramment dans de nombreux pays. La précision des diagnostics de cancer est souvent meilleure dans les registres du cancer que dans les registres de mortalité, qui sont généralement basés sur les données des certificats de décès. Un autre avantage est que le registre du cancer contient souvent des informations sur le type de tumeur histologique, et permet également l'étude des personnes vivantes atteintes d'un cancer, et ne se limite pas aux personnes décédées. Surtout, les registres détiennent des données de morbidité par cancer, permettant d'étudier les cancers qui ne sont pas rapidement mortels et/ou pas mortels du tout.

CONTRÔLE DE L'ENVIRONNEMENT

Il existe trois stratégies principales pour réduire les expositions sur le lieu de travail aux agents cancérigènes connus ou suspectés : l'élimination de la substance, la réduction de l'exposition par la réduction des émissions ou l'amélioration de la ventilation et la protection individuelle des travailleurs.

On a longtemps débattu de l'existence d'un véritable seuil d'exposition aux cancérogènes, en dessous duquel aucun risque n'est présent. On suppose souvent que le risque doit être extrapolé linéairement jusqu'à un risque nul à une exposition nulle. Si tel est le cas, alors aucune limite d'exposition, aussi basse soit-elle, ne serait considérée comme entièrement sans risque. Malgré cela, de nombreux pays ont défini des limites d'exposition pour certaines substances cancérigènes, tandis que pour d'autres, aucune valeur limite d'exposition n'a été attribuée.

L'élimination d'un composé peut poser des problèmes lors de l'introduction de substances de remplacement et lorsque la toxicité de la substance de remplacement doit être inférieure à celle de la substance remplacée.

La réduction de l'exposition à la source peut être réalisée relativement facilement pour les produits chimiques de procédé par encapsulation du procédé et ventilation. Par exemple, lorsque les propriétés cancérigènes du chlorure de vinyle ont été découvertes, la valeur limite d'exposition pour le chlorure de vinyle a été abaissée d'un facteur cent ou plus dans plusieurs pays. Bien que cette norme ait d'abord été considérée comme impossible à atteindre par l'industrie, des techniques ultérieures ont permis de se conformer à la nouvelle limite. La réduction de l'exposition à la source peut être difficile à appliquer aux substances qui sont utilisées dans des conditions moins contrôlées ou qui se forment pendant le travail (par exemple, les gaz d'échappement des moteurs). Le respect des limites d'exposition nécessite une surveillance régulière des niveaux d'air dans les locaux de travail.

Lorsque l'exposition ne peut être contrôlée ni par élimination ni par réduction des émissions, l'utilisation d'équipements de protection individuelle est le seul moyen restant de minimiser l'exposition. Ces dispositifs vont des masques filtrants aux casques à adduction d'air et aux vêtements de protection. La principale voie d'exposition doit être prise en compte pour décider de la protection appropriée. Cependant, de nombreux dispositifs de protection individuelle provoquent une gêne pour l'utilisateur, et les masques filtrants introduisent une résistance respiratoire accrue qui peut être très importante dans les travaux physiquement exigeants. L'effet protecteur des respirateurs est généralement imprévisible et dépend de plusieurs facteurs, notamment la qualité de l'ajustement du masque au visage et la fréquence de changement des filtres. La protection individuelle doit être considérée comme un dernier recours, à n'essayer que lorsque des moyens plus efficaces de réduire l'exposition échouent.

Approches de recherche

Il est frappant de constater à quel point peu de recherches ont été effectuées pour évaluer l'impact des programmes ou des stratégies visant à réduire le risque pour les travailleurs de risques de cancer professionnels connus. À l'exception peut-être de l'amiante, peu d'évaluations de ce type ont été réalisées. La mise au point de meilleures méthodes de lutte contre les cancers professionnels devrait inclure une évaluation de la manière dont les connaissances actuelles sont réellement utilisées.

L'amélioration du contrôle des agents cancérigènes professionnels sur le lieu de travail nécessite le développement d'un certain nombre de domaines différents de la sécurité et de la santé au travail. Le processus d'identification des risques est un pré-requis fondamental pour réduire l'exposition aux agents cancérigènes sur le lieu de travail. L'identification des risques à l'avenir devra résoudre certains problèmes méthodologiques. Des méthodes épidémiologiques plus raffinées sont nécessaires si l'on veut détecter des risques moins importants. Des données plus précises sur l'exposition à la fois pour la substance à l'étude et les éventuelles expositions confusionnelles seront nécessaires. Des méthodes plus raffinées pour la description de la dose exacte du cancérogène délivrée à l'organe cible spécifique augmenteront également la puissance des calculs exposition-réponse. Aujourd'hui, il n'est pas rare que des substituts très rudimentaires soient utilisés pour la mesure réelle de la dose à l'organe cible, comme le nombre d'années d'utilisation dans l'industrie. Il est tout à fait clair que de telles estimations de dose sont considérablement mal classées lorsqu'elles sont utilisées comme substitut de la dose. La présence d'une relation exposition-réponse est généralement considérée comme une preuve solide d'une relation étiologique. Cependant, l'inverse, l'absence de démonstration d'une relation exposition-réponse, n'est pas nécessairement la preuve qu'aucun risque n'est impliqué, en particulier lorsque des mesures brutes de la dose à l'organe cible sont utilisées. Si la dose à l'organe cible pouvait être déterminée, alors les tendances dose-réponse réelles auraient encore plus de poids en tant que preuve de la causalité.

L'épidémiologie moléculaire est un domaine de recherche en plein essor. On peut s'attendre à mieux comprendre les mécanismes de développement du cancer, et la possibilité d'une détection précoce des effets cancérigènes conduira à un traitement plus précoce. De plus, les indicateurs d'exposition cancérigène conduiront à une meilleure identification des nouveaux risques.

Le développement de méthodes de surveillance et de contrôle réglementaire de l'environnement de travail est aussi nécessaire que les méthodes d'identification des risques. Les méthodes de contrôle réglementaire diffèrent considérablement, même parmi les pays occidentaux. Les systèmes de réglementation utilisés dans chaque pays dépendent largement de facteurs sociopolitiques et de l'état des droits du travail. La réglementation des expositions toxiques est évidemment une décision politique. Cependant, une recherche objective sur les effets de différents types de systèmes de réglementation pourrait servir de guide aux politiciens et aux décideurs.

Un certain nombre de questions de recherche spécifiques doivent également être abordées. Des méthodes pour décrire l'effet attendu du retrait d'une substance cancérogène ou de la réduction de l'exposition à la substance doivent être développées (c'est-à-dire que l'impact des interventions doit être évalué). Le calcul de l'effet préventif de la réduction des risques pose certains problèmes lors de l'étude de substances en interaction (ex. amiante et fumée de tabac). L'effet préventif de l'élimination de l'une des deux substances en interaction est comparativement plus important que lorsque les deux n'ont qu'un simple effet additif.

Les implications de la théorie en plusieurs étapes de la cancérogenèse pour l'effet attendu du retrait d'un cancérogène ajoutent également une complication supplémentaire. Cette théorie stipule que le développement du cancer est un processus impliquant plusieurs événements cellulaires (étapes). Les substances cancérigènes peuvent agir soit à un stade précoce, soit à un stade avancé, soit les deux. Par exemple, on pense que les rayonnements ionisants affectent principalement les premiers stades de l'induction de certains types de cancer, tandis que l'arsenic agit principalement aux derniers stades du développement du cancer du poumon. La fumée de tabac affecte les stades précoces et tardifs du processus cancérigène. L'effet du retrait d'une substance impliquée à un stade précoce ne se traduirait pas pendant longtemps par une réduction du taux de cancer dans la population, tandis que le retrait d'un cancérigène « à action tardive » se traduirait par une réduction du taux de cancer en quelques années. ans. Il s'agit d'une considération importante lors de l'évaluation des effets des programmes d'intervention de réduction des risques.

Enfin, les effets des nouveaux facteurs préventifs suscitent depuis peu un intérêt considérable. Au cours des cinq dernières années, un grand nombre de rapports ont été publiés sur l'effet préventif sur le cancer du poumon de la consommation de fruits et de légumes. L'effet semble être très cohérent et fort. Par exemple, le risque de cancer du poumon a été signalé comme étant le double chez ceux qui consomment peu de fruits et légumes par rapport à ceux qui en consomment beaucoup. Ainsi, les futures études sur le cancer du poumon professionnel auraient plus de précision et de validité si des données individuelles sur la consommation de fruits et légumes pouvaient être incluses dans l'analyse.

En conclusion, une meilleure prévention des cancers professionnels implique à la fois de meilleures méthodes d'identification des risques et davantage de recherches sur les effets du contrôle réglementaire. Pour l'identification des risques, les développements en épidémiologie doivent principalement s'orienter vers une meilleure information sur l'exposition, tandis que dans le domaine expérimental, la validation des résultats des méthodes d'épidémiologie moléculaire concernant le risque de cancer est nécessaire.

Noir

Le cancer est une maladie courante dans tous les pays du monde. La probabilité qu'une personne développe un cancer avant l'âge de 70 ans, compte tenu de la survie à cet âge, varie entre environ 10 et 40 % dans les deux sexes. En moyenne, dans les pays développés, environ une personne sur cinq mourra d'un cancer. Cette proportion est d'environ un sur 15 dans les pays en développement. Dans cet article, le cancer environnemental est défini comme un cancer causé (ou prévenu) par des facteurs non génétiques, notamment le comportement humain, les habitudes, le mode de vie et des facteurs externes sur lesquels l'individu n'a aucun contrôle. Une définition plus stricte du cancer environnemental est parfois utilisée, ne comprenant que l'effet de facteurs tels que la pollution de l'air et de l'eau et les déchets industriels.

