Politica e legislazione

In Giappone, l'unico organo amministrativo della salute sul lavoro è il Ministero del Lavoro e la legge fondamentale è la Legge sulla sicurezza e la salute sul lavoro emanata nel 1972 (questa legge sarà denominata "Legge sulla salute" ai fini di questo articolo). La legge sulla salute e le sue ordinanze esecutive specificano la responsabilità del datore di lavoro di fornire servizi di sicurezza e salute sul lavoro, inclusa la nomina di un medico del lavoro (OP), in base alle dimensioni del posto di lavoro. È un requisito che tutti i luoghi di lavoro che impiegano 50 o più lavoratori nominino un PO (un PO a tempo pieno per i luoghi di lavoro che impiegano 1,000 o più lavoratori). Inoltre, tutti i luoghi di lavoro, indipendentemente dal numero di dipendenti, sono tenuti a fornire esami sanitari ai propri lavoratori. Le visite sanitarie obbligatorie comprendono visite sanitarie generali preassuntive e periodiche per i lavoratori a tempo pieno e visite sanitarie specifiche per i lavoratori a tempo pieno impegnati in attività qualificate come “lavoro dannoso”. La conformità ai suddetti requisiti legali è generalmente buona, sebbene esista un gradiente nel tasso di conformità in base alle dimensioni del posto di lavoro.

Modelli di organizzazione e di erogazione dei servizi

I modelli organizzativi e di erogazione dei servizi variano notevolmente a seconda delle dimensioni dei luoghi di lavoro. I luoghi di lavoro su larga scala spesso incorporano unità di medicina del lavoro a grandezza naturale, come un dipartimento di amministrazione sanitaria, un dipartimento di promozione della salute o una clinica/ospedale in loco. Queste unità funzionali possono assumere la forma di istituzioni indipendenti, soprattutto se mettono in risalto le attività curative, ma molte sono unità subordinate a dipartimenti come il dipartimento del lavoro o il dipartimento degli affari generali. In alcuni casi, l'unità di medicina del lavoro è gestita da un sindacato di assicurazione sanitaria aziendale. L'OP a tempo pieno è molto spesso assegnato a una posizione dirigenziale dell'unità, talvolta corrispondente nominalmente a un posto dirigenziale all'interno della gerarchia aziendale. Il personale co-medico può essere costituito da una combinazione variabile di infermieri generici, infermieri di medicina del lavoro e tecnici radiologici e/o medici.

Al contrario, molti luoghi di lavoro su piccola scala mancano delle risorse umane e delle strutture per svolgere funzioni di medicina del lavoro. In questo settore, gli OP part-time sono reclutati tra i medici generici privati, i medici ospedalieri o universitari e gli operatori di medicina del lavoro indipendenti e non. I PO part-time svolgono una gamma variabile di attività di medicina del lavoro a seconda delle esigenze del posto di lavoro e delle competenze del medico. Un'organizzazione di medicina del lavoro (OHO), che è definita come un'organizzazione che fornisce servizi di medicina del lavoro su base lucrativa, ha svolto un ruolo essenziale nella fornitura di servizi di medicina del lavoro ai luoghi di lavoro su piccola scala. I servizi acquistabili dagli OHO coprono la fornitura e il follow-up di vari esami sanitari, l'implementazione di misurazioni ambientali e persino l'invio di OP e infermieri. Molti luoghi di lavoro su piccola scala nominano un OP part-time e stipulano un contratto con un OHO per soddisfare requisiti legali specifici imposti sul posto di lavoro.

Attività e contenuti

La Fondazione per la promozione della salute sul lavoro, un'organizzazione ausiliaria senza scopo di lucro del Ministero del lavoro, ha condotto periodicamente sondaggi a livello nazionale basati su questionari incentrati sulle attività dei PO a tempo pieno ea tempo parziale. Secondo l'indagine del 1991, alla quale hanno risposto 620 OP a tempo pieno, il tempo medio più lungo è stato dedicato alle attività curative (495 ore/anno) seguite dalle visite mediche periodiche (136) e dai consulti sanitari (107). Il tempo assegnato alle pattuglie sul posto di lavoro è stato in media di 26.5 ore/anno. Al sondaggio hanno risposto anche 340 PO part-time; il tempo medio assegnato dai PO a tempo parziale era proporzionalmente inferiore a quello dei PO a tempo pieno. Tuttavia, un'osservazione dettagliata rivela che le attività dei PO part-time variano notevolmente in quantità e qualità, a seconda di diversi fattori correlati:

1. dimensioni e caratteristiche del posto di lavoro
2. lavoro principale e altri appuntamenti del medico
3. impegno lavorativo.

Risorse del personale

Non ci sono disposizioni di legge sulla qualificazione dell'OP: in parole povere, l'OP (sia esso a tempo pieno oa tempo parziale) può essere nominato “tra i medici” (Legge Sanitaria). Nel 1995, il numero totale di medici è stimato a 225,000, con un aumento annuo di circa 5,000 (vale a dire, un aumento di 7,000 qualificati dai laureati di 80 facoltà di medicina in Giappone e una diminuzione di 2,000 per decesso). Il numero stimato di OP nel 1991 era di circa 34,000 (2,000 a tempo pieno e 32,000 a tempo parziale), pari al 16.6% del numero totale di medici (205,000). Inoltre, si stima che diverse migliaia di infermieri in tutta la nazione svolgano un ruolo attivo nel campo della salute sul lavoro, sebbene non esista una definizione legale di infermiere di medicina del lavoro. Tra i lavoratori viene assunto un supervisore sanitario, che è definito dalla Legge sulla salute come una persona che si occupa di questioni tecniche relative alla salute. L'OP interagisce strettamente con il supervisore sanitario, al quale l'OP può "fornire indicazioni o consigli" ai sensi della legge sulla salute.

Amministrazione

All'interno del Ministero del Lavoro, la salute sul lavoro è amministrata direttamente dal Dipartimento per la sicurezza e la salute sul lavoro, che è subordinato al Labor Standards Bureau. Le unità funzionali dell'Ufficio a livello locale comprendono gli Uffici Prefettizi per la Normativa del Lavoro (di cui 47) e gli Uffici Ispettivi per la Normativa del Lavoro (ce ne sono 347) distribuiti su tutto il territorio nazionale e composti da un totale di circa 3,200 “Ispettori della Normativa del Lavoro”, 390 “Responsabili Esperti in Sicurezza del Lavoro” e 300 “Responsabili Esperti in Sanità del Lavoro”.

Il Ministero del Lavoro ha attuato piani quinquennali consecutivi per la prevenzione degli infortuni sul lavoro; il più recente di questi (l'ottavo) è stato associato allo slogan “realizzare una vita lavorativa più sana e sicura sia dal punto di vista mentale che fisico”. Di conseguenza, il Ministero sta perseguendo un piano di promozione della salute totale (THP). Nell'ambito del piano THP, l'OP prescrive un menu di esercizi per ciascun lavoratore basato sui dati di misurazione della salute. I programmi di formazione che ospitano i rappresentanti delle aziende sono organizzati dal governo per sviluppare le competenze necessarie. Il governo riconosce anche gli OHO che sono in grado di fornire servizi relativi all'implementazione del THP.

Sistemi di finanziamento

Quando i servizi di medicina del lavoro sono forniti in loco, come avviene nei luoghi di lavoro di grandi dimensioni, assumeranno spesso la forma di un dipartimento intraaziendale e saranno quindi soggetti ai vincoli finanziari del datore di lavoro. Un'altra variante prevede la presenza di un'unità affiliata ma autosufficiente (clinica, ospedale o OHO) che impiega personale di medicina del lavoro. In alcuni casi, l'unità è gestita da un sindacato di assicurazione sanitaria aziendale. Molti luoghi di lavoro su piccola scala, privi di risorse umane, strutture e finanziarie, ma con l'obbligo di nominare un OP part-time, spesso lo fanno contraendo con medici generici, medici affiliati all'ospedale o all'università e altri. Come affermato in precedenza, l'OP part-time si impegnerà in una gamma variabile di attività di medicina del lavoro a seconda delle esigenze del posto di lavoro e delle competenze del medico. Gli obblighi imposti sul posto di lavoro, come la fornitura di visite mediche periodiche a tutti i dipendenti, spesso superano la capacità di tempo e/o la disponibilità del medico convenzionato. Ciò crea un divario tra domanda e offerta che viene spesso colmato dagli OHO.

Ricerca

La Japan Society for Occupational Health (JSOH) è una società accademica che comprende OP, infermieri e ricercatori di medicina del lavoro. I suoi membri attuali superano i 6,000 e stanno aumentando rapidamente. Il JSOH tiene riunioni scientifiche annuali a livello nazionale e regionale e ha recentemente iniziato a pubblicare un periodico scientifico inglese intitolato Giornale di salute sul lavoro. Alcuni istituti di ricerca fondamentali sono l'Istituto Nazionale di Igiene Industriale (periodico: Sanità industriale, semestrale, inglese), l'Institute for Science of Labor (periodico: Giornale di scienza del lavoro, mensile, giapponese e inglese), Japan Industrial Safety and Health Association (pubblicazioni: Annuario della sicurezza sul lavoro e così via) e l'Institute of the Industrial Ecological Sciences of the University of Occupational and Environmental Health, Japan (periodico: Giornale dell'UOEH, bimestrale, giapponese e inglese).

Sviluppi futuri

Il Ministero del Lavoro ha recentemente lanciato un piano globale volto alla prevenzione delle malattie e alla promozione della salute per i lavoratori della nazione. Prevede di istituire centri di salute sul lavoro sovvenzionati dal governo (OHC) a livello prefettizio e regionale in tutto il paese nell'ambito di un piano di otto anni. Si prevede di istituire OHC prefettizi per ciascuna delle 47 prefetture e ciascuna sarà composta da circa 15 persone, tra cui un medico amministrativo a tempo pieno e tre o quattro medici part-time. La loro funzione primaria sarà quella di fornire formazione e diffusione di informazioni ai PO che operano nelle vicinanze. Gli OHC regionali sono previsti per 347 siti a livello nazionale in affiliazione con le divisioni locali della Japan Medical Association (JMA). Si concentreranno sulla fornitura di servizi di medicina del lavoro al settore sottoservito, ovvero i lavoratori delle piccole industrie. Il budget iniziale per l'anno fiscale 1993 era di 2.3 miliardi di yen (20 milioni di dollari USA) per l'istituzione di sei OHC prefettizi e 50 regionali. Gli OHC prefettizi e regionali funzioneranno in modo interattivo così come con l'amministrazione, il JMA, gli ospedali dei lavoratori e così via. La collaborazione tra queste varie istituzioni sarà la chiave del successo di questo piano.