Variation géographique

La variation entre les zones géographiques dans les taux de types particuliers de cancer peut être beaucoup plus grande que celle du cancer dans son ensemble. La variation connue de l'incidence des cancers les plus courants est résumée dans le tableau 1. L'incidence du carcinome nasopharyngé, par exemple, varie environ 500 fois entre l'Asie du Sud-Est et l'Europe. Cette grande variation de la fréquence des divers cancers a conduit à penser qu'une grande partie du cancer chez l'homme est causée par des facteurs environnementaux. En particulier, il a été soutenu que le taux le plus bas d'un cancer observé dans n'importe quelle population est indicatif du taux minimum, éventuellement spontané, survenant en l'absence de facteurs étiologiques. Ainsi, la différence entre le taux d'un cancer dans une population donnée et le taux minimum observé dans toute population est une estimation du taux du cancer dans la première population qui est attribuable à des facteurs environnementaux. Sur cette base, on a estimé, très approximativement, que quelque 80 à 90 % de tous les cancers humains sont liés à l'environnement (Centre international de recherche sur le cancer 1990).

Tableau 1. Variation entre les populations couvertes par l'enregistrement des cancers de l'incidence des cancers courants.¹

¹ Données des registres du cancer incluses dans le CIRC 1992. Seuls les sites de cancer avec un taux cumulatif supérieur ou égal à 2 % dans la zone à forte incidence sont inclus. Les taux concernent les hommes, sauf pour les cancers du sein, du col de l'utérus, du corps de l'utérus et des ovaires.
² Taux cumulé % entre 0 et 74 ans.
Source : Centre international de recherche sur le cancer 1992.

Il existe, bien entendu, d'autres explications à la variation géographique des taux de cancer. Le sous-enregistrement du cancer dans certaines populations peut exagérer la plage de variation, mais ne peut certainement pas expliquer les différences de l'ampleur indiquée dans le tableau 1. Les facteurs génétiques peuvent également être importants. Il a été observé, cependant, que lorsque les populations migrent le long d'un gradient d'incidence du cancer, elles acquièrent souvent un taux de cancer qui est intermédiaire entre celui de leur pays d'origine et celui du pays d'accueil. Cela suggère qu'un changement d'environnement, sans modification génétique, a modifié l'incidence du cancer. Par exemple, lorsque les Japonais migrent vers les États-Unis, leurs taux de cancer du côlon et du sein, qui sont faibles au Japon, augmentent, et leur taux de cancer de l'estomac, qui est élevé au Japon, diminue, les deux se rapprochant davantage des taux des États-Unis. . Ces changements peuvent être retardés jusqu'à la première génération post-migration, mais ils se produisent toujours sans changement génétique. Pour certains cancers, le changement avec la migration ne se produit pas. Par exemple, les Chinois du Sud conservent leur taux élevé de cancer du nasopharynx où qu'ils vivent, suggérant ainsi que des facteurs génétiques, ou une certaine habitude culturelle qui change peu avec la migration, sont responsables de cette maladie.

Tendances temporelles

Une autre preuve du rôle des facteurs environnementaux dans l'incidence du cancer est venue de l'observation des tendances temporelles. Le changement le plus spectaculaire et le plus connu a été l'augmentation des taux de cancer du poumon chez les hommes et les femmes parallèlement à l'adoption de la cigarette, mais qui s'est produite environ 20 à 30 ans après l'adoption de la cigarette, qui a été observée dans de nombreuses régions du monde ; plus récemment, dans quelques pays, comme les États-Unis, on a suggéré une baisse des taux chez les hommes à la suite d'une réduction du tabagisme. Moins bien comprises sont les baisses substantielles de l'incidence des cancers, y compris ceux de l'estomac, de l'œsophage et du col de l'utérus, qui ont suivi le développement économique de nombreux pays. Il serait difficile d'expliquer ces chutes, cependant, si ce n'est en termes de réduction de l'exposition à des facteurs causals dans l'environnement ou, peut-être, d'augmentation de l'exposition à des facteurs protecteurs, encore une fois environnementaux.

Principaux Agents Cancérogènes Environnementaux

L'importance des facteurs environnementaux en tant que causes du cancer humain a été davantage démontrée par des études épidémiologiques reliant des agents particuliers à des cancers particuliers. Les principaux agents identifiés sont résumés dans le tableau 10. Ce tableau ne contient pas les médicaments pour lesquels un lien de causalité avec le cancer humain a été établi (comme le diéthylstilboestrol et plusieurs agents alkylants) ou suspecté (comme le cyclophosphamide) (voir aussi Tableau 9). Dans le cas de ces agents, le risque de cancer doit être mis en balance avec les bénéfices du traitement. De même, le tableau 10 ne contient pas d'agents présents principalement dans le cadre professionnel, tels que le chrome, le nickel et les amines aromatiques. Pour une discussion détaillée de ces agents, voir l'article précédent "Cancérogènes professionnels". L'importance relative des agents énumérés dans le tableau 8 varie considérablement, en fonction de la puissance de l'agent et du nombre de personnes impliquées. Les preuves de la cancérogénicité de plusieurs agents environnementaux ont été évaluées dans le cadre du programme des monographies du CIRC (Centre international de recherche sur le cancer 1995) (voir à nouveau « Cancérogènes professionnels » pour une discussion du programme des monographies) ; le tableau 10 est basé principalement sur les évaluations de la monographie du CIRC. Les agents les plus importants parmi ceux énumérés dans le tableau 10 sont ceux auxquels une proportion importante de la population est exposée en quantités relativement importantes. Ils comprennent notamment : le rayonnement ultraviolet (solaire) ; fumer du tabac; consommation d'alcool; chique de bétel à mâcher; hépatite B; les virus de l'hépatite C et du papillome humain; aflatoxines; éventuellement graisses alimentaires et carences en fibres alimentaires et en vitamines A et C ; retard de reproduction; et l'amiante.

Des tentatives ont été faites pour estimer numériquement les contributions relatives de ces facteurs aux 80 ou 90 % de cancers qui pourraient être attribués à des facteurs environnementaux. Le schéma varie, bien sûr, d'une population à l'autre en fonction des différences d'exposition et éventuellement de la susceptibilité génétique à divers cancers. Dans de nombreux pays industrialisés, cependant, le tabagisme et les facteurs alimentaires sont susceptibles d'être chacun responsables d'environ un tiers des cancers liés à l'environnement (Doll et Peto 1981); tandis que dans les pays en développement, le rôle des agents biologiques est susceptible d'être important et celui du tabac relativement faible (mais en augmentation, suite à l'augmentation récente de la consommation de tabac dans ces populations).

Interactions entre cancérigènes

Un aspect supplémentaire à considérer est la présence d'interactions entre cancérogènes. Ainsi par exemple, dans le cas de l'alcool et du tabac, et du cancer de l'œsophage, il a été montré qu'une consommation croissante d'alcool multiplie par plusieurs le taux de cancer produit par une consommation de tabac donnée. L'alcool par lui-même peut faciliter le transport des carcinogènes du tabac, ou d'autres, dans les cellules des tissus sensibles. Une interaction multiplicative peut également être observée entre les cancérogènes initiateurs, comme entre le radon et ses produits de désintégration et le tabagisme chez les mineurs d'uranium. Certains agents environnementaux peuvent agir en favorisant des cancers qui ont été initiés par un autre agent - c'est le mécanisme le plus probable d'un effet des graisses alimentaires sur le développement du cancer du sein (probablement par une production accrue des hormones qui stimulent le sein). L'inverse peut également se produire, comme par exemple dans le cas de la vitamine A, qui a probablement un effet anti-promoteur sur les cancers du poumon et éventuellement d'autres cancers initiés par le tabac. Des interactions similaires peuvent également se produire entre les facteurs environnementaux et constitutionnels. En particulier, le polymorphisme génétique aux enzymes impliquées dans le métabolisme des agents cancérigènes ou la réparation de l'ADN est probablement une exigence importante de la sensibilité individuelle à l'effet des carcinogènes environnementaux.

L'importance des interactions entre cancérogènes, du point de vue de la lutte contre le cancer, est que le retrait de l'exposition à l'un des deux (ou plus) facteurs en interaction peut donner lieu à une plus grande réduction de l'incidence du cancer que ce qui serait prédit en tenant compte de l'effet de l'agent lorsqu'il agit seul. Ainsi, par exemple, le sevrage des cigarettes peut éliminer presque entièrement le taux excédentaire de cancer du poumon chez les travailleurs de l'amiante (bien que les taux de mésothéliome ne soient pas affectés).

Implications pour la prévention

La prise de conscience que les facteurs environnementaux sont responsables d'une grande partie des cancers humains a jeté les bases de la prévention primaire du cancer par modification de l'exposition aux facteurs identifiés. Une telle modification peut comprendre : l'élimination d'un seul carcinogène majeur ; la réduction, comme discuté ci-dessus, de l'exposition à l'un des nombreux cancérogènes en interaction ; augmentation de l'exposition aux agents protecteurs; ou des combinaisons de ces approches. Bien qu'une partie de ces objectifs puisse être atteinte par une réglementation de l'environnement à l'échelle de la communauté par le biais, par exemple, d'une législation environnementale, l'importance apparente des facteurs liés au mode de vie suggère qu'une grande partie de la prévention primaire restera la responsabilité des individus. Cependant, les gouvernements peuvent encore créer un climat dans lequel les individus trouvent plus facile de prendre la bonne décision.

Noir

Le contrôle des agents cancérigènes professionnels est basé sur l'examen critique des investigations scientifiques à la fois chez l'homme et dans les systèmes expérimentaux. Il existe plusieurs programmes d'examen en cours dans différents pays visant à contrôler les expositions professionnelles qui pourraient être cancérigènes pour l'homme. Les critères utilisés dans les différents programmes ne sont pas entièrement cohérents, ce qui conduit parfois à des différences dans le contrôle des agents dans différents pays. Par exemple, la 4,4-méthylène-bis-2-chloroaniline (MOCA) a été classée comme cancérogène professionnel au Danemark en 1976 et aux Pays-Bas en 1988, mais ce n'est qu'en 1992 qu'une mention « cancérigène humain suspecté » a été introduite par le Conférence américaine des hygiénistes industriels gouvernementaux aux États-Unis.

Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a établi, dans le cadre de son programme de monographies, un ensemble de critères pour évaluer la preuve de la cancérogénicité d'agents spécifiques. Le programme des monographies du CIRC représente l'un des efforts les plus complets pour examiner systématiquement et systématiquement les données sur le cancer, est très apprécié dans la communauté scientifique et sert de base aux informations contenues dans cet article. Elle a également un impact important sur les activités nationales et internationales de lutte contre le cancer professionnel. Le schéma d'évaluation est donné dans le tableau 1.

Tableau 1. Évaluation des preuves de cancérogénicité dans le programme des monographies du CIRC.

1. La preuve de l'induction du cancer chez l'homme, qui joue évidemment un rôle important dans l'identification des cancérogènes humains, est examinée. Trois types d'études épidémiologiques contribuent à l'évaluation de la cancérogénicité chez l'homme : les études de cohorte, les études cas-témoins et les études de corrélation (ou écologiques). Des rapports de cas de cancer chez l'homme peuvent également être examinés. Les preuves pertinentes à la cancérogénicité provenant d'études chez l'homme sont classées dans l'une des catégories suivantes :

• Preuve suffisante de cancérogénicité: Une relation causale a été établie entre l'exposition à l'agent, au mélange ou aux circonstances d'exposition et le cancer chez l'homme. C'est-à-dire qu'une relation positive a été observée entre l'exposition et le cancer dans des études dans lesquelles le hasard, les biais et les facteurs de confusion pouvaient être exclus avec une confiance raisonnable.
• Preuve limitée de cancérogénicité: Une association positive a été observée entre l'exposition à l'agent, au mélange ou aux circonstances d'exposition et le cancer pour lequel une interprétation causale est considérée comme crédible, mais le hasard, le biais ou la confusion n'ont pas pu être exclus avec une confiance raisonnable.
• Ipreuve adéquate de cancérogénicité: Les études disponibles sont de qualité, de cohérence ou de puissance statistique insuffisantes pour permettre de conclure sur la présence ou l'absence d'une association causale, ou aucune donnée sur le cancer chez l'homme n'est disponible.
• Preuve suggérant un manque de cancérogénicité: Il existe plusieurs études adéquates couvrant toute la gamme des niveaux d'exposition que les êtres humains sont connus pour rencontrer, qui sont mutuellement cohérentes en ce qu'elles ne montrent pas d'association positive entre l'exposition à l'agent et le cancer étudié à tout niveau d'exposition observé.

2. Les études dans lesquelles des animaux de laboratoire (principalement des rongeurs) sont exposés de manière chronique à des cancérogènes potentiels et examinés pour détecter des signes de cancer sont examinées et le degré de preuve de cancérogénicité est ensuite classé dans des catégories similaires à celles utilisées pour les données humaines.

3. Les données sur les effets biologiques chez les humains et les animaux de laboratoire qui sont particulièrement pertinentes sont examinées. Ceux-ci peuvent inclure des considérations toxicologiques, cinétiques et métaboliques et des preuves de liaison à l'ADN, de persistance de lésions de l'ADN ou de dommages génétiques chez les humains exposés. Les informations toxicologiques, telles que celles sur la cytotoxicité et la régénération, la liaison aux récepteurs et les effets hormonaux et immunologiques, et les données sur la relation structure-activité sont utilisées lorsqu'elles sont jugées pertinentes pour le mécanisme possible de l'action cancérogène de l'agent.

4. L'ensemble des preuves est considéré dans son ensemble, afin de parvenir à une évaluation globale de la cancérogénicité pour l'homme d'un agent, d'un mélange ou d'une circonstance d'exposition (voir tableau 2).

Les agents, les mélanges et les circonstances d'exposition sont évalués dans les monographies du CIRC s'il existe des preuves d'exposition humaine et des données sur la cancérogénicité (soit chez l'homme, soit chez les animaux de laboratoire) (pour les groupes de classification du CIRC, voir le tableau 2).

Tableau 2. Groupes de classification des programmes de la Monographie du CIRC.

L'agent, le mélange ou la circonstance d'exposition est décrit selon le libellé de l'une des catégories suivantes:

Agents cancérigènes professionnels connus et suspectés

À l'heure actuelle, il existe 22 produits chimiques, groupes de produits chimiques ou mélanges pour lesquels les expositions sont majoritairement professionnelles, sans tenir compte des pesticides et des médicaments, qui sont des cancérogènes reconnus pour l'homme (tableau 3). Alors que certains agents tels que l'amiante, le benzène et les métaux lourds sont actuellement largement utilisés dans de nombreux pays, d'autres agents ont surtout un intérêt historique (par exemple, le gaz moutarde et la 2-naphtylamine).

Tableau 3. Produits chimiques, groupes de produits chimiques ou mélanges pour lesquels les expositions sont majoritairement professionnelles (hors pesticides et médicaments).
Groupe 1-Produits chimiques cancérigènes pour l'homme¹

¹ Évalué dans les monographies du CIRC, volumes 1-63 (1972-1995) (à l'exclusion des pesticides et des médicaments).
² Les numéros de registre CAS apparaissent entre parenthèses.
³ Cette évaluation s'applique au groupe de produits chimiques dans son ensemble et pas nécessairement à tous produits chimiques au sein du groupe.

Vingt autres agents sont classés comme probablement cancérigènes pour l'homme (groupe 20A) ; ils sont répertoriés dans le tableau 2 et incluent des expositions qui prévalent actuellement dans de nombreux pays, telles que la silice cristalline, le formaldéhyde et le 4-butadiène. Un grand nombre d'agents sont classés comme cancérogènes humains possibles (groupe 1,3B, tableau 2) - par exemple, l'acétaldéhyde, le dichlorométhane et les composés inorganiques du plomb. Pour la majorité de ces produits chimiques, les preuves de cancérogénicité proviennent d'études sur des animaux de laboratoire.

Tableau 4. Produits chimiques, groupes de produits chimiques ou mélanges pour lesquels les expositions sont majoritairement professionnelles (hors pesticides et médicaments).
Groupe 2A—Probablement cancérogène pour l'homme¹

¹ Évalué dans les monographies du CIRC, volumes 1-63 (1972-1995) (à l'exclusion des pesticides et des médicaments).
² Les numéros de registre CAS apparaissent entre parenthèses.

Tableau 5. Produits chimiques, groupes de produits chimiques ou mélanges pour lesquels les expositions sont majoritairement professionnelles (hors pesticides et médicaments).
Groupe 2B — Peut-être cancérogène pour l'homme¹

¹ Évalué dans les monographies du CIRC, volumes 1-63 (1972-1995) (à l'exclusion des pesticides et des médicaments).
² Les numéros de registre CAS apparaissent entre parenthèses.

Des expositions professionnelles peuvent également se produire lors de la production et de l'utilisation de certains pesticides et médicaments. Le tableau 6 présente une évaluation de la cancérogénicité des pesticides ; deux d'entre eux, le captafol et le dibromure d'éthylène, sont classés comme cancérogènes humains probables, tandis qu'un total de 20 autres, dont le DDT, l'atrazine et les chlorophénols, sont classés comme cancérogènes humains possibles.

Tableau 6. Pesticides évalués dans les monographies du CIRC, volumes 1-63 (1972-1995)

¹ Les numéros de registre CAS apparaissent entre parenthèses.

Plusieurs médicaments sont cancérigènes pour l'homme (tableau 9) : il s'agit principalement d'agents alkylants et d'hormones ; 12 autres médicaments, dont le chloramphénicol, le cisplatine et la phénacétine, sont classés comme cancérogènes humains probables (groupe 2A). L'exposition professionnelle à ces agents cancérigènes connus ou suspectés, utilisés principalement en chimiothérapie, peut survenir dans les pharmacies et lors de leur administration par le personnel soignant.

Tableau 7. Médicaments évalués dans les monographies du CIRC, volumes 1-63 (1972-1995).

¹ Les numéros de registre CAS apparaissent entre parenthèses.
² Les organes cibles suspectés sont indiqués entre parenthèses.

Plusieurs agents environnementaux sont des causes connues ou suspectées de cancer chez l'homme et sont listés dans le tableau 8 ; bien que l'exposition à ces agents ne soit pas principalement professionnelle, il existe des groupes d'individus qui y sont exposés en raison de leur travail : par exemple, les mineurs d'uranium exposés aux produits de désintégration du radon, les travailleurs hospitaliers exposés au virus de l'hépatite B, les transformateurs alimentaires exposés aux aflatoxines provenant d'aliments contaminés, les travailleurs extérieurs exposés aux rayons ultraviolets ou aux gaz d'échappement des moteurs diesel, et le personnel du bar ou les serveurs exposés à la fumée de tabac ambiante.

Le programme des monographies du CIRC a couvert la plupart des causes connues ou suspectées de cancer ; il existe cependant d'importants groupes d'agents qui n'ont pas été évalués par le CIRC, à savoir les rayonnements ionisants et les champs électriques et magnétiques.

Tableau 8. Agents environnementaux/expositions connus ou soupçonnés de causer le cancer chez l'homme.¹

¹ Les agents et les expositions, ainsi que les médicaments, survenant principalement dans le cadre professionnel sont exclu.

² Les organes cibles suspectés sont indiqués entre parenthèses.