Di ritorno

L'organizzazione della protezione del lavoro ereditata dalla Federazione Russa dai tempi precedenti rappresentava una struttura gerarchica che era stata costruita sotto la società precedente e funzionava sotto un rigoroso controllo amministrativo accompagnato dalla pianificazione e allocazione delle risorse. I recenti cambiamenti nei sistemi economici e sociali del paese causati dalla transizione verso un'economia di mercato hanno reso necessaria sia la revisione della legislazione del lavoro esistente sia la riorganizzazione dell'intero sistema di protezione del lavoro e in particolare la fornitura di servizi di medicina del lavoro alla popolazione attiva.

Legislazione del lavoro

La protezione del lavoro in Russia è riconosciuta come un sistema complesso per garantire condizioni di lavoro sicure e salutari, che comprende misure legali, socio-economiche, organizzative, preventive, di sicurezza, igieniche, tecniche e di altro tipo.

La legislazione del lavoro nella Federazione Russa comprende alcune disposizioni della Costituzione russa, del Codice del lavoro, della Legge fondamentale sulla protezione del lavoro e della legislazione abilitante, che consiste in atti giuridici, regolamenti e direttive pertinenti, nonché linee guida, istruzioni, norme statali e vari standard approvati dalle autorità competenti della Federazione Russa e da quelle delle repubbliche nel territorio della Russia.

L'articolo 37 della Costituzione della Federazione Russa stabilisce che ogni cittadino ha il diritto di lavorare in un ambiente che soddisfi i requisiti di sicurezza e salute sul lavoro, ad una remunerazione per il lavoro che è corrisposto senza alcuna discriminazione ad un tasso non inferiore al minimo stabilito dal governo federale e di essere protetti dalla disoccupazione.

La Legge fondamentale sulla protezione del lavoro, adottata nell'agosto 1993, contiene disposizioni che garantiscono il diritto dei lavoratori alla protezione della loro salute. Regola inoltre i rapporti di lavoro tra datori di lavoro e lavoratori in tutti i rami dell'economia indipendentemente dalle forme di proprietà. Ai sensi dell'articolo 4 della presente legge, i lavoratori hanno diritto:

• condizioni di lavoro sicure e salubri

• luoghi di lavoro protetti dai rischi professionali che possono causare infortuni sul lavoro o malattie professionali o ridurre la capacità lavorativa

• risarcimento per infortuni sul lavoro e malattie professionali

• informazioni sui rischi professionali esistenti e sui rischi per la salute e sulle misure adottate dal datore di lavoro per controllarli

• fornitura di dispositivi di protezione individuale a spese del datore di lavoro.

L'articolo 9 della Legge fondamentale sulla protezione del lavoro attribuisce alla direzione la responsabilità di garantire condizioni di lavoro sicure e salubri, mentre l'articolo 16 specifica le sanzioni economiche per consentire condizioni di lavoro non sicure e malsane, nonché per il deterioramento della salute dei lavoratori derivante da esposizioni professionali, lesioni o malattie.

Il capitolo 10 del Codice del lavoro della Federazione Russa riguarda la sicurezza e la salute sul lavoro nell'industria. L'articolo 139 stabilisce la responsabilità della direzione per la fornitura di condizioni di lavoro sicure e salubri attraverso l'introduzione di procedure di sicurezza aggiornate e misure di prevenzione degli infortuni che assicureranno un adeguato controllo dei rischi e la prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali.

L'articolo 143 del Codice del lavoro richiede alla direzione di dotare i cantieri di macchinari e attrezzature sicure e creare condizioni di lavoro sicure in conformità con le norme tecniche e igieniche nonché con le normative interprofessionali e di settore in materia di sicurezza e salute sul lavoro che sono state elaborate e adottate in conformità con la vigente normativa sul lavoro.

Le norme interprofessionali in materia di sicurezza e salute sul lavoro riguardano tutti i rami dell'industria. Consistono in requisiti legali applicabili a tutte le imprese indipendentemente dal tipo di attività economica (ad esempio, norme igieniche SN 245-71 per la progettazione di imprese industriali). I regolamenti intersettoriali sono adottati dal Consiglio dei Ministri della Federazione Russa, o da altre autorità competenti se richiesto dal Consiglio dei Ministri.

Le normative settoriali in materia di sicurezza e salute sul lavoro definiscono i requisiti per diversi processi industriali, tipi di lavori e attrezzature specifici per particolari rami dell'industria (ad esempio, norme sulle norme di sicurezza per le operazioni di saldatura nelle costruzioni o per il funzionamento delle gru di carico nei lavori portuali). Tengono conto delle caratteristiche specifiche di particolari rami dell'economia e sono adottati dai rispettivi ministeri, comitati statali, organi di controllo statale e altre autorità competenti.

I ministeri emanano anche linee guida, istruzioni e norme tecniche in materia di sicurezza e salute per i rispettivi settori di attività economica. Altre istruzioni, come quelle che obbligano i datori di lavoro a organizzare la formazione in materia di sicurezza e salute dei lavoratori o quelle che obbligano i lavoratori a rispettare i requisiti di sicurezza, sono soggette a consultazioni con le organizzazioni dei datori di lavoro e dei lavoratori.

I datori di lavoro hanno l'obbligo di fornire ai lavoratori indumenti o uniformi adeguati e dispositivi di protezione individuale e collettiva come specificato dalla normativa. Sono anche responsabili dell'organizzazione di controlli sanitari periodici per alcune categorie specifiche di lavoratori, come quelli che svolgono lavori pesanti o in occupazioni pericolose, i lavoratori dei trasporti e alcuni altri.

Insieme ai doveri e alle responsabilità dei datori di lavoro (quando lo Stato è proprietario della proprietà, la direzione dell'impresa rappresenta il datore di lavoro), la legislazione del lavoro rende i lavoratori responsabili del rispetto dei requisiti di sicurezza e salute sul lavoro specificati dai regolamenti e dalle istruzioni pertinenti. Ad esempio, sono tenuti a partecipare alla formazione sulla sicurezza e salute sul lavoro, mantenere e utilizzare correttamente i dispositivi di protezione individuale, essere addestrati alla prevenzione degli incendi, mantenere i macchinari e le attrezzature che utilizzano e mantenere puliti i luoghi di lavoro.

A livello aziendale, la supervisione quotidiana degli standard e dei requisiti di sicurezza e salute sul lavoro è responsabilità dell'ufficio per la sicurezza e la salute sul lavoro, che è un'unità integrante dell'impresa e gode di uno status indipendente. Le sue funzioni principali comprendono la valutazione dei rischi professionali, la valutazione dei rischi, la raccomandazione di misure di sicurezza e controllo, la prevenzione degli infortuni sul lavoro, l'analisi delle cause degli infortuni sul lavoro, la cooperazione con altre unità dell'impresa nella prevenzione degli infortuni sul lavoro e degli infortuni, il controllo dei macchinari e attrezzature e l'attuazione di programmi di sicurezza. L'ufficio ha l'autorità di sospendere il funzionamento di determinati macchinari o processi o l'esecuzione di lavori che possono mettere in pericolo la vita e la salute dei lavoratori.

Le piccole imprese di solito non sono in grado di organizzare un ufficio per la sicurezza e la salute sul lavoro (vedi “Servizi di medicina del lavoro nelle piccole imprese”). L'articolo 8 della Legge fondamentale sulla protezione del lavoro conferisce loro il diritto di consultare specialisti esterni in materia di sicurezza e salute sul lavoro e di assumerli su base contrattuale.

Al fine di rendere più efficaci le normative in materia di protezione dei lavoratori nella Federazione Russa, esiste un sistema per stabilire standard statali in materia di sicurezza e salute sul lavoro (GOST). Le norme statali hanno forza di legge e le autorità statali competenti ne impongono l'attuazione.

In tutto, ora ci sono più di 2,000 regolamenti, direttive, istruzioni, norme igieniche e standard statali sulla sicurezza e la salute sul lavoro, la maggior parte dei quali sono stati sviluppati dai vari ministeri, comitati statali e altre autorità dell'ex Unione Sovietica. Queste norme e regolamenti sono ancora in vigore, anche se 700 erano stati istituiti prima del 1981 e dovevano essere applicabili per un periodo di soli cinque anni. La maggior parte di esse necessita di riconsiderazione e modifica alla luce della nuova situazione economica.

Nell'ambito della riorganizzazione del sistema di protezione del lavoro in Russia, il decreto presidenziale del 4 maggio 1994 ha creato l'Ispettorato federale del lavoro (Rostrudinspekcija) sotto il ministero del Lavoro e lo ha incaricato di far rispettare la legislazione del lavoro in tutti i territori della Federazione Russa. Ciò ha stabilito il sistema di controllo e supervisione statale nel campo della protezione del lavoro. (Prima di questo, l'applicazione della legislazione sul lavoro era responsabilità degli ispettori sindacali.) Gli ispettorati regionali con una struttura di rete devono essere istituiti in tutte le regioni costituenti della Federazione Russa per completare la struttura organizzativa dell'Ispettorato federale del lavoro.

Legislazione Sanitaria

La legislazione sanitaria della Federazione Russa rappresenta uno strumento per la realizzazione della politica statale in materia di salute pubblica e benessere epidemiologico. Il Servizio Federale di Igiene ed Epidemiologia della Federazione Russa svolge le proprie attività nel rispetto della legislazione sanitaria e svolge un ruolo importante nelle attività volte alla promozione della sicurezza e della salute sul lavoro e della salute pubblica in generale.

La legislazione sanitaria è costituita dalla Legge sull'igiene e il benessere epidemiologico della popolazione, adottata il 13 aprile 1992 dal Consiglio Supremo della Federazione Russa, e dalle relative direttive e regolamenti adottati dalle rispettive autorità competenti in virtù di questa Legge.

L'articolo 1 della legge definisce il termine benessere igienico ed epidemiologico come "un tale stato di salute pubblica e dell'ambiente in cui non vi è alcuna influenza pericolosa dei fattori ambientali sulla salute delle popolazioni ed esistono condizioni favorevoli per le attività creative".

La legislazione sanitaria stabilisce norme igieniche per le imprese, nuovi tipi di macchinari e attrezzature, nuovi processi tecnologici e materiali. Stabilisce inoltre l'applicazione delle norme e degli standard esistenti.