³ Évaluation de la monographie du CIRC rapportée partout où elle est disponible (1 : cancérogène pour l'homme ; 2A : cancérigène probable pour l'homme ; 2B : cancérigène possible pour l'homme) ; sinon E : cancérigène établi ; S : suspecté d'être cancérigène.

⁴ L'exposition humaine aux hydrocarbures aromatiques polycycliques se produit dans des mélanges, tels que le moteur les émissions, les fumées de combustion et les suies. Plusieurs mélanges et hydrocarbures individuels ont été évalué par le CIRC.

Industries et professions

La compréhension actuelle de la relation entre les expositions professionnelles et le cancer est loin d'être complète ; en fait, seuls 22 agents individuels sont des cancérogènes professionnels établis (tableau 9), et pour de nombreux autres cancérogènes expérimentaux, aucune preuve définitive n'est disponible sur la base des travailleurs exposés. Dans de nombreux cas, il existe des preuves considérables de risques accrus associés à des industries et des professions particulières, bien qu'aucun agent spécifique ne puisse être identifié comme facteur étiologique. Le tableau 10 présente des listes d'industries et de professions associées à des risques cancérigènes excessifs, ainsi que les sites de cancer pertinents et le ou les agents causals connus (ou suspectés).

Tableau 9. Industries, professions et expositions reconnues à risque cancérigène.

Tableau 10. Industries, professions et expositions déclarées présenter un excès de cancer mais pour lesquelles l'évaluation du risque cancérogène n'est pas définitive.

¹ HAP, hydrocarbure aromatique polycyclique.

² MOCA, 4,4'-méthylène-bis-2-chloroaniline.

³ PCB, biphényles polychlorés.

Le tableau 9 présente les industries, les professions et les expositions dans lesquelles la présence d'un risque cancérogène est considérée comme établie, tandis que le tableau 10 présente les procédés industriels, les professions et les expositions pour lesquels un excès de risque de cancer a été signalé, mais les preuves ne sont pas considérées comme définitives. Sont également inclus dans le tableau 10 certaines professions et industries déjà répertoriées dans le tableau 9, pour lesquelles il n'y a pas de preuve concluante d'association avec des cancers autres que ceux mentionnés dans le tableau 9. Par exemple, l'industrie de la production d'amiante est incluse dans le tableau 9 en ce qui concerne les cancer et mésothéliome pleural et péritonéal, alors que la même industrie est incluse dans le tableau 10 en ce qui concerne les néoplasmes gastro-intestinaux. Un certain nombre d'industries et de professions énumérées dans les tableaux 9 et 10 ont également été évaluées dans le cadre du programme des Monographies du CIRC. Par exemple, « l'exposition professionnelle à un brouillard d'acide inorganique fort contenant de l'acide sulfurique » a été classée dans le groupe 1 (cancérogène pour l'homme).

Construire et interpréter de telles listes d'agents chimiques ou physiques cancérigènes et les associer à des professions et industries spécifiques est compliqué par un certain nombre de facteurs : (1) les informations sur les processus industriels et les expositions sont souvent médiocres, ne permettant pas une évaluation complète de l'importance de expositions cancérigènes dans différentes professions ou industries; (2) les expositions à des substances cancérigènes bien connues, telles que le chlorure de vinyle et le benzène, se produisent à des intensités différentes dans différentes situations professionnelles ; (3) des modifications de l'exposition se produisent dans le temps dans une situation professionnelle donnée, soit parce que des agents cancérigènes identifiés sont remplacés par d'autres agents, soit (plus fréquemment) parce que de nouveaux procédés ou matériaux industriels sont introduits ; (4) toute liste d'expositions professionnelles ne peut se référer qu'au nombre relativement restreint d'expositions chimiques qui ont fait l'objet d'une enquête en ce qui concerne la présence d'un risque cancérogène.

L'ensemble des enjeux ci-dessus souligne la limite la plus critique d'une classification de ce type, et notamment sa généralisation à toutes les régions du monde : la présence d'un cancérogène dans une situation professionnelle ne signifie pas nécessairement que les travailleurs y sont exposés et, en revanche, l'absence de cancérigènes identifiés n'exclut pas la présence de causes de cancer encore non identifiées.

Un problème particulier dans les pays en développement est qu'une grande partie de l'activité industrielle est fragmentée et se déroule au niveau local. Ces petites industries sont souvent caractérisées par de vieilles machines, des bâtiments peu sûrs, des employés avec une formation et une éducation limitées et des employeurs avec des ressources financières limitées. Les vêtements de protection, respirateurs, gants et autres équipements de sécurité sont rarement disponibles ou utilisés. Les petites entreprises ont tendance à être géographiquement dispersées et inaccessibles aux inspections des organismes de santé et de sécurité.

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L'ampleur du problème

La première preuve claire de la causalité du cancer impliquait un cancérogène professionnel (Checkoway, Pearce et Crawford-Brown 1989). Pott (1775) a identifié la suie comme la cause du cancer du scrotum chez les ramoneurs de Londres et a décrit graphiquement les conditions de travail épouvantables, qui impliquaient des enfants grimpant dans des cheminées étroites encore chaudes. Malgré ces preuves, les rapports sur la nécessité de prévenir les incendies dans les cheminées ont été utilisés pour retarder la législation sur le travail des enfants dans cette industrie jusqu'en 1840 (Waldron 1983). Un modèle expérimental de carcinogenèse de la suie a été mis en évidence pour la première fois dans les années 1920 (Decoufle 1982), 150 ans après l'observation épidémiologique initiale.

Au cours des années suivantes, un certain nombre d'autres causes professionnelles de cancer ont été mises en évidence par des études épidémiologiques (bien que l'association avec le cancer ait généralement d'abord été notée par les médecins du travail ou par les travailleurs). Ceux-ci comprennent l'arsenic, l'amiante, le benzène, le cadmium, le chrome, le nickel et le chlorure de vinyle. Ces agents cancérigènes professionnels sont très importants en termes de santé publique en raison du potentiel de prévention par la réglementation et l'amélioration des pratiques d'hygiène industrielle (Pearce et Matos 1994). Dans la plupart des cas, il s'agit de dangers qui augmentent considérablement le risque relatif d'un type ou de types particuliers de cancer. Il est possible que d'autres cancérogènes professionnels ne soient pas détectés parce qu'ils n'entraînent qu'une faible augmentation du risque ou parce qu'ils n'ont tout simplement pas été étudiés (Doll et Peto 1981). Quelques faits saillants sur les cancers professionnels sont présentés dans le tableau 1.

Tableau 1. Cancer professionnel : Faits marquants.

• Une vingtaine d'agents et mélanges sont des cancérogènes professionnels avérés ; un nombre similaire de produits chimiques sont des cancérigènes professionnels hautement suspectés.
• Dans les pays industrialisés, la profession est causalement liée à 2 à 8 % de tous les cancers ; chez les travailleurs exposés, cette proportion est cependant plus élevée.
• Aucune estimation fiable n'est disponible sur le fardeau du cancer professionnel ou sur l'étendue de l'exposition professionnelle aux agents cancérigènes dans les pays en développement.
• Le fardeau global relativement faible des cancers professionnels dans les pays industrialisés est le résultat de réglementations strictes sur plusieurs agents cancérigènes connus ; l'exposition à d'autres agents connus ou hautement suspects est toutefois toujours autorisée.
• Bien que plusieurs cancers professionnels soient répertoriés comme maladies professionnelles dans de nombreux pays, une très faible fraction des cas est effectivement reconnue et indemnisée.
• Le cancer professionnel est, dans une très large mesure, une maladie évitable.

Dans le passé, les causes professionnelles du cancer ont fait l'objet d'une attention considérable dans les études épidémiologiques. Cependant, il y a eu beaucoup de controverse concernant la proportion de cancers attribuables aux expositions professionnelles, avec des estimations allant de 4 à 40 % (Higginson 1969 ; Higginson et Muir 1976 ; Wynder et Gori 1977 ; Higginson et Muir 1979 ; Doll et Peto 1981 ; Hogan et Hoel 1981 ; Vineis et Simonato 1991 ; Aitio et Kauppinen 1991). Le risque de cancer attribuable est l'expérience totale de cancer dans une population qui ne se serait pas produite si les effets associés aux expositions professionnelles préoccupantes avaient été absents. Elle peut être estimée pour la population exposée, ainsi que pour une population plus large. Un résumé des estimations existantes est présenté dans le tableau 2. L'application universelle de la Classification internationale des maladies est ce qui rend ces tabulations possibles (voir encadré).

Tableau 2. Proportions estimées de cancers (RAP) attribuables aux professions dans certaines études.

La classification internationale des maladies

Les maladies humaines sont classées selon la Classification internationale des maladies (CIM), un système lancé en 1893 et ​​régulièrement mis à jour sous la coordination de l'Organisation mondiale de la santé. L'ICD est utilisé dans presque tous les pays pour des tâches telles que la certification de décès, l'enregistrement du cancer et le diagnostic de sortie d'hôpital. La dixième révision (CIM-10), qui a été approuvée en 1989 (Organisation mondiale de la santé, 1992), diffère considérablement des trois révisions précédentes, qui se ressemblent et sont utilisées depuis les années 1950. Il est donc probable que la Neuvième Révision (CIM-9, Organisation Mondiale de la Santé 1978), ou même des révisions antérieures, seront encore utilisées dans de nombreux pays au cours des années à venir.

La grande variabilité des estimations découle des différences entre les ensembles de données utilisés et les hypothèses appliquées. La plupart des estimations publiées sur la fraction des cancers attribués aux facteurs de risque professionnels reposent sur des hypothèses plutôt simplifiées. En outre, bien que le cancer soit relativement moins fréquent dans les pays en développement en raison de la structure par âge plus jeune (Pisani et Parkin 1994), la proportion de cancers dus à la profession peut être plus élevée dans les pays en développement en raison des expositions relativement élevées qui y sont rencontrées (Kogevinas, Boffetta et Pearce 1994).

Les estimations les plus généralement acceptées des cancers attribuables aux professions sont celles présentées dans une revue détaillée sur les causes de cancer dans la population des États-Unis en 1980 (Doll et Peto 1981). Doll et Peto ont conclu qu'environ 4 % de tous les décès dus au cancer peuvent être causés par des cancérogènes professionnels dans des « limites acceptables » (c'est-à-dire encore plausibles compte tenu de toutes les preuves disponibles) de 2 et 8 %. Ces estimations étant des proportions, elles dépendent de la façon dont des causes autres que les expositions professionnelles contribuent à produire des cancers. Par exemple, la proportion serait plus élevée dans une population de non-fumeurs à vie (comme les adventistes du septième jour) et plus faible dans une population dans laquelle, disons, 90% sont des fumeurs. De plus, les estimations ne s'appliquent pas uniformément aux deux sexes ou aux différentes classes sociales. De plus, si l'on considère non pas l'ensemble de la population (à laquelle se réfèrent les estimations), mais les segments de la population adulte dans lesquels l'exposition aux agents cancérigènes professionnels se produit presque exclusivement (travailleurs manuels des mines, de l'agriculture et de l'industrie, pris au sens large, qui aux États-Unis États-Unis comptaient 31 millions sur une population, âgée de 20 ans et plus, de 158 millions à la fin des années 1980), la proportion de 4 % dans la population globale passerait à environ 20 % parmi les personnes exposées.

Vineis et Simonato (1991) ont fourni des estimations du nombre de cas de cancer du poumon et de la vessie attribuables à la profession. Leurs estimations sont dérivées d'un examen détaillé d'études cas-témoins et démontrent que dans des populations spécifiques situées dans des zones industrielles, la proportion de cancers du poumon ou de la vessie dus à des expositions professionnelles peut atteindre 40 % (ces estimations dépendent non seulement sur les expositions locales dominantes, mais aussi dans une certaine mesure sur la méthode de définition et d'évaluation de l'exposition).

Mécanismes et théories de la cancérogenèse

Les études sur les cancers professionnels sont compliquées car il n'y a pas de cancérigènes « complets » ; c'est-à-dire que les expositions professionnelles augmentent le risque de développer un cancer, mais ce développement futur du cancer n'est en aucun cas certain. De plus, il peut s'écouler de 20 à 30 ans (et au moins cinq ans) entre une exposition professionnelle et l'induction subséquente d'un cancer; il peut également s'écouler plusieurs années avant que le cancer devienne cliniquement détectable et que la mort survienne (Moolgavkar et al. 1993). Cette situation, qui s'applique également aux agents cancérigènes non professionnels, est conforme aux théories actuelles sur la causalité du cancer.

Plusieurs modèles mathématiques de causalité du cancer ont été proposés (par exemple, Armitage et Doll 1961), mais le modèle le plus simple et le plus cohérent avec les connaissances biologiques actuelles est celui de Moolgavkar (1978). Cela suppose qu'une cellule souche saine mute occasionnellement (initiation); si une exposition particulière encourage la prolifération de cellules intermédiaires (promotion) alors il devient plus probable qu'au moins une cellule subira une ou plusieurs autres mutations produisant un cancer malin (progression) (Ennever 1993).

Ainsi, les expositions professionnelles peuvent augmenter le risque de développer un cancer soit en provoquant des mutations de l'ADN, soit par divers mécanismes de promotion « épigénétiques » (ceux n'impliquant pas de dommages à l'ADN), dont une prolifération cellulaire accrue. La plupart des agents cancérigènes professionnels qui ont été découverts à ce jour sont des mutagènes et semblent donc être des initiateurs de cancer. Ceci explique la longue période de « latence » nécessaire pour que d'autres mutations se produisent ; dans de nombreux cas, les mutations supplémentaires nécessaires peuvent ne jamais se produire et le cancer peut ne jamais se développer.

Depuis quelques années, on s'intéresse de plus en plus aux expositions professionnelles (p. ex., benzène, arsenic, herbicides phénoxy) qui ne semblent pas mutagènes, mais qui peuvent agir comme promoteurs. La promotion peut se produire relativement tard dans le processus carcinogène, et la période de latence pour les promoteurs peut donc être plus courte que pour les initiateurs. Cependant, les preuves épidémiologiques de la promotion du cancer restent très limitées à l'heure actuelle (Frumkin et Levy 1988).

Transfert des risques

Une préoccupation majeure au cours des dernières décennies a été le problème du transfert des industries dangereuses vers le monde en développement (Jeyaratnam 1994). Ces transferts se sont produits en partie en raison de la réglementation stricte des agents cancérigènes et de l'augmentation des coûts de main-d'œuvre dans le monde industrialisé, et en partie des bas salaires, du chômage et de la poussée vers l'industrialisation dans le monde en développement. Par exemple, le Canada exporte maintenant environ la moitié de son amiante vers le monde en développement, et un certain nombre d'industries basées sur l'amiante ont été transférées vers des pays en développement comme le Brésil, l'Inde, le Pakistan, l'Indonésie et la Corée du Sud (Jeyaratnam 1994). Ces problèmes sont encore aggravés par l'ampleur du secteur informel, le grand nombre de travailleurs peu soutenus par les syndicats et autres organisations de travailleurs, le statut précaire des travailleurs, l'absence de protection législative et/ou la mauvaise application de cette protection, la diminution du contrôle national sur les ressources et l'impact de la dette du tiers monde et des programmes d'ajustement structurel associés (Pearce et al. 1994).

En conséquence, on ne peut pas dire que le problème des cancers professionnels ait été réduit ces dernières années, car dans de nombreux cas, l'exposition a simplement été transférée du monde industrialisé au monde en développement. Dans certains cas, l'exposition professionnelle totale a augmenté. Néanmoins, l'histoire récente de la prévention des cancers professionnels dans les pays industrialisés a montré qu'il est possible d'utiliser des substituts aux composés cancérigènes dans les processus industriels sans conduire l'industrie à la ruine, et des succès similaires seraient possibles dans les pays en développement si une réglementation et un contrôle adéquats des cancérogènes professionnels étaient en place.

Prévention du cancer professionnel

Swerdlow (1990) a décrit une série d'options pour la prévention de l'exposition à des causes professionnelles de cancer. La forme de prévention la plus efficace consiste à éviter l'utilisation de cancérigènes humains reconnus sur le lieu de travail. Cela a rarement été une option dans les pays industrialisés, puisque la plupart des agents cancérigènes professionnels ont été identifiés par des études épidémiologiques sur des populations déjà exposées professionnellement. Cependant, du moins en théorie, les pays en développement pourraient s'inspirer de l'expérience des pays industrialisés et empêcher l'introduction de produits chimiques et de procédés de production qui se sont avérés dangereux pour la santé des travailleurs.

La deuxième meilleure option pour éviter l'exposition à des agents cancérigènes établis est leur élimination une fois que leur cancérogénicité a été établie ou suspectée. Les exemples incluent la fermeture d'usines fabriquant les cancérogènes de la vessie 2-naphtylamine et benzidine au Royaume-Uni (Anon 1965), l'arrêt de la fabrication britannique de gaz impliquant la carbonisation du charbon, la fermeture des usines japonaises et britanniques de gaz moutarde après la fin de la Seconde Guerre mondiale ( Swerdlow 1990) et l'élimination progressive de l'utilisation du benzène dans l'industrie de la chaussure à Istanbul (Aksoy 1985).

Dans de nombreux cas, cependant, l'élimination complète d'un agent cancérigène (sans fermer l'industrie) est soit impossible (parce que d'autres agents ne sont pas disponibles) soit jugée politiquement ou économiquement inacceptable. Les niveaux d'exposition doivent donc être réduits en modifiant les processus de production et en adoptant des pratiques d'hygiène industrielle. Par exemple, les expositions à des agents cancérigènes reconnus tels que l'amiante, le nickel, l'arsenic, le benzène, les pesticides et les rayonnements ionisants ont été progressivement réduites dans les pays industrialisés ces dernières années (Pearce et Matos 1994).

Une approche connexe consiste à réduire ou à éliminer les activités qui impliquent les expositions les plus lourdes. Par exemple, après l'adoption d'une loi de 1840 en Angleterre et au Pays de Galles interdisant l'envoi de ramoneurs dans les cheminées, le nombre de cas de cancer du scrotum a diminué (Waldron 1983). L'exposition peut également être minimisée grâce à l'utilisation d'équipements de protection, tels que des masques et des vêtements de protection, ou en imposant des mesures d'hygiène industrielle plus strictes.

Une stratégie globale efficace de contrôle et de prévention de l'exposition aux agents cancérigènes professionnels implique généralement une combinaison d'approches. Un exemple réussi est un registre finlandais qui a pour objectifs d'accroître la sensibilisation aux agents cancérigènes, d'évaluer l'exposition sur les lieux de travail individuels et de stimuler les mesures préventives (Kerva et Partanen 1981). Il contient des informations sur les lieux de travail et les travailleurs exposés, et tous les employeurs sont tenus de maintenir et de mettre à jour leurs fichiers et de fournir des informations au registre. Le système semble avoir réussi au moins partiellement à réduire les expositions cancérigènes sur le lieu de travail (Ahlo, Kauppinen et Sundquist 1988).

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Il y a une prise de conscience croissante parmi les employeurs des secteurs public et privé aux États-Unis que les résultats sains à la naissance, la productivité et le statut économique de l'organisation sont liés. Parallèlement, les risques professionnels pour la santé génésique sont de plus en plus préoccupants. Jamais auparavant les employeurs n'avaient eu de meilleures raisons d'améliorer la santé maternelle et infantile des employés et de leurs familles. L'augmentation des coûts des soins de santé, l'évolution démographique de la main-d'œuvre et les preuves croissantes que des employés en bonne santé entraînent des gains de productivité sont des raisons impérieuses d'intégrer la santé maternelle et infantile à leurs programmes d'éducation et de promotion de la santé.