La supervisione igienica statale ha due forme:

• La supervisione igienica preventiva include l'applicazione di norme igieniche nella progettazione, costruzione e ricostruzione di imprese, l'introduzione di nuove tecnologie, la produzione di macchinari e attrezzature e il monitoraggio dell'ambiente.

• La supervisione igienica di routine comporta una sorveglianza regolare dell'ambiente di lavoro delle imprese utilizzando metodi igienici di monitoraggio, campionamento e analisi dell'esposizione. Include anche il controllo dell'applicazione delle norme igieniche nel funzionamento di macchinari e attrezzature e la manutenzione dell'impresa in generale.

L'articolo 9 della legge impone alle imprese di rispettare la legislazione sanitaria rispettando gli standard igienici stabiliti ed esercitando il controllo sul loro ambiente industriale. Sono tenuti a prevenire l'inquinamento ambientale ea sviluppare e attuare programmi di sicurezza e salute volti al miglioramento dell'ambiente di lavoro e alla prevenzione di infortuni e infortuni sul lavoro.

Il capitolo 4 della legge determina i vari gradi di responsabilità per violazione della legislazione sanitaria russa. Le persone responsabili di aver violato la legge possono essere perseguite ai sensi del diritto civile o penale (articolo 27) della Federazione Russa.

Il capitolo 5 dell'Atto stipula funzioni della supervisione igienica ed epidemiologica statale. Include:

• valutazione e prognosi della salute ambientale per il pubblico

• identificazione degli eventi di malattie trasmissibili, malattie non trasmissibili diffuse e avvelenamenti e loro cause

• sviluppo di misure obbligatorie per garantire il benessere igienico ed epidemiologico della popolazione

• supervisione della conformità delle imprese alla legislazione sanitaria e alle norme igieniche

• perseguimento di organizzazioni e persone per inosservanza della legislazione sanitaria e delle norme igieniche

• compilazione di statistiche sulle malattie trasmissibili, sulle malattie professionali, sulle malattie non trasmissibili diffuse e sugli avvelenamenti derivanti da fattori ambientali avversi.

A seguito dei mutamenti strutturali in atto nei modelli occupazionali, la Legge, per la prima volta, impone l'obbligo del rispetto della normativa sanitaria, delle norme igieniche, della qualità igienica dei prodotti e della prevenzione dell'inquinamento ambientale non solo a carico dei dirigenti e dei lavoratori ma anche sui lavoratori autonomi che esercitano un'attività lavorativa a tempo pieno (art. 34).

Ai sensi dell'articolo 32 della legge, al Servizio federale di igiene ed epidemiologia della Federazione Russa è assegnata la responsabilità dell'applicazione della legislazione sanitaria. Inoltre, il Consiglio dei ministri della Federazione Russa ha approvato la Direttiva n. 375, che ha riorganizzato le ex stazioni igieniche ed epidemiologiche in Centri di vigilanza statale igienica ed epidemiologica (CSHES), operanti in tutti i territori della Federazione Russa.

La nuova legislazione sanitaria è uno sviluppo cruciale nella regolamentazione legale del benessere igienico ed epidemiologico della popolazione, così come la radicale ristrutturazione del Servizio igienico-epidemiologico federale della Federazione Russa per attuarla. Il Servizio ha recentemente ricevuto lo status di Servizio Federale ed è ora inserito negli organi federali di controllo statale. Di conseguenza, è stato istituito il Comitato Federale della Federazione Russa per la Supervisione Igienica ed Epidemiologica per fornire la supervisione generale di questo Servizio.

Il Servizio federale di igiene ed epidemiologia della Federazione Russa è composto dai seguenti organismi:

• Il Comitato Federale della Federazione Russa per la Supervisione Igienica ed Epidemiologica

• Centri per la supervisione igienica ed epidemiologica statale (CSHES) a livello repubblicano, regionale, municipale, distrettuale e locale

• CSHES lineare nel trasporto aereo e via acqua

• Centro di informazione e analisi della Federazione Russa

• istituti medici e centri di formazione specializzati per l'istruzione e la formazione di specialisti per il personale del CSHES

• istituti di ricerca specializzati in igiene del lavoro ed epidemiologia

• istituti medici specializzati che producono vaccini

• centri di disinfezione.

Come definito nella direttiva n. 375, le principali funzioni del Servizio federale di igiene ed epidemiologia comprendono:

• applicazione della legislazione sanitaria

• sviluppo di norme e standard igienici

• elaborazione di programmi federali, repubblicani, regionali e locali per la tutela della salute e la promozione della salute

• fornitura di informazioni tecniche alle autorità competenti, alle imprese, alle organizzazioni dei datori di lavoro e dei lavoratori e ad altre istituzioni coinvolte nelle attività di sicurezza e salute sul lavoro, comprese informazioni sulle condizioni igieniche ed epidemiologiche nel paese, statistiche sulla morbilità della popolazione e interpretazione di documenti legali relativi alla salute legislazione

• coordinamento delle attività delle imprese, delle organizzazioni dei datori di lavoro e dei lavoratori, delle associazioni scientifiche e di altre istituzioni e organizzazioni per quanto riguarda sia lo sviluppo che l'attuazione delle norme igieniche.

Gli specialisti CSHES hanno il diritto di visitare e ispezionare le imprese al fine di far rispettare la legislazione sanitaria. Indagano sulle cause delle malattie professionali e identificano potenziali rischi ambientali e professionali che possono dar luogo a malattie professionali, infortuni e avvelenamenti. Idealmente, ove necessario, collaborano con i medici del lavoro e gli infermieri che operano nei servizi di medicina del lavoro.

I fondi CSHES sono forniti direttamente dal bilancio federale della Federazione Russa. Inoltre, il CSHES può fornire servizi specializzati e consulenza sotto contratto alle imprese ea chiunque altro abbia bisogno della loro esperienza. L'elenco dei servizi specializzati forniti dal CSHES è approvato dal Comitato federale per la supervisione igienica ed epidemiologica.

La legislazione sanitaria viene applicata attraverso l'applicazione di direttive, regolamenti, istruzioni, norme e standard pertinenti e requisiti legali. Questi includono:

• norme igieniche, norme e requisiti igienici volti a creare condizioni di lavoro sicure e salubri, proteggere l'ambiente e promuovere la salute pubblica in generale

• norme igieniche che stabiliscono i limiti di esposizione professionale ei livelli massimi ammissibili per i potenziali pericoli incontrati nei luoghi di lavoro e nell'ambiente

• norme igieniche che stabiliscono criteri per fattori specifici che possono influire sulla salute delle generazioni future

• norme igieniche uniformi che combinano norme e standard diversi.

Tutela della salute dei lavoratori

L'articolo 41 della Costituzione della Federazione Russa afferma che ogni cittadino ha diritto alla tutela della salute e all'assistenza medica. Nuovi atti giuridici prevedono lo sviluppo di sistemi sanitari comunali e privati ​​per integrare il sistema sanitario statale. L'assistenza sanitaria nelle strutture mediche statali e municipali è fornita gratuitamente ai pazienti, i costi sono sostenuti dai fondi di bilancio federali e locali, dai fondi di assicurazione sanitaria e da altre fonti.

La legge sull'igiene e l'epidemiologia della popolazione comprende le seguenti disposizioni volte alla tutela della salute dei lavoratori:

• I lavoratori delle imprese devono sottoporsi a controlli sanitari preliminari e periodici.

• Gli esami sanitari preliminari e periodici sono richiesti per tutti i lavoratori esposti a specifici rischi professionali e tipi di lavoro pericolosi inclusi in un elenco approvato dal Comitato federale per la supervisione igienica ed epidemiologica e dal Ministero della salute della Federazione Russa in consultazione con il rappresentante organizzazioni dei datori di lavoro e dei lavoratori.

• Le imprese adottano tutte le misure necessarie per fornire esami sanitari ai lavoratori.

Una caratteristica del sistema sanitario del paese è l'introduzione, nel 1991, dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, che è stata modificata nel 1993. La legge sull'assicurazione sanitaria dei cittadini della Federazione Russa comprende un nuovo modello assicurativo in base al quale i datori di lavoro contribuiscono con premi pari a 3.6 % delle loro buste paga totali alle amministrazioni locali per soddisfare le esigenze di assicurazione sanitaria. Nel 1996, circa 40 milioni di lavoratori erano coperti dal Fondo federale di assicurazione sanitaria obbligatoria della Federazione Russa.

Lo scopo principale dell'introduzione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria era garantire il finanziamento dell'assistenza sanitaria nel sistema economico post-sovietico basato su principi assicurativi, utilizzando fondi versati attraverso quote obbligatorie e volontarie. L'assicurazione sanitaria obbligatoria ha introdotto nel sistema sanitario della Federazione Russa due tipi di pubbliche relazioni che prima non esistevano: il coinvolgimento degli assicuratori, rappresentati dalle autorità locali che sono responsabili dell'assicurazione sanitaria che copre i dipendenti pubblici ei disoccupati; e il coinvolgimento degli assicuratori industriali rappresentati dai datori di lavoro e dalle imprese responsabili della copertura dei lavoratori. Ai sensi dell'articolo 23, salute e benessere epidemiologico della legge sulla popolazione, gli esami sanitari dei lavoratori sono inclusi nell'elenco delle prestazioni coperte dall'assicurazione sanitaria obbligatoria.

In conformità con la Legge fondamentale sulla protezione della salute dei cittadini della Federazione Russa, adottata dal Consiglio Supremo della Federazione Russa il 22 luglio 1993, i principi fondamentali della protezione della salute sono:

• rispetto dei diritti umani in materia di tutela della salute che sono garantiti dal governo

• priorità della prevenzione nella tutela della salute

• accesso universale alle cure sociali e mediche

• protezione sociale dei lavoratori in caso di disabilità

• responsabilità dello Stato, delle autorità competenti, delle imprese indipendentemente dalle loro forme di proprietà, e la gestione di istituzioni e organizzazioni per la tutela e la promozione della salute dei lavoratori.

La Legge fondamentale specifica i rapporti in materia di protezione della salute e promozione della salute tra la popolazione attiva e le autorità competenti, le imprese statali, le istituzioni del settore privato e le strutture mediche statali, municipali e private che forniscono servizi sanitari.