Une stratégie de santé maternelle et infantile est un terme largement utilisé pour définir toute initiative soigneusement planifiée parrainée par l'employeur ou par les syndicats qui favorise la santé et le bien-être des femmes, avant, pendant et après la grossesse, et soutient la santé des nourrissons pendant aussi la première année de vie. Il n'existe pas de solution ou d'approche unique pour améliorer la santé maternelle et infantile. Pour la plupart des employeurs, l'effort consiste plutôt en une combinaison des activités suivantes, adaptées à l'environnement qui rend leur lieu de travail unique.

Prestations de soins de santé

Il est utile de considérer les avantages des soins de santé maternelle et infantile comme un continuum de soins qui fournit une sensibilisation à la santé reproductive et des conseils et des services de planification familiale tout au long de la vie reproductive. Les prestations énumérées dans le tableau 1 représentent celles qu'un régime d'assurance maladie devrait couvrir en raison de leur importance dans l'amélioration de la santé maternelle et infantile.

Tableau 1. Prestations d'assurance maladie.

Source : March of Dimes Birth Defects Foundation 1994.

Conception des avantages

Alors que de nombreux plans de soins de santé américains offrent une couverture pour les soins préconceptionnels et prénatals, il existe un certain nombre de raisons pour lesquelles il peut être difficile pour certaines femmes d'obtenir des soins abordables et de haute qualité. Par exemple, certains prestataires exigent un paiement à l'avance pour les soins prénatals et les services d'accouchement, mais la plupart des assureurs n'effectueront le paiement qu'après l'accouchement. D'autres obstacles à l'accès à des soins appropriés comprennent les frais déductibles élevés ou les quotes-parts, les heures de bureau peu pratiques, le manque de couverture pour les personnes à charge et l'inaccessibilité géographique. Les employeurs ne peuvent pas éliminer tous ces obstacles, mais cela représenterait un excellent début pour aider à éliminer le fardeau des paiements initiaux et des frais déductibles élevés et pour aider l'employé à se faire accepter par un fournisseur de soins prénatals approprié.

Chez Texas Instruments (TI), l'objectif est de rendre les soins prénataux abordables, quel que soit le niveau de revenu de l'employé ou le fournisseur de soins de santé. Les mères recherchant des soins prénatals au sein du réseau TI ne paient que 10 % d'un tarif négocié à l'avance, une charge unique qui couvre les services de soins prénataux et les accouchements sans complications et les césariennes.

La Haggar Apparel Company paie 100 % du coût des soins prénatals à l'avance si un employé ou une personne à charge accède aux soins prénataux au cours du premier trimestre de la grossesse. Home Depot (un détaillant d'articles de construction et de marchandises connexes) renonce à la franchise hospitalière de la future mère si les visites de soins prénataux commencent au cours du premier trimestre.

Alors que de nombreux plans prévoient des soins adéquats pour les premiers jours de la vie d'un nouveau-né, la couverture des soins préventifs continus du nourrisson après sa sortie de l'hôpital, souvent appelés soins du bébé en bonne santé, est souvent inadéquate ou inexistante.

À la First National Bank of Chicago, les femmes enceintes qui sont inscrites au régime d'indemnisation et qui terminent un programme d'éducation prénatale à la fin de leur quatrième mois de grossesse bénéficient d'une exemption de la franchise de 400 $ sur la couverture d'assurance maladie de la première année de leur nouveau-né. La société Monfort, une usine de conditionnement de bœuf à Greeley, Colorado, couvre totalement les soins du bébé jusqu'à l'âge de trois ans.

Services liés aux avantages sociaux et programmes pour les employés

Le tableau 2 énumère les services et programmes liés aux prestations qui sont considérés comme des éléments de soutien importants pour une stratégie de santé maternelle et infantile. Ces services et programmes peuvent être fournis directement par l'employeur, soit sur le lieu de travail ou à proximité, soit dans le cadre d'un contrat avec une agence ou un fournisseur extérieur, selon la structure, l'emplacement et la taille de l'organisation et peuvent être administrés par les avantages sociaux. , santé des employés, promotion de la santé ou service d'aide aux employés, par exemple.

Peu d'entreprises peuvent offrir tous ces composants ; cependant, plus la stratégie est complète et globale, meilleures sont les chances d'améliorer la santé des mères et des bébés.

Tableau 2. Autres services liés aux avantages sociaux fournis par l'employeur.

Source : March of Dimes Birth Defects Foundation 1994.

Période de pré-grossesse et de grossesse

Les programmes de gestion de la maternité gagnent en popularité car ils offrent des fonctionnalités intéressantes à la fois pour les futurs parents et pour l'employeur. Bien qu'elle ne soit pas conçue pour remplacer les soins prénatals dispensés par un professionnel de la santé, la gestion de la maternité est un service lié aux prestations qui fournit des conseils personnalisés et un soutien adapté aux besoins et aux niveaux de risque de la mère.

Levi Strauss & Company, l'un des plus grands fabricants de vêtements et de vêtements du pays, propose un programme de gestion de la maternité administré par une compagnie d'assurance. Les employées sont encouragées à accéder au programme dès qu'elles sont enceintes et elles recevront 100 $ en espèces pour avoir appelé le numéro sans frais de gestion de la maternité. En 1992, les coûts pour les nouveau-nés dont les mères participaient au programme étaient de près de 50 % inférieurs à ceux dont les mères n'y participaient pas.

La First National Bank of Chicago propose la Marche des dix sous Les bébés et vous programme de promotion de la santé prénatale dans le cadre de sa stratégie de santé maternelle et infantile. Ce programme est décrit ci-dessous et dans l'étude de cas p. 15.23 ci-dessus.

Les bébés et vous : un programme de promotion de la santé prénatale

La marche des dix sous Les bébés et vous Le programme de promotion de la santé prénatale a été élaboré en 1982 en partenariat avec des spécialistes de la santé maternelle et infantile de tout le pays. Largement testé sur le terrain par les chapitres et les chantiers de March of Dimes, le programme est continuellement mis à jour et amélioré.

Les bébés et vous éduque les adultes sur la façon de pratiquer des comportements sains avant et pendant la grossesse, motive les femmes à obtenir des soins prénatals précoces et réguliers et incite les employeurs à mettre en œuvre des stratégies qui favorisent des résultats de grossesse sains.

Les activités de promotion de la santé prénatale devraient toucher aussi bien les employés masculins que féminins, les partenaires, les autres membres de la famille et les amis. Les bébés et vous est adaptable aux besoins uniques d'une main-d'œuvre donnée. Il est tenu compte du niveau d'instruction, de la culture et de la langue des participants potentiels, ainsi que des restrictions du lieu de travail et des ressources communautaires disponibles.

Étant donné que les employeurs en sont à différentes étapes de leurs activités de promotion de la santé, Les bébés et vous propose trois niveaux de mise en œuvre : une campagne d'information, des séminaires pédagogiques et une formation des professionnels de santé (voir encadré). Les sujets les plus populaires pour les documents d'information et les séminaires éducatifs sont la préconception et les soins prénatals, le développement fœtal, la génétique, le rôle masculin dans la grossesse, la nutrition pendant la grossesse et la parentalité. Les sujets abordés dans les programmes prénatals de 31 entreprises interrogées par le New York Business Group on Health ont révélé que les thèmes dominants étaient de comprendre ce qui se passe pendant la grossesse et l'accouchement ; soins en temps opportun par des professionnels de la santé qualifiés; adopter des comportements sains liés à la grossesse et éviter les dangers qui pourraient affecter la mère et/ou le fœtus ; soins du nouveau-né; et maintenir des relations familiales et professionnelles satisfaisantes (Duncan, Barr et Warshaw 1992).

LES BÉBÉS ET VOUS : Niveaux de mise en œuvre

Campagne d'information de niveau I est conçu pour sensibiliser sur le lieu de travail à l'importance des soins prénatals précoces et réguliers. Pour maintenir ce niveau de mise en œuvre, une variété de documents imprimés et audiovisuels est disponible auprès de March of Dimes.

Séminaires éducatifs de niveau II sont livrés sur le lieu de travail par des professionnels de la santé bénévoles de la Marche des dix sous. Quatorze sujets de séminaires différents sont disponibles au choix, notamment : les soins avant la conception, les soins prénataux, la nutrition, l'exercice et la grossesse, la grossesse après 35 ans, le stress et la grossesse, les complications de la grossesse, les soins du bébé en bonne santé, le rôle de l'homme pendant la grossesse et l'allaitement.

Formation Niveau III des Professionnels de la Santé permet à un chantier d'établir Babies and You comme un élément permanent de ses activités de bien-être. La Marche des dix sous offre une formation d'une journée sur la prestation et la mise en œuvre du programme aux professionnels de la santé sur place tels que les infirmières en santé au travail, les gestionnaires des avantages sociaux, les directeurs médicaux et les spécialistes de la promotion de la santé.

Mais quel que soit le niveau de Bébés et vous qu'un lieu de travail choisit de mettre en œuvre, il y a huit objectifs d'un effort de promotion de la santé prénatale réussi que ce programme s'efforce d'atteindre :

• Engagement de la direction
• Planification des programmes interministériels
• Contribution des employés
• L'offre d'incitations
• Avantages et politiques de soutien
• Mise en place de canaux de communication
• Accès aux ressources communautaires
• Evaluation

Période post-grossesse et petite enfance

En plus de mettre en œuvre des programmes de promotion de la santé et d'autres services axés sur la santé de la mère avant et pendant la grossesse, de nombreux employeurs proposent également des programmes qui soutiennent les parents et les nourrissons après la grossesse, pendant les douze premiers mois critiques et au-delà. Les prestations d'invalidité de maternité, les programmes d'allaitement, les comptes de remboursement pour les personnes à charge (par exemple, les mises de côté des revenus avant impôt sur lesquelles les employés peuvent puiser pour payer les frais de garde des personnes à charge), les cours d'éducation parentale et la garde d'enfants sur place ne sont que quelques-uns des avantages et des programmes. maintenant offert.