In pratica, i servizi di medicina del lavoro sono erogati ai lavoratori da strutture sanitarie pubbliche (ospedali e policlinici) che si trovano in prossimità delle loro residenze, e dai servizi specialistici di medicina del lavoro situati per la maggior parte nelle grandi imprese. L'obiettivo di questo accordo è portare i servizi sanitari qualificati il ​​più vicino possibile ai lavoratori e ai loro luoghi di lavoro.

I servizi di medicina del lavoro sono normalmente organizzati presso le grandi imprese con oltre 4,000 dipendenti e nelle industrie chimiche, petrolchimiche, minerarie ed estrattive con oltre 2,000 dipendenti. Per tutte le imprese con più di 800 dipendenti è richiesta un'unità interna composta da un medico del lavoro e da un infermiere del lavoro; quelli con un numero di lavoratori compreso tra 300 e 800 devono avere solo un'infermiera professionale; il numero minimo per le imprese con attività chimiche, petrolchimiche, minerarie e estrattive è di 200 dipendenti. Queste unità interne fanno parte del sistema sanitario pubblico.

Le piccole imprese si affidano per i servizi di medicina del lavoro agli ospedali e ai policlinici del sistema sanitario pubblico, che dovrebbero fornire un medico del lavoro per eseguire gli esami sanitari dei lavoratori.

Il servizio di medicina del lavoro nelle imprese molto grandi di solito comprende un ospedale che fornisce servizi di ricovero, un policlinico che fornisce servizi ambulatoriali, servizi di assistenza infermieristica occupazionale e un dispensario. I suoi servizi possono essere “chiusi” (ossia limitati ai soggetti che lavorano nell'impresa), oppure “aperti” (ossia erogando servizi anche alle famiglie dei lavoratori e, talvolta, alle persone residenti nelle vicinanze dello stabilimento).

Conclusioni

Le trasformazioni significative nei sistemi economici e sociali della Russia riflettono la transizione verso un'economia di mercato, la comparsa di varie forme di proprietà, la concessione dell'indipendenza economica alle imprese e l'abolizione del controllo amministrativo statale, che hanno portato a moltissimi cambiamenti nel la società.

Il sistema di protezione del lavoro nella Federazione Russa sopra descritto, pur conservando le sue caratteristiche generali, è ancora in fase di profonda riorganizzazione per adeguarsi alle mutevoli realtà e per poter rispondere efficacemente alle problematiche emergenti. Anche se ben avviato, anche questo processo è solo all'inizio.

L'erogazione di servizi di medicina del lavoro alla popolazione attiva richiede un'attenzione particolare a causa della parziale disintegrazione della vecchia rete dei servizi di medicina del lavoro, dovuta a ben noti problemi economici, e anche a causa di innovazioni quali la comparsa di un settore privato, l'introduzione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria e l'integrazione delle strutture mediche private nel sistema sanitario del paese.

Sebbene siano stati compiuti alcuni progressi nella riduzione del numero di infortuni sul lavoro e dell'incidenza di infortuni e malattie professionali, i tassi rimangono inaccettabilmente elevati, il che può avere gravi conseguenze in termini di deterioramento della salute dei lavoratori e del conseguente impatto sull'economia. Il miglioramento delle condizioni di lavoro e dell'ambiente di lavoro e la protezione e la promozione della salute dei lavoratori hanno quindi un'alta priorità nella revisione della politica sociale dello Stato. La partecipazione attiva di professionisti della sicurezza e della salute sul lavoro a questo processo è fondamentale.

Alcuni prerequisiti per il miglioramento del sistema di protezione del lavoro in Russia includono:

• creazione di stimoli economici per il miglioramento delle condizioni di lavoro e dell'ambiente di lavoro

• formulazione di una politica nazionale coerente in materia di salute e sicurezza sul lavoro e ambiente di lavoro

• revisione della legislazione del lavoro esistente e creazione di una solida base legislativa per la sicurezza e la salute sul lavoro

• efficace applicazione della legislazione sul lavoro

• una più ampia cooperazione dei datori di lavoro e dei lavoratori in materia di sicurezza e salute sul lavoro

• autorizzare gli organi di controllo statale a chiudere le imprese con condizioni di lavoro non sicure e malsane, nonché quelle che inquinano l'ambiente

• sottolineando il miglioramento dell'ambiente di lavoro insieme alla protezione dell'ambiente generale

• analisi di dettaglio e previsione dei possibili effetti della progettazione e realizzazione di nuove imprese sulla salute dei lavoratori e sull'ambiente

• fornendo più opzioni per i lavoratori nell'approvvigionamento di servizi di medicina del lavoro e aumentando l'indipendenza professionale dei professionisti della medicina del lavoro

• fornire l'accesso a un pacchetto “standard” di servizi sanitari per tutti i lavoratori

• istituire servizi di medicina del lavoro completi e multidisciplinari presso grandi imprese in grado di fornire una gamma completa di servizi, comprese cure e riabilitazione, ai lavoratori e alle loro famiglie

• migliorare le strutture tecniche dei servizi di medicina del lavoro e dei CSHES e migliorare i livelli di competenza del loro personale

• organizzazione e diffusione di centri sanitari per fornire servizi di medicina del lavoro per le piccole imprese

• fornendo tipi raccomandati di esami sanitari a tutti i lavoratori, compresi i lavoratori dell'agricoltura e del settore informale, attraverso l'uso più efficiente di varie strutture mediche

• migliorare l'istruzione e la formazione dei professionisti della medicina del lavoro

• sottolineando l'istruzione e la formazione dei lavoratori in materia di sicurezza e salute sul lavoro.

Di ritorno

La Cina, il più grande paese in via di sviluppo del mondo, sta cercando di realizzare una modernizzazione senza precedenti. La politica di “apertura” agli interessi esterni e la riforma economica in vigore dal 1979 hanno apportato profondi cambiamenti all'economia cinese ea ogni aspetto della sua società. Il PNL è aumentato da 358.8 miliardi di yuan RMB nel 1978 a 2,403.6 miliardi nel 1992, un aumento di oltre tre volte in termini di valore monetario costante. Il tasso di crescita medio annuo del PNL è stato del 9.0%. Il valore della produzione industriale lorda è stato di 3,706.6 miliardi nel 1992, una crescita media annua del 13.2% dal 1979 al 1992 (National Statistics Bureau 1993). La Cina è sempre più considerata un “potenziale centro di attività economica” e ha attirato il 40% di tutti gli investimenti esteri diretti nel mondo in via di sviluppo. Alla fine del 1993, erano stati approvati 174,000 progetti finanziati dall'estero, portando nel paese 63.9 miliardi di dollari USA, e l'input estero totale cumulato promesso era di 224 miliardi di dollari (Cina giornaliero 1994a, 1994b).

Al fine di portare avanti le attuali riforme in modo globale garantendo un progresso armonioso in tutti i settori economici, è stata adottata una decisione di riforma approfondita. L'obiettivo di questa riforma della struttura economica è stabilire un'economia di mercato socialista che libererà ed espanderà ulteriormente le forze produttive cinesi. L'economia pianificata centralmente che è stata favorita per 40 anni si sta trasformando in un sistema di mercato. Tutto ciò che il mercato può gestire da solo dovrebbe essere lasciato al mercato. Il governo dovrebbe guidare la crescita del mercato attraverso politiche economiche, regolamenti, pianificazione e mezzi amministrativi necessari.

Durante il periodo di rapidi cambiamenti sociali e di industrializzazione, in particolare la transizione da un sistema economico pianificato centralmente a un'economia orientata al mercato, il tradizionale servizio di medicina del lavoro cinese ha dovuto affrontare grandi sfide. Allo stesso tempo, emergono continuamente molti nuovi problemi di salute sul lavoro, mentre quelli più vecchi non sono ancora stati risolti.

Esaminando la storia di oltre 40 anni di sviluppo della salute sul lavoro in Cina, si può osservare che sono stati raggiunti grandi risultati e molti sforzi si sono rivelati vincenti. Tuttavia, c'è ancora un grande divario tra la crescente necessità di capacità di medicina del lavoro e la capacità di servizio attualmente limitata. Come molti altri aspetti della vita cinese, il servizio di medicina del lavoro sta subendo un'enorme riforma.

Revisione storica

Il servizio di medicina del lavoro, come sottosistema dei servizi sanitari pubblici cinesi, è stato istituito all'inizio degli anni '1950. Nel 1949, quando fu fondata la Repubblica popolare cinese, lo stato di salute del popolo cinese era pessimo. L'aspettativa di vita alla nascita era di 35 anni. Lo stato di salute e sicurezza sul lavoro dei lavoratori presenta un quadro ancora peggiore. La prevalenza di malattie professionali, malattie trasmissibili e infortuni tra i lavoratori è stata elevata. I lavoratori sono stati generalmente ritirati prematuramente dal lavoro. Per contrastare le pericolose condizioni di lavoro e le scarse condizioni igienico-sanitarie rimaste nelle fabbriche della “vecchia Cina”, il nuovo governo ha adottato tre misure (Zhu 1990): (1) la creazione di istituzioni sanitarie nelle grandi imprese industriali; (2) un'ampia indagine sui servizi igienico-sanitari e sulla sicurezza nelle fabbriche; e (3) il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie sul posto di lavoro e delle strutture abitative dei lavoratori.

I dati statistici relativi alle basi industriali più antiche della Cina hanno mostrato che, nel 1952, nella Cina orientale erano stati istituiti 28 ospedali di fabbrica, 795 cliniche e 30 sanatori; nella regione nord-orientale, il livello dei servizi medico-sanitari nelle imprese industriali è aumentato del 27.6%, il numero degli operatori sanitari è aumentato del 53.2% e il numero dei posti letto ospedalieri è aumentato del 12%: tutti questi miglioramenti sono avvenuti nel triennio dal Dal 1950 al 1952. La maggior parte delle condizioni di lavoro gravemente pericolose riscontrate nelle imprese statali dai controlli governativi sono state migliorate grazie agli sforzi congiunti del governo e della partecipazione dei lavoratori. Il governo ha anche fornito sostegno finanziario alla costruzione di alloggi e strutture sanitarie. Nel 1952, gli alloggi dei lavoratori erano aumentati di dieci volte rispetto al 1950, il numero di servizi igienici è aumentato del 216%, i servizi igienici sono aumentati dell'844% ei club dei lavoratori sono aumentati del 207% (dalle statistiche della regione nord-orientale). Dal 1950 sono stati concessi sussidi nutrizionali ai lavoratori esposti a rischi professionali. Questi sviluppi hanno fortemente favorito la ripresa della produzione industriale dell'epoca.

Dal 1954, seguendo l'appello del presidente Mao Ze-dong di “avvicinarsi gradualmente a una nazione industrializzata socialista”, la Cina ha accelerato il suo sviluppo industriale. Le priorità del governo per la salute dei lavoratori hanno iniziato a essere trasferite dai servizi igienico-sanitari alla salute occupazionale e ambientale e si sono concentrate sulla prevenzione e il controllo di gravi malattie professionali e infortuni. La prima costituzione della Repubblica popolare cinese prevedeva che i lavoratori dovessero godere del diritto alla protezione da parte del governo e che la salute e il benessere di tutti i lavoratori dovessero essere migliorati.

Il governo centrale, il Consiglio di Stato, ha prestato grande attenzione alla grave situazione dei problemi di salute sul lavoro. La prima conferenza nazionale sul controllo delle polveri di silice negli ambienti di lavoro è stata convocata congiuntamente dai ministeri della sanità pubblica (MOPH) e del lavoro (MOL) e dalla Federazione cinese dei sindacati (ACFTU) a Pechino nel 1954, appena quattro anni dopo la fondazione della Repubblica popolare cinese. La seconda conferenza sul controllo delle polveri di silice è stata convocata cinque anni dopo dalle tre agenzie summenzionate in collaborazione con settori dell'amministrazione industriale come il Ministero dell'industria del carbone e il Ministero della produzione di materiali da costruzione, tra gli altri.

Allo stesso tempo, lo stress da caldo, l'avvelenamento professionale, gli infortuni da rumore industriale e altre malattie indotte da fattori fisici, nonché l'avvelenamento da pesticidi in agricoltura sono stati inseriti nell'agenda della salute sul lavoro. Attraverso le raccomandazioni attive al Consiglio di Stato espresse attraverso gli sforzi congiunti di MOPH, MOL, ACFTU e Ministero dell'Amministrazione Industriale (MOIA), una serie di decisioni, politiche e strategie per rafforzare il programma di salute sul lavoro sono state prese dal Consiglio di Stato , compresi quelli relativi all'assicurazione del lavoro, ai requisiti di salute e sicurezza per gli ambienti di lavoro, all'assistenza medica per le malattie professionali, agli esami sanitari per i lavoratori impegnati in lavori pericolosi, all'istituzione di sistemi di "ispezione sanitaria" e anche all'ingente sostegno finanziario necessario per migliorare il lavoro condizioni.

Struttura organizzativa dell'erogazione della medicina del lavoro

La rete dei servizi di medicina del lavoro in Cina è stata istituita inizialmente negli anni '1950 e ha gradualmente preso forma nell'arco di quarant'anni. Può essere visto a diversi livelli:

Servizio in sede

Già nel 1957, MOPH (1957) pubblicò una Raccomandazione sulla creazione e il personale di istituzioni mediche e sanitarie nelle imprese industriali. I principi del documento sono stati adottati come norme nazionali nel Norme igieniche per la progettazione di locali industriali (MOPH 1979) (vedi tabella 1). Dovrebbe esserci un dipartimento della salute o un dipartimento per la salute e la sicurezza a livello di gestione dell'impresa, che dovrebbe anche essere sotto la supervisione dell'autorità sanitaria pubblica locale del governo. Un ospedale per lavoratori convenzionato con il dipartimento funge da centro medico-sanitario, che fornisce servizi preventivi e curativi, tra cui la sorveglianza sanitaria dei lavoratori ai fini della sicurezza e salute sul lavoro, la valutazione della capacità lavorativa dal punto di vista medico e l'approvazione dei congedi per malattia dei lavoratori. In prossimità delle officine sono presenti presidi sanitari che, sotto la gestione e con il supporto tecnico dell'Azienda Ospedaliera Operaia, svolgono un ruolo importante nel primo soccorso, nell'educazione sanitaria sul lavoro dei lavoratori, nella raccolta delle informazioni sanitarie dei lavoratori nei luoghi di lavoro e vigilanza sulla sicurezza e salute sul lavoro in collaborazione con i sindacati e gli uffici tecnici della sicurezza.

Tabella 1. Requisiti minimi di una struttura fitosanitaria

^* Le imprese industriali con più di 3,000 dipendenti possono istituire un ospedale interno se hanno processi produttivi ad alto rischio, sono situate a grande distanza da una città o sono situate in zone di montagna con scarso trasporto.

Erogazione della salute sul lavoro basata sulla divisione amministrativa

Fornire servizi sanitari è una delle responsabilità dei governi. All'inizio degli anni '1950, per prevenire e controllare le gravi malattie trasmissibili e per migliorare la salute dell'ambiente, furono istituite stazioni sanitarie e di prevenzione delle epidemie (HEPS) in ogni divisione amministrativa, dalle province alle contee. Le funzioni degli HEPS sono state ampliate con le crescenti esigenze della società e dello sviluppo economico per includere servizi medici preventivi, che coprivano la salute sul lavoro, la salute ambientale, l'igiene alimentare, la salute scolastica, la radioprotezione, nonché il controllo delle malattie trasmissibili e di alcune malattie non trasmissibili . Con l'enfasi sulla legislazione sanitaria, gli HEPS sono autorizzati a far rispettare i regolamenti e gli standard di salute pubblica promulgati dallo stato o dai governi locali e ad attuare l'ispezione. Le HEPS, in particolare quelle a livello provinciale, forniscono anche assistenza tecnica e servizi di sanità pubblica alla comunità e sono impegnate nella formazione in servizio e nella ricerca scientifica.

La spinta all'industrializzazione in Cina negli anni '1950 e all'inizio degli anni '1960 ha notevolmente accelerato lo sviluppo del programma di servizi di salute sul lavoro, che è diventato uno dei più grandi dipartimenti del sistema HEPS. La maggior parte delle medie e piccole imprese industriali che non erano in grado di mantenere i servizi interni di salute sul lavoro e di igiene industriale potevano essere coperte dai servizi di medicina del lavoro HEPS, la maggior parte dei quali erano gratuiti.

Durante la “Rivoluzione culturale” dal 1966 al 1976, la rete dei servizi di medicina del lavoro e le sue attività furono gravemente danneggiate. Questo è uno dei motivi importanti per cui alcune malattie professionali sono ancora molto diffuse in Cina. La ricostruzione del programma di salute sul lavoro iniziò alla fine degli anni '1970, quando la Cina iniziò a rendersi conto ancora una volta dell'importanza dello sviluppo economico. Dall'inizio degli anni '1980 gli Ospedali per la prevenzione e la cura delle malattie professionali e gli Istituti di medicina del lavoro, denominati istituti di medicina del lavoro (OHI) sono stati rapidamente istituiti nella maggior parte delle province e in alcuni settori amministrativi industriali sotto la politica favorevole del governo. Gli OHI sono stati formati principalmente sulla base dell'utilizzo di personale di medicina del lavoro in HEPS integrato con medici del lavoro degli ospedali. Durante il periodo dal 1983 al 1991, i governi centrale e locale hanno investito 33.8 milioni di yuan RMB in totale per sostenere la costruzione di OHI. A livello provinciale e di prefettura sono stati istituiti 138 OHI, dotati di adeguate apparecchiature di laboratorio o cliniche. Attualmente, il numero di OHI ha raggiunto 204, di cui 60 istituiti dal settore industriale. Altri 110 milioni di yuan RMB sono stati investiti per attrezzare 1,789 stazioni sanitarie e di prevenzione delle epidemie a livello di contea (He 1993). I programmi di salute sul lavoro negli HEPS della contea sono stati una delle parti importanti del progetto da attrezzare per la prima volta. Per rafforzare la capacità nazionale di ricerca, formazione e coordinamento del servizio di medicina del lavoro, è stato istituito un Centro nazionale per la prevenzione e il trattamento delle malattie professionali (NCODPT) presso l'Istituto di medicina del lavoro, Accademia cinese di medicina preventiva (IOM/CAPM) e sono stati istituiti anche sette centri regionali di salute sul lavoro, situati a Pechino, Shanghai, Shenyang, Lanzhou, Chengdu, Changsa e Guangzhou. L'attuale rete nazionale dei servizi di medicina del lavoro è illustrata nella figura 1.

Figura 1. Rete nazionale dei servizi di medicina del lavoro

Finora sono state istituite 34 scuole o dipartimenti di sanità pubblica nelle facoltà di medicina o nelle università di medicina. Queste sono le principali risorse del personale di medicina del lavoro. Nel 1983 sono stati istituiti sei centri nazionali di formazione in servizio per la salute sul lavoro. Il totale del personale professionale di medicina del lavoro, inclusi medici, igienisti industriali, tecnici di laboratorio e altri operatori sanitari coinvolti in programmi di medicina del lavoro, ha raggiunto circa 30,000 nel 1992.

Norme e legislazione sulla salute sul lavoro.

Per incoraggiare la ricerca sugli standard igienici e nella loro istituzione, nel 1981 è stato istituito un Comitato tecnico nazionale degli standard igienici (NTCHS) come agenzia consultiva e di revisione tecnica del MOPH nella definizione degli standard igienici. Attualmente, NTCHS ha otto sottocomitati, responsabili della salute sul lavoro, della salute ambientale, dell'igiene scolastica, dell'igiene alimentare, della radioprotezione, della diagnosi delle malattie professionali, delle malattie trasmissibili e della prevenzione delle malattie endemiche (figura 2). I membri di NTCHS sono esperti provenienti da università, istituti di ricerca, agenzie governative e sindacati. Gli standard igienici per la progettazione dei locali industriali (HSDIP) sono stati formulati per la prima volta negli anni '1950 e rivisti e promulgati nuovamente nel 1979, in modo che ora contengano un elenco di limiti di esposizione professionale in termini di concentrazioni massime consentite (MAC) per 120 agenti tossici e polveri e altri requisiti per le misure di controllo dei pericoli nei luoghi di lavoro, strutture sanitarie e sanitarie negli stabilimenti e così via. Inoltre, c'erano 50 standard di igiene del lavoro per agenti chimici e fisici pericolosi sul posto di lavoro promulgati dal Ministero della Salute Pubblica. Sono in fase di revisione altre 127 norme di igiene del lavoro. Sono stati emanati dal Ministero della Sanità Pubblica i criteri diagnostici per 50 malattie professionali risarcibili.