Par exemple, pour maintenir la bonne volonté avec ses employés, Lancaster Laboratories, basée à Lancaster, en Pennsylvanie, et fournissant des services de recherche et de conseil en laboratoire sous contrat aux industries environnementale, alimentaire et pharmaceutique, continue de fournir des prestations d'assurance-maladie pendant le congé d'invalidité de maternité et les congés parentaux non rémunérés. congé, que l'employée envisage ou non de retourner au travail après avoir accouché. Cette approche de gestion familiale a donné des résultats : dans une industrie où un taux de roulement de 27 % est la norme, le taux à Lancaster n'est que de 8 % (March of Dimes 1994).

Les programmes de lactation sont également faciles et avantageux à mettre en œuvre pour les employeurs. Les avantages de l'allaitement pour la santé vont au-delà de ceux de l'enfant. Une étude récente montre que l'amélioration de la santé d'un nourrisson grâce à l'allaitement a un effet direct sur la productivité des employés. Des nourrissons en meilleure santé signifient que les mères et les pères manquent beaucoup moins de jours de travail pour s'occuper d'un enfant malade (Ryan et Martinez 1989). Offrir un programme de lactation nécessite simplement de fournir un espace et un équipement sur place pour tirer et conserver le lait maternel.

Le département de l'eau et de l'électricité de Los Angeles a pu quantifier certains avantages de son programme de lactation : par exemple, 86 % des participantes déclarent que le programme a facilité leur retour au travail ; 71 % déclarent prendre moins de congés depuis leur participation ; et les participants au programme ont un taux de roulement de 2 % (March of Dimes 1994).

Politiques de l'employeur

Il existe de nombreuses politiques en milieu de travail que les employeurs peuvent initier pour créer une culture de soutien à la santé maternelle et infantile. La mise en place de nouvelles politiques et la modification des anciennes peuvent envoyer un message important aux employés sur la culture d'entreprise de l'entreprise.

Certaines politiques affectent la santé de tous les travailleurs, comme la création d'un environnement sans fumée. D'autres se concentrent sur des groupes sélectionnés, tels que ceux qui traitent des risques professionnels pour la santé génésique et qui sont ciblés pour répondre aux besoins des hommes et des femmes qui envisagent d'avoir un enfant. D'autres encore, y compris des politiques de travail flexibles, aident les femmes enceintes à programmer des visites prénatales et allègent le fardeau des parents avec des nourrissons et des enfants en bas âge. Enfin, les politiques relatives à la modification des affectations de travail au besoin pendant la grossesse et à la résolution des questions d'invalidité et de sa durée aident à protéger la santé de la travailleuse enceinte tout en minimisant l'interférence avec ses affectations de travail.

Lorsque la société Warner-Lambert, un chef de file des industries pharmaceutique, des soins de santé grand public et des produits de confiserie, a lancé ses programmes de gestion de la maternité et d'éducation prénatale, la société a également introduit des directives complètes pour la gestion de la santé reproductive. Les directives encouragent les employés à remplir des questionnaires évaluant le potentiel de risques pour la santé reproductive dans leur travail ou leur lieu de travail. Si nécessaire, un ingénieur en sécurité de Warner-Lambert procédera à une évaluation pour déterminer, le cas échéant, le contrôle des risques sur le lieu de travail ou les restrictions d'emploi qui pourraient être nécessaires.

En plus des politiques sur les risques pour la santé génésique, un certain nombre d'employeurs proposent des politiques de congé familial flexibles. Par exemple, chez AT&T, le géant des communications, les employés peuvent prendre jusqu'à 12 mois de congé sans solde pour s'occuper d'un nouveau-né ou d'un enfant adopté. Plus de 50 % des salariés ayant bénéficié de cette politique de congés depuis 1990 ont repris le travail dans les trois mois. En six mois, 82 % des employés étaient de retour au travail (March of Dimes 1994).

Et chez PepsiCo Inc., le grand conglomérat de boissons et d'aliments basé à Purchase, New York, les pères de nouveau-nés peuvent prendre jusqu'à huit semaines de congé payé et huit semaines supplémentaires de congé sans solde avec la garantie d'un emploi identique ou comparable lorsqu'ils ils reviennent (March of Dimes 1994).

Concevoir une stratégie de santé maternelle et infantile pour répondre aux besoins des entreprises

Toute stratégie durable de santé maternelle et infantile basée sur l'employeur, en plus d'être acceptable pour les employés, doit répondre à des objectifs commerciaux solides. Selon les objectifs d'une entreprise, différents avantages, programmes d'employés ou politiques peuvent être prioritaires. Les étapes suivantes sont utiles pour élaborer une stratégie préliminaire :

1. Documenter les avantages, programmes et politiques existants qui soutiennent la santé maternelle et infantile afin de jeter les bases d'une stratégie formelle.
2. Renseignez-vous sur les ressources communautaires disponibles pour soutenir les efforts de l'entreprise.
3. Préparez une liste prioritaire d'initiatives préliminaires de santé maternelle et infantile qui comprend des changements ou des introductions dans les avantages, les programmes ou les politiques.
4. Obtenez le soutien préliminaire de la haute direction avant de passer à l'étape suivante.
5. Évaluer les besoins perçus et tester les stratégies proposées avec les employés pour valider les recommandations préliminaires.
6. Développer une stratégie formelle de santé maternelle et infantile en articulant une mission, en définissant des objectifs, en allouant les ressources nécessaires, en identifiant les obstacles potentiels et les acteurs clés, en préparant un calendrier de mise en œuvre et en obtenant le soutien nécessaire à tous les niveaux de l'entreprise.

Mettre en œuvre des initiatives de santé maternelle et infantile

L'étape suivante consiste à mettre en œuvre les avantages, les programmes et les politiques qui font partie de la stratégie. Le processus de mise en œuvre comprend généralement les étapes suivantes :

1. Attribuer la responsabilité de la mise en œuvre.
2. Sélectionnez des mesures de qualité par lesquelles gérer le programme.
3. Évaluer et sélectionner les fournisseurs.
4. Revoir les incitatifs et autres méthodes pour accroître la participation des employés.
5. Communiquer les initiatives aux employés et aux membres de la famille.

Gérer le succès d'une stratégie de santé maternelle et infantile

Après la mise en œuvre, la stratégie de santé maternelle et infantile d'un employeur doit être revue pour vérifier son efficacité à atteindre les objectifs initiaux et les besoins de l'entreprise. L'évaluation et la rétroaction sont essentielles et aident à s'assurer que les initiatives de santé maternelle et infantile répondent aux besoins de l'employeur et des employés.

Santé Maternelle et Infantile en France

Peu après la Seconde Guerre mondiale, la France a institué la Protection maternelle et infantile (PMI), un système national par lequel les professionnels de la santé publics et privés, en collaboration avec les services sociaux, fournissent des services de base de santé préventive, médicale, sociale et éducative aux femmes enceintes, aux nourrissons et aux enfants jusqu'à l'âge de six ans.

Pour la plupart, les familles et les médecins privés organisent individuellement les conseils préconceptionnels, la planification familiale, les soins prénatals précoces et réguliers, les examens de santé préventifs et les vaccinations pour les enfants jusqu'à l'âge de six ans. La participation au programme est encouragée par le remboursement à 100 % par l'assurance maladie nationale (pour bénéficier de cette couverture, les femmes doivent déclarer leur grossesse avant la 15e semaine de gestation), le versement d'allocations (familiales) mensuelles à partir du quatrième mois de gestation d'une femme jusqu'à au troisième mois de la vie de l'enfant comme incitation à se conformer aux directives nationales de soins préventifs, et un programme continu d'information et d'éducation.

Les femmes qui ne peuvent participer aux soins via le secteur privé sont prises en charge par 96 PMI gérées localement, une dans chaque département français. En plus de fournir des cliniques de santé de quartier gratuites, ces centres identifient et ciblent les femmes enceintes et les enfants à risque, effectuent des visites à domicile et surveillent les progrès de toutes les femmes et de tous les nourrissons pour s'assurer que les services préventifs demandés dans les directives nationales sont reçus.

Le rôle des employeurs dans ce système est réglementé par la loi. Ils offrent aux femmes enceintes :

• Changements d'emploi ; horaires flexibles pour alléger les charges de transport et les périodes de repos afin de réduire le stress et la fatigue qui peuvent conduire à un accouchement prématuré
• Congé de maternité avec sécurité d'emploi pour les mères qui portent ou adoptent des enfants afin de favoriser le lien et le développement sain de l'enfant (une allocation de maternité s'élevant à 84% du salaire, est versée par la sécurité sociale jusqu'à un plafond)
• Régimes de travail à temps partiel et congé parental non rémunéré avec sécurité d'emploi pour permettre aux parents de concilier garde d'enfants et responsabilités professionnelles (une allocation parentale nationale permet de compenser le coût du congé non rémunéré) (Richardson 1994)

Conclusion

La nécessité d'aborder la santé maternelle et infantile sur le lieu de travail américain augmentera à mesure que de plus en plus de femmes entreront sur le marché du travail et que les problèmes familiaux et professionnels deviendront indissociables. Les entreprises avant-gardistes l'ont déjà reconnu et développent des approches innovantes. Les employeurs sont dans une position unique et puissante pour influencer le changement et devenir des leaders dans la promotion de mères et de bébés en bonne santé.