Figura 2. La gestione della definizione degli standard sanitari

Come tutti sanno, la Cina ha avuto un sistema economico a pianificazione centralizzata ed è stata un paese controllato da un governo centrale unificato per più di 40 anni. Pertanto, la maggior parte dei requisiti normativi in ​​materia di sicurezza e salute sul lavoro a livello nazionale sono stati stipulati sotto forma di documenti del "titolo rosso" del governo centrale. Questi documenti hanno avuto, infatti, il più alto effetto legale e hanno costituito il quadro normativo di base della salute sul lavoro in Cina. Esistono più di 20 documenti di questo tipo promulgati dal Consiglio di Stato o dai suoi ministeri. Le principali differenze tra questi documenti e la legislazione sono che non ci sono clausole di sanzioni nei documenti, l'effetto obbligatorio non è così elevato come lo è con le leggi e l'applicazione è debole.

Poiché la riforma economica ha favorito il sistema orientato al mercato a seguito della politica di apertura, la legislazione nazionale è stata fortemente enfatizzata. Anche la gestione della salute sul lavoro si sta trasformando dall'amministrazione tradizionale ad approcci basati sulla regolamentazione. Uno dei documenti giuridici più importanti è il Regolamento sulla Prevenzione e il Controllo della Pneumoconiosi, emanato dal Consiglio di Stato nel 1987. 1° gennaio 1995. La legge stabilisce la sicurezza e la salute sul lavoro dei lavoratori, come uno dei principali obiettivi di questa misura. Per attuare la legge sul lavoro per il controllo delle malattie professionali, il Ministero della sanità pubblica ha presentato all'Ufficio legislativo del Consiglio di Stato un progetto di legge per la prevenzione e il controllo delle malattie professionali, in cui la maggior parte delle politiche di salute sul lavoro di successo fondamentali per le istituzioni professionali , ed esperienze sia in Cina che all'estero. La bozza deve subire un'ulteriore revisione ed essere presentata al Comitato permanente dell'Assemblea nazionale del popolo.

Sistema di controllo sanitario

"Mettere la prevenzione al primo posto" è stato sottolineato dal governo ed è diventato un importante principio nazionale di base per la salute pubblica. Già nel 1954, quando l'industrializzazione era appena iniziata, il governo centrale prese la decisione di istituire un sistema di ispezione sanitaria per far rispettare le norme sanitarie nazionali e le politiche di igiene industriale. Gli HEPS sono stati autorizzati ad attuare ispezioni sanitarie per conto delle autorità sanitarie pubbliche del governo. I compiti principali dell'ispezione sanitaria delle imprese includono quanto segue:

• ispezionare l'impresa per il controllo dei pericoli nei luoghi di lavoro in modo che le concentrazioni/intensità dei rischi professionali soddisfino gli standard nazionali di igiene industriale

• per verificare se il pre-collocamento e gli esami sanitari periodici dei lavoratori esposti sono stati condotti in conformità con le relative normative nazionali o requisiti governativi locali

• garantire che i lavoratori che soffrono di malattie professionali siano adeguatamente curati, autorizzati a riprendersi, trasferiti ad altri posti di lavoro o offerti qualche altra opzione idonea in linea con le relative normative

• condurre valutazioni igieniche e supervisionare le misure di controllo dei rischi nei luoghi di lavoro

• supervisionare la tenuta dei registri di salute sul lavoro, la segnalazione delle malattie professionali e il monitoraggio dell'ambiente di lavoro nelle imprese.

• Le attività di cui sopra fanno parte della "regolare ispezione sanitaria" e sono considerate attività di ispezione di routine che dovrebbero essere svolte periodicamente. Per continuare, i restanti compiti principali dell'ispezione sanitaria sono:

• ispezione sanitaria preventiva su progetti di edilizia industriale (prima di una nuova costruzione industriale o della ricostruzione/espansione di vecchie imprese industriali, tutti i progetti ingegneristici, le strutture di controllo dei rischi, le strutture mediche/sanitarie e di abitazione dei lavoratori devono superare un'ispezione iniziale ai fini della salute sul lavoro )

• valutazione tossicologica di nuove sostanze chimiche industriali.

L'ispezione sanitaria, in particolare l'ispezione sanitaria preventiva come principio fondamentale delle misure di intervento di sanità pubblica, è stata stabilita in una serie di leggi e regolamenti di sanità pubblica. Dagli anni '1970, data la grande attenzione posta al controllo dell'inquinamento ambientale, l'ispezione preventiva della salute sul lavoro è stata ulteriormente estesa a ispezione dell'intero processo. Il principio secondo cui "gli impianti di controllo dei rischi devono essere progettati, costruiti e messi in funzione/operativi contemporaneamente alla parte principale del progetto" era uno dei requisiti importanti del regolamento sulla prevenzione e il controllo della pneumoconiosi e della legge sulla protezione dell'ambiente.

Strategia globale di prevenzione delle malattie professionali

Lungo la strada per il controllo delle pneumoconiosi e della grave contaminazione da polvere nell'ambiente di lavoro, prevenzione integrale è stata sottolineata, che è stata riassunta in otto caratteri cinesi, e la cosiddetta strategia degli "otto caratteri". I significati sono tradotti in inglese come segue:

• INNOVAZIONE: miglioramento tecnologico, come l'utilizzo di materiali sicuri o a basso rischio e processi più produttivi, e la sostituzione di metodi produttivi obsoleti con tecniche avanzate appropriate

• tenerlo bagnato: mantenere umido un cantiere polveroso per diminuire la concentrazione di polvere, in particolare per la perforazione e la molatura nelle industrie minerarie

• recinto: segregare lavoratori, attrezzature e aree ambientali per evitare la fuoriuscita di polveri e la successiva contaminazione degli operatori

• ventilazione: migliorare la ventilazione naturale e meccanica

• protezione: fornire protezione personale ai lavoratori esposti

• supervisione: definizione di regolamenti e regole operative sicure e supervisione dei lavoratori per garantire che li seguano rigorosamente

• continua: attuare programmi di educazione alla salute e sicurezza per promuovere la partecipazione dei lavoratori e accrescere la loro consapevolezza e competenza in materia di protezione personale

• verificando: ispezionare gli ambienti di lavoro per soddisfare gli standard nazionali ed esaminare regolarmente la salute dei lavoratori in linea con i requisiti nazionali.

È stato dimostrato dalle pratiche di molte imprese che la strategia degli "otto caratteri" è importante ed efficace per migliorare le condizioni di lavoro.

Monitoraggio ambientale nei luoghi di lavoro

Le imprese con ambienti di lavoro pericolosi dovrebbero monitorare periodicamente le concentrazioni o l'intensità dei pericoli nei luoghi di lavoro e adottare misure per controllare i rischi per soddisfare gli standard nazionali di igiene industriale (ad esempio, con riferimento ai valori di MAC). Se le imprese non sono in grado di condurre da sole il monitoraggio ambientale, gli OHI o gli HEPS locali possono fornire servizi.

Per controllare la qualità del monitoraggio sul posto di lavoro condotto dalle imprese, gli OHI o gli HEPS devono condurre ispezioni regolarmente o quando necessario. NCODPT è responsabile del controllo di qualità a livello nazionale del monitoraggio dei rischi sul posto di lavoro. Numerosi regolamenti tecnici per il monitoraggio dell'aria sul posto di lavoro sono stati promulgati dal MOPH o sono stati pubblicati come raccomandazioni nazionali dall'NCODPT, ad esempio, Metodi per la misurazione della polvere nell'aria sul posto di lavoro (GB 5748–85) (MOPH 1985) e Metodi per il monitoraggio e l'analisi dei rischi chimici nell'aria del posto di lavoro (Istituto di Medicina del Lavoro 1987).

Per controllare ulteriormente la qualità del monitoraggio ambientale nei luoghi di lavoro, una serie di norme di garanzia della qualità per la misurazione delle sostanze pericolose nell'ambiente di lavoro è stata sottoposta al MOPH per un'ulteriore revisione e approvazione. Le qualifiche delle istituzioni che effettuano il monitoraggio sul posto di lavoro sarebbero riviste e autorizzate, richiedendo:

• capacità professionale da parte della persona che preleva i campioni o si impegna nel lavoro analitico

• attrezzature necessarie per il campionamento e l'analisi e la loro corretta calibrazione

• reagenti e soluzioni standard

• garanzie di qualità per il campionamento dell'aria e del materiale biologico

• garanzie di qualità interlaboratorio e controlli analoghi.

Attualmente è in corso uno studio pilota sulla valutazione dei laboratori in 200 laboratori o istituzioni. Questo è il primo passo per implementare la norma di garanzia della qualità.

Esami sanitari dei lavoratori

I lavoratori esposti a rischi professionali nei luoghi di lavoro dovrebbero sottoporsi a esami di salute sul lavoro. Questo è stato richiesto per la prima volta per i lavoratori esposti alla polvere negli anni '1950. Si espanse rapidamente per coprire i lavoratori esposti a sostanze chimiche tossiche e pericoli fisici.

Gli esami di salute comprendono un esame preliminare all'assunzione o di idoneità al lavoro e visite periodiche. Questi esami medici devono essere effettuati da OHI o istituzioni medico/sanitarie competenti autorizzate dalle amministrazioni governative della sanità pubblica.

Esame preliminare all'assunzione

Un esame preliminare all'assunzione è richiesto per i nuovi lavoratori o per i lavoratori appena trasferiti in luoghi di lavoro pericolosi. Le visite mediche si concentrano sulla valutazione dello stato di salute dei lavoratori in relazione alle condizioni del luogo di lavoro per garantire che il lavoro specifico che intendono svolgere non sia dannoso per la loro salute, e sono esclusi coloro che non sono idonei per un determinato lavoro. I criteri sanitari per determinare le controindicazioni lavorative per le diverse condizioni di lavoro pericolose sono stati stabiliti in dettaglio nel Criteri diagnostici nazionali e principi di gestione delle malattie professionali (Health Standards Office 1993) e Linee guida del servizio di medicina del lavoro e ispezione promulgato dal MOPH (1991b).

Esame periodico

I lavoratori esposti a rischi diversi hanno intervalli diversi di visite mediche. Il periodo di esame per i lavoratori esposti alla polvere, ad esempio, è illustrato nella tabella 2. I lavoratori affetti da pneumoconiosi dovrebbero sottoporsi a esami fisici annuali.

Tabella 2. Obbligo di esame periodico per i lavoratori esposti alla polvere

Tutte le cartelle cliniche dovrebbero essere ben protette sia nelle imprese che negli OHI locali e dovrebbero essere segnalate annualmente all'autorità sanitaria pubblica del governo locale, quindi all'NCODPT e al MOPH.

Quando qualcuno si trasferisce in un'impresa da uno stabilimento che comporta rischi di esposizione pericolosa, deve essere effettuato un esame sanitario da parte di un OHI locale per chiarire se la sua salute è stata danneggiata dall'esposizione e la documentazione sanitaria deve essere inviata alla nuova impresa con il lavoratore (MOPH 1987).

Nella tabella 3 sono riportati i dati statistici delle visite sanitarie dei lavoratori nel periodo 1988-1993. Un totale di 64 milioni di lavoratori erano coperti dalla rete del servizio di medicina del lavoro, che comprendeva imprese statali e collettive cittadine, e una parte delle industrie rurali a livello di municipio. I lavoratori esposti a rischi professionali rappresentano il 30% del totale dei lavoratori. Quasi 4 milioni di lavoratori esposti, circa il 20% del totale, si sono sottoposti ogni anno a visite mediche. Nel 1993, ad esempio, il numero totale della popolazione industriale era di 64,345,193, secondo il rapporto del National Center of Occupational Health Reporting (NCOHR 1994) (c'era, tuttavia, una mancanza di dati da Neimeng, Tibet e Taiwan). La quota di lavoratori esposti a rischi professionali è pari al 31.28% (20,126,929), di cui esaminati 3,982,940, pari al 19.79%. Il tasso totale di malattie professionali risarcibili accertate era dello 0.46% nel 1993 (MOPH 1994).

Tabella 3. Esami fisici per lavoratori esposti a rischi professionali

La gestione delle malattie professionali

Malattie professionali risarcibili

In generale, è considerata malattia professionale qualsiasi malattia causata dall'esposizione a fattori pericolosi presenti nell'ambiente di lavoro o derivanti da processi produttivi. Tuttavia, ai fini dell'indennizzo, un elenco di malattie professionali è stato emesso dal MOPH, dal MOL, dal Ministero delle Finanze e dall'ACFTU (MOPH 1987). L'elenco copre nove categorie, comprese le pneumoconiosi; intossicazioni professionali acute e croniche; malattie indotte da fattori fisici; malattie professionali trasmissibili; dermatosi professionali; menomazioni oculari professionali; malattie professionali dell'orecchio, del naso e della gola; e tumori occupazionali. Il totale è di 99 malattie. Se qualsiasi altra malattia viene proposta dai governi locali o dai settori governativi per integrare l'elenco, deve essere sottoposta all'approvazione del MOPH.

Diagnosi delle malattie professionali risarcibili

Secondo le disposizioni del regolamento amministrativo sulla diagnosi delle malattie professionali emesso dal MOPH, a livello provinciale e prefettizio, le malattie professionali risarcibili devono essere diagnosticate da OHI o da istituzioni medico-sanitarie autorizzate dai dipartimenti di sanità pubblica dei governi locali. Al fine di controllare la qualità della diagnosi e fornire assistenza tecnica per la conferma di casi complicati e l'aggiudicazione di controversie diagnostiche, sono stati istituiti comitati di esperti sulla diagnosi delle malattie professionali a livello nazionale, provinciale e prefettizio/comunale (figura 3) (MOPH 1984 ).

Figura 3. La gestione della diagnosi delle malattie professionali in Cina

Il Comitato nazionale per la diagnosi delle malattie professionali (NCODD) è composto da cinque sottocomitati che si occupano rispettivamente di avvelenamento professionale, pneumoconiosi, malattia professionale indotta da fattori fisici, malattia da radiazioni e patologia da pneumoconiosi. La sede del Comitato è presso il Dipartimento di Ispezione del MOPH. L'ufficio esecutivo dell'NCODD è nell'IOM/CAPM. Tutti i membri del Comitato sono stati nominati dal MOPH.

I criteri diagnostici delle malattie professionali sono promulgati dal MOPH. Ci sono tali criteri per 66 malattie professionali in vigore in questo momento. Per le altre malattie professionali risarcibili prive di criteri diagnostici nazionali, i dipartimenti provinciali di sanità pubblica potrebbero formulare criteri diagnostici provvisori da attuare nelle proprie province dopo essere stati sottoposti agli atti del MOPH.

Secondo i criteri diagnostici, la diagnosi di malattia professionale deve essere basata sui seguenti tipi di prove: una storia di esposizione, sintomi e segni clinici, reperti di laboratorio e risultati del monitoraggio dell'ambiente di lavoro e ragionevole esclusione di altre malattie. Una volta effettuata la diagnosi, l'OHI deve rilasciare una certificazione di malattia professionale (ODC). Devono essere inviate tre copie dell'ODC: una al lavoratore, una all'impresa per gli adeguati accordi di compensazione e una deve essere conservata nell'OHI per ulteriori cure mediche e valutazione della capacità lavorativa.

Gestione dei pazienti affetti da malattie professionali

L'indennizzo e le altre forme di assistenza per i pazienti affetti da malattie professionali devono essere forniti dalle imprese secondo il Regolamento sull'assicurazione del lavoro (LIR). La direzione, il sindacato e il comitato di valutazione della capacità lavorativa nell'azienda devono prendere parte congiuntamente alla discussione e alla decisione sul trattamento adeguato e sul risarcimento per i pazienti in base all'ODC e al grado di perdita della capacità lavorativa. Per coloro che risultino non idonei a svolgere il lavoro originario dopo il completamento di adeguate cure mediche, l'impresa dovrebbe trasferirli in altri luoghi di lavoro o prendere accordi di lavoro adeguati in base alle loro condizioni di salute entro due mesi e, per casi speciali, a l'ultimo in sei mesi. Quando un lavoratore affetto da malattia professionale si trasferisce in un'altra impresa, le sue indennità di malattia professionale dovrebbero essere a carico dell'impresa originaria in cui è stata causata la malattia professionale, o condivise da entrambe le imprese dopo aver raggiunto un accordo. Tutte le cartelle cliniche, l'ODC e altre informazioni relative all'assistenza sanitaria del lavoratore devono essere trasferite alla nuova impresa da quella originaria e il trasferimento deve essere segnalato da entrambe le imprese ai rispettivi OHI locali per la tenuta dei registri e seguire ulteriormente scopi di up-up.

Se la diagnosi di malattia professionale viene fatta dopo che il lavoratore si è trasferito in una nuova impresa, tutti gli indennizzi o benefici dovrebbero essere pagati dalla nuova impresa in cui il lavoratore sta attualmente lavorando, indipendentemente dal fatto che l'afflizione sia connessa o meno con l'attuale condizioni di lavoro. Per un lavoratore a contratto o un lavoratore a tempo determinato, se la malattia professionale viene diagnosticata durante i periodi di disoccupazione e vi sono prove che dimostrano l'esposizione ad ambienti di lavoro pericolosi correlati quando è stato assunto da qualsiasi impresa, l'indennità e le cure mediche dovrebbero essere pagate dall'impresa (MOPH 1987).

Risultati nella prevenzione e nel controllo delle malattie professionali

Miglioramento degli ambienti di lavoro

La concentrazione o l'intensità dei rischi professionali sul posto di lavoro è diminuita in modo significativo. Le statistiche sul monitoraggio dell'ambiente di lavoro fornite dal NCOHR hanno mostrato che la percentuale di cantieri conformi agli standard nazionali è aumentata del 15% dal 1986 al 1993 (NCOHR 1994). Ciò è particolarmente vero per le imprese industriali statali e urbane di proprietà collettiva, dei cui ambienti di lavoro quasi il 70% soddisfaceva gli standard nazionali. Anche la situazione nelle imprese industriali rurali sta migliorando. Il tasso di conformità per i rischi professionali è aumentato dal 42.5% nel 1986 al 54.8% nel 1993 (tabella 4). È importante notare che la stima dei tassi di conformità delle industrie dei comuni potrebbe essere superiore alla situazione reale, poiché questo rapporto di routine può coprire solo il 15% circa delle industrie rurali ogni anno e la maggior parte di esse si trova vicino a città che hanno strutture sanitarie ben sviluppate.

Tabella 4. Risultati del monitoraggio ambientale per i pericoli sul posto di lavoro

^* Esclusi i dati del 1988: Yunnan, Xinjiang; 1989: Tibet, Taiwan; 1990: Tibet, Taiwan; 1991: Tibet, Taiwan; 1992: Tibet, Taiwan; 1993: Neimeng, Tibet, Taiwan.

La prevalenza di alcune gravi malattie professionali e l'attuazione di misure preventive globali

I dati del rapporto nazionale sulla salute sul lavoro hanno indicato che la prevalenza delle malattie professionali risarcibili si è mantenuta a un tasso compreso tra lo 0.4 e lo 0.6%, sebbene le industrie si siano sviluppate molto rapidamente negli ultimi anni. La silicosi, ad esempio, è stata controllata per anni in alcune grandi imprese industriali o minerarie statali. Le tabelle 5 e 6 illustrano il successo della Yiao Gang Xian Tungsten Mine e della Anshan Steel Company nel controllo della silicosi (Zhu 1990).

Tabella 5. Esposizione alla polvere e prevalenza di silicosi nella miniera di tungsteno di Yiao Gang Xian

Tabella 6. Tasso di rilevamento della silicosi nella Anshan Steel Company

L'indagine epidemiologica nazionale sulla pneumoconiosi nel 1987-90 ha anche dimostrato che l'orario di lavoro medio dei pazienti dalla loro prima esposizione alla polvere di silice alla comparsa dei segni di pneumoconiosi era stato significativamente prolungato, da 9.54 anni negli anni '1950 a 26.25 anni nel 1980 per quelli con silicosi e da 16.24 anni a 24.72 anni per quelli con pneumoconiosi dei lavoratori del carbone nello stesso periodo di tempo. Anche l'età media dei pazienti affetti da silicosi al momento della morte è stata aumentata da 36.64 anni a 60.64, e per i pazienti con pneumoconiosi da carbone da 44.80 anni a 61.43 anni (MOPH 1992). Questi miglioramenti potrebbero essere in parte attribuiti al successo delle politiche di salute sul lavoro e agli interventi delle politiche governative, nonché ai grandi sforzi dei professionisti della medicina del lavoro.