Noir

Cette étude de cas décrit le programme de mammographie chez Marks and Spencer, le premier à être offert par un employeur à l'échelle nationale. Marks and Spencer est une opération de vente au détail internationale avec 612 magasins dans le monde, la majorité étant au Royaume-Uni, en Europe et au Canada. En plus d'un certain nombre d'opérations de franchise internationales, la société possède Brooks Brothers et Kings Super Markets aux États-Unis et D'Allaird's au Canada et poursuit de nombreuses activités financières.

L'entreprise emploie 62,000 285 personnes, dont la majorité travaille dans XNUMX magasins au Royaume-Uni et en République d'Irlande. La réputation de l'entreprise en tant que bon employeur est légendaire et sa politique de bonnes relations humaines avec le personnel s'est traduite par la mise en place de programmes de santé et de bien-être complets et de qualité.

Bien qu'un service de traitement soit offert dans certains lieux de travail, ce besoin est en grande partie comblé par des médecins de soins primaires communautaires. La politique de santé de l'entreprise met l'accent sur la détection précoce et la prévention des maladies. Un certain nombre de programmes de dépistage innovants ont donc été développés au cours des 20 dernières années, dont beaucoup ont précédé des projets similaires dans le National Health Service (NHS). Plus de 80 % de la main-d'œuvre est féminine, un fait qui a influencé le choix des programmes de dépistage, qui comprennent la cytologie cervicale, le dépistage du cancer de l'ovaire et la mammographie.

Dépistage du cancer du sein

Au milieu des années 1970, l'étude HIP de New York (Shapiro 1977) a prouvé que la mammographie était capable de détecter les cancers du sein impalpables dans l'espoir qu'une détection plus précoce réduirait la mortalité. Pour un employeur comptant un grand nombre de femmes d'âge moyen, l'attrait de la mammographie était évident et un programme de dépistage a été lancé en 1976 (Hutchinson et Tucker 1984; Haslehurst 1986). À cette époque, il n'y avait pratiquement pas d'accès à une mammographie fiable de haute qualité dans le secteur public et celle disponible dans les organisations de soins de santé privées était de qualité variable et coûteuse. La première tâche était donc d'assurer l'accès à une qualité uniformément élevée et ce défi a été relevé en utilisant des unités mobiles de dépistage, chacune équipée d'une salle d'attente, d'une cabine d'examen et d'un équipement de mammographie.

L'administration centralisée et le traitement des films ont permis des contrôles continus sur tous les aspects de la qualité et ont permis à un groupe expérimenté de mammographes d'effectuer l'interprétation des films. Il y avait cependant un inconvénient en ce que le radiographe n'était pas en mesure d'examiner immédiatement le film développé pour vérifier qu'il n'y avait pas d'erreurs techniques, de sorte que s'il y en avait eu, l'employé pourrait être rappelé ou d'autres dispositions pourraient être prises pour le nouvel examen nécessaire. .

La conformité a toujours été exceptionnellement élevée et est restée supérieure à 80 % pour tous les groupes d'âge. Cela est sans aucun doute dû à la pression des pairs, à la disponibilité facile du service sur le lieu de travail ou à proximité et, jusqu'à récemment, au manque d'installations de mammographie dans le NHS.

Les femmes sont invitées à se joindre au programme de dépistage et la participation est entièrement volontaire. Avant le dépistage, de courtes séances d'éducation sont réalisées par le médecin ou l'infirmier de l'entreprise, tous deux disponibles pour répondre aux questions et donner des explications. Les angoisses courantes comprennent les inquiétudes concernant la dose de rayonnement et la crainte que la compression du sein puisse causer de la douleur. Les femmes qui sont rappelées pour d'autres tests sont vues pendant les heures de travail et entièrement dédommagées pour les frais de voyage pour elles-mêmes et un compagnon.

Trois modalités ont été utilisées pendant les cinq premières années du programme : examen clinique par une infirmière praticienne hautement qualifiée, thermographie et mammographie. La thermographie était un examen chronophage avec un taux élevé de faux positifs et n'apportait aucune contribution au taux de détection du cancer ; par conséquent, il a été interrompu en 1981. Bien qu'il ait une valeur limitée dans la détection du cancer, l'examen clinique, qui comprend un examen détaillé des antécédents personnels et familiaux, fournit des informations inestimables au radiologue et donne à la cliente le temps de discuter de ses craintes et d'autres problèmes de santé avec un médecin. professionnel de la santé sympathique. La mammographie est le plus sensible des trois tests. Des vues cranio-caudale et oblique latérale sont prises lors de l'examen initial avec des vues uniques uniquement lors du contrôle d'intervalle. La lecture unique des films est la norme, bien que la double lecture soit utilisée pour les cas difficiles et comme contrôle de qualité aléatoire. La figure 1 montre la contribution de l'examen clinique et de la mammographie au taux total de détection du cancer. Sur les 492 cas de cancer retrouvés, 10 % ont été détectés par l'examen clinique seul, 54 % par la mammographie seule et 36 % ont été notés par l'examen clinique et la mammographie.

Figure 1. Dépistage du cancer du sein. Contribution de l'examen clinique et de la mammographie au dépistage du cancer, selon le groupe d'âge.

Les femmes âgées de 35 à 70 ans se sont vu offrir le dépistage lorsque le programme a été introduit pour la première fois, mais le faible taux de détection du cancer et l'incidence élevée de maladies bénignes du sein chez les 35 à 39 ans ont entraîné le retrait du service en 1987 pour ces femmes. La figure 19 montre le nombre de cancers détectés par dépistage par groupe d'âge.

Figure 2. Répartition par âge des cancers détectés au dépistage.

De même, l'intervalle de dépistage est passé d'un intervalle annuel (reflétant l'enthousiasme initial) à un intervalle de deux ans. La figure 3 montre le nombre de cancers détectés par dépistage par groupe d'âge avec les nombres correspondants de tumeurs d'intervalle et de tumeurs manquées. Les cas d'intervalle sont définis comme ceux qui surviennent après un dépistage vraiment négatif pendant la période entre les tests de routine. Les cas manqués sont définis comme les cancers qui peuvent être vus rétrospectivement sur les films mais qui n'ont pas été identifiés au moment du test de dépistage.

Figure 3. Nombre de cancers détectés au dépistage, de cancers d'intervalle et de cancers manqués, par groupe d'âge.

Parmi la population dépistée, 76 % des cancers du sein ont été détectés lors du dépistage et 14 % de cas supplémentaires sont survenus dans l'intervalle entre les examens. Le taux de cancer d'intervalle sera soigneusement surveillé pour s'assurer qu'il n'atteint pas un niveau trop élevé.

Le bénéfice de survie du dépistage des femmes de moins de 50 ans reste à prouver, bien qu'il soit admis que des cancers plus petits sont détectés, ce qui permet à certaines femmes de choisir entre la mastectomie ou la thérapie de conservation du sein - un choix très apprécié par beaucoup. La figure 4 montre les tailles des cancers détectés par dépistage, la majorité ayant une taille inférieure à deux centimètres et un nœud négatif.

Figure 4. Tailles des cancers détectés au dépistage.

Impact du rapport Forrest

À la fin des années 1980, le professeur Sir Patrick Forrest a recommandé que le dépistage régulier des seins soit mis à la disposition des femmes de plus de 50 ans via le NHS (c'est-à-dire sans frais au point de prestation du service) (Forrest 1987). Sa recommandation la plus importante était que le service ne devrait pas commencer tant que le personnel spécialisé n'aurait pas été entièrement formé à l'approche multidisciplinaire du diagnostic des soins du sein. Ce personnel devait comprendre des radiologues, des infirmières conseillères et des spécialistes du sein. Depuis 1990, le Royaume-Uni dispose d'un service exceptionnel de dépistage et d'évaluation des seins pour les femmes de plus de 50 ans.

Coïncidant avec ce développement national, Marks and Spencer a revu ses données et une faille majeure dans le programme est devenue apparente. Le taux de rappel suite au dépistage de routine dépassait 8 % pour les femmes de plus de 12 ans et XNUMX % pour les femmes plus jeunes. L'analyse des données a montré que les raisons courantes du rappel étaient des problèmes techniques, tels qu'un mauvais positionnement, des erreurs de traitement, des difficultés avec les lignes de la grille ou un besoin de vues supplémentaires. De plus, il était clair que l'utilisation de l'échographie, de la mammographie spécialisée et de la cytologie par aspiration à l'aiguille fine pourrait réduire encore plus le taux de rappel et de référence. Une première étude a confirmé ces impressions et il a été décidé de redéfinir le protocole de dépistage afin que les clients qui avaient besoin d'autres tests ne soient pas référés à leur médecin de famille, mais soient retenus dans le programme de dépistage jusqu'à ce qu'un diagnostic définitif soit posé. La plupart de ces femmes ont été renvoyées à un calendrier de rappel de routine après les investigations complémentaires, ce qui a réduit au minimum le taux d'orientation chirurgicale formelle.

Au lieu de dupliquer le service fourni par le National Health Service, une politique de partenariat a été développée qui a permis à Marks and Spencer de s'appuyer sur l'expertise du secteur public tandis que le financement de l'entreprise est utilisé pour améliorer le service pour tous. Le programme de dépistage du cancer du sein est désormais dispensé par un certain nombre de prestataires : environ la moitié des besoins sont satisfaits par le service mobile d'origine, mais les employés des grands magasins de la ville bénéficient désormais d'un dépistage de routine dans des centres spécialisés, qui peuvent appartenir au secteur privé ou public. Cette coopération avec le National Health Service a été un développement passionnant et stimulant et a contribué à améliorer les normes générales de diagnostic et de soins du sein pour l'ensemble de la population. En associant à la fois des programmes de chantier privés et des programmes du secteur public, il est possible de fournir un service de qualité exceptionnelle à une population largement dispersée.

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