Promuovere programmi di salute sul lavoro nelle piccole industrie

Di fronte al continuo rapido sviluppo delle industrie di piccola scala, in particolare delle industrie urbane, e al crescente divario tra i servizi di medicina del lavoro e le esigenze pratiche, il Ministero della sanità pubblica ha deciso di condurre un ulteriore studio sul campo di intervento completo. Questo studio è importante non solo per aiutare a risolvere i problemi di salute sul lavoro nelle industrie rurali, ma anche per esplorare approcci per riformare il sistema di servizi di salute sul lavoro nelle imprese statali al fine di soddisfare le mutevoli esigenze del sistema economico di mercato che si sta creando . Pertanto, nel dicembre 1992, è stato costituito presso il Dipartimento dell'Ispettorato Sanitario del Ministero della Sanità Pubblica il Gruppo Esperto per lo Studio delle Politiche dei Servizi di Medicina del Lavoro per la Piccola Industria. Il Gruppo è stato formato per supportare le province nello sviluppo di programmi di servizi di salute sul lavoro e approcci per un intervento efficace in situazioni pericolose. Come primo passo, il Gruppo ha elaborato un "Programma nazionale di studi sul campo raccomandato" per i governi provinciali, che è stato approvato e pubblicato dal MOPH nel 1992. La strategia principale del programma è descritta come segue:

L'impresa, il fornitore di medicina del lavoro e il governo locale sono le tre parti chiave del programma. Il programma si concentra sul riaggiustamento del rapporto tra le tre parti per stabilire un nuovo modello di sviluppo. Gli obiettivi di base del programma sono rafforzare il controllo normativo del governo, modificare gli atteggiamenti nei confronti della salute e i comportamenti delle funzioni produttive e operative delle imprese e ampliare la copertura del servizio minimo di medicina del lavoro migliorando le condizioni di lavoro con adeguate misure tecnologiche (figura 4). Quattro contee (o distretti) sono state selezionate dal MOPH come aree sperimentali nazionali prima dell'attuazione nazionale del programma, tra cui il distretto di Zhangdian nel comune di Zibo, provincia di Shandong; il distretto di Baoshan nella municipalità di Shanghai; Contea di Jinhua nella provincia di Zhejiang; e il distretto di Yuhong nel comune di Shenyang, provincia di Liaoning.

Figura 4. La strategia dello studio pilota sulla SSL nelle imprese municipalizzate

Nel programma sono stati enfatizzati sette ambiti di intervento politico:

• rafforzare la supervisione e l'ispezione fornite dai governi locali della salute sul lavoro delle piccole industrie

• esplorare come integrare i servizi di medicina del lavoro per le industrie rurali, con l'obiettivo "Salute per tutti entro il 2000" in Cina

• migliorare le reti di organizzazioni sanitarie di base per fornire servizi di medicina del lavoro, gestione e supervisione alle imprese

• esplorare approcci pratici per far rispettare e implementare l'ispezione e il servizio di salute sul lavoro per le imprese municipali

• ricercare e raccomandare la tecnologia appropriata per il controllo dei rischi e la protezione personale per le imprese municipalizzate

• attuare programmi di educazione alla salute sul lavoro nelle industrie dei comuni

• sviluppare la forza lavoro della medicina del lavoro e migliorare le condizioni di lavoro dei servizi di medicina del lavoro per rafforzare la rete dei servizi di medicina del lavoro, in particolare a livello di comune e contea.

Alcuni risultati preliminari sono stati ottenuti in queste quattro aree sperimentali e le idee di base del programma sono state introdotte in altre aree della Cina e la valutazione finale era prevista per il 1996.

L'autore ringrazia il Prof. FS He per il suo aiuto nella revisione di questo articolo.

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Sfondo geopolitico

Lo sviluppo predominante dell'industria pesante (industria siderurgica, fonderie e raffinerie), delle industrie metalmeccaniche e dei macchinari, e l'enfasi sulla produzione di energia nell'Europa centrale e orientale, hanno predeterminato in modo significativo la struttura delle economie della regione per ultimi quattro decenni. Questo stato di cose ha portato a esposizioni relativamente elevate a determinati tipi di rischi professionali sul posto di lavoro. Gli attuali sforzi per trasformare le economie esistenti sulla falsariga del modello dell'economia di mercato e per migliorare la sicurezza e la salute sul lavoro hanno finora avuto un notevole successo, dato il breve periodo di tempo per tale sforzo.

Fino a poco tempo fa, assicurare la prevenzione degli effetti nocivi sulla salute delle sostanze chimiche presenti negli ambienti di lavoro e nell'ambiente, nell'acqua potabile e nel paniere alimentare della popolazione era previsto dall'obbligo del rispetto delle norme igienico-sanitarie e dei limiti di esposizione professionale quali il Massimo Concentrazioni ammissibili (MAC), valori limite di soglia (TLV) e dose giornaliera ammissibile (ADI). I principi dei test di tossicità e della valutazione dell'esposizione raccomandati da varie organizzazioni internazionali, inclusi gli standard applicati nei paesi dell'Unione Europea, diventeranno sempre più compatibili con quelli utilizzati nei paesi dell'Europa centrale e orientale man mano che questi ultimi si integreranno gradualmente con altre economie europee .

Nel corso degli anni '1980 è stata sempre più riconosciuta la necessità di armonizzare le metodologie e gli approcci scientifici nel campo della tossicologia e della standardizzazione igienica applicati nei paesi dell'OCSE con quelli utilizzati nei paesi membri del Consiglio di mutua assistenza economica (CMEA). Ciò è dovuto principalmente ai crescenti livelli di produzione e commercio, compresi i prodotti chimici industriali e agricoli. Un fattore che ha contribuito a favorire l'urgenza con cui queste considerazioni sono state viste è stato un crescente problema di inquinamento dell'aria e dei fiumi oltre i confini nazionali in Europa (Bencko e Ungváry 1994).

Il modello economico dell'Europa orientale e centrale era basato su una politica economica pianificata centralmente orientata allo sviluppo delle industrie metallurgiche di base e del settore energetico. Dal 1994, salvo piccole modifiche, le economie della Federazione Russa, dell'Ucraina, della Bielorussia, della Polonia e delle Repubbliche Ceca e Slovacca avevano conservato le loro vecchie strutture (Pokrovsky 1993).

L'estrazione del carbone è un'industria ampiamente sviluppata nella Repubblica ceca. Allo stesso tempo, l'estrazione del carbone nero (ad esempio, nella regione della Moravia settentrionale della Repubblica Ceca) è una causa del 67% di tutti i nuovi casi di pneumoconiosi nel paese. La lignite viene estratta nelle miniere a cielo aperto nella Boemia settentrionale, nella Slesia meridionale e nelle parti limitrofe della Germania. Le centrali termiche, gli impianti chimici e le miniere di lignite hanno contribuito pesantemente all'inquinamento ambientale di questa regione, formando il cosiddetto “triangolo nero” o “sporco” d'Europa. L'uso incontrollato di pesticidi e fertilizzanti in agricoltura non era eccezionale (Repubblica Federale Ceca e Slovacca 1991b).

La forza lavoro della Repubblica Ceca conta circa 5 milioni di dipendenti. Circa 405,500 lavoratori (ovvero l'8.1% della popolazione attiva) sono coinvolti in operazioni pericolose (Ministero della Salute della Repubblica Ceca 1992). La figura 1 presenta i dati sul numero di lavoratori esposti a diversi rischi professionali e la proporzione di donne tra di loro.

Immagine 1. Numero di lavoratori in Repubblica Ceca esposti ai rischi professionali più gravi

Esigenze mutevoli

Il sistema di medicina del lavoro della Repubblica Ceca ha attraversato tre fasi consecutive nel suo sviluppo ed è stato influenzato dai cambiamenti politici ed economici nel paese (Pelclová, Weinstein e Vejlupková 1994).

Fase 1: 1932-48. Questo periodo fu segnato dalla fondazione del primo Dipartimento di Medicina del Lavoro da parte del professor J. Teisinger presso la più antica università dell'Europa centrale, la Charles University (fondata nel 1348). Successivamente, nel 1953, questo reparto divenne la Clinica di Medicina del Lavoro, con 27 posti letto. Il professor Teisinger ha anche fondato l'Istituto di ricerca sulla salute sul lavoro e nel 1962 il Centro di informazione sui veleni presso la Clinica. Ha ricevuto numerosi premi internazionali, tra cui un premio dell'American Association of Industrial Hygienists nel 1972 per il suo contributo personale allo sviluppo della salute sul lavoro.

Fase 2: 1949-88. Questo periodo presentava numerose incongruenze, per certi aspetti caratterizzato da notevoli carenze e per altri da netti vantaggi. È stato riconosciuto che il sistema esistente di medicina del lavoro, per molti versi affidabile e ben sviluppato, doveva tuttavia essere riorganizzato. L'assistenza sanitaria era considerata un diritto civile fondamentale garantito dalla Costituzione. I sei principi fondamentali del sistema sanitario (Repubblica Federale Ceca e Slovacca 1991a) erano:

• integrazione pianificata dell'assistenza sanitaria nella società

• promozione di uno stile di vita sano

• sviluppo scientifico e tecnico

• prevenzione delle malattie fisiche e mentali

• accesso libero e universale ai servizi sanitari

• preoccupazione da parte dello Stato per un ambiente sano.

Nonostante alcuni progressi, nessuno di questi obiettivi era stato pienamente raggiunto. L'aspettativa di vita (67 anni per gli uomini e 76 anni per le donne) è la più breve tra i paesi industrializzati. C'è un alto tasso di mortalità per malattie cardiovascolari e cancro. Circa il 26% dei cechi adulti è obeso e il 44% di loro ha livelli di colesterolo superiori a 250 mg/dl. La dieta contiene molti grassi animali ed è povera di frutta e verdura fresca. Il consumo di alcol è relativamente elevato e circa il 45% degli adulti fuma; il fumo uccide circa 23,000 persone all'anno.

Le cure mediche, le cure dentistiche e le medicine sono state fornite gratuitamente. Il numero di medici (36.6 per 10,000 abitanti) e di infermieri (68.2 per 10,000) è tra i più alti al mondo. Ma col passare del tempo il governo divenne incapace di coprire le sempre crescenti ed abbondanti spese necessarie alla sanità pubblica. C'erano state carenze temporanee di alcuni farmaci e attrezzature, nonché difficoltà nel fornire servizi di assistenza sanitaria e riabilitazione. La struttura esistente, che non permetteva al paziente di scegliere il proprio medico di base, creava molti problemi. Il personale medico che lavorava negli ospedali statali riceveva stipendi fissi bassi e non aveva incentivi a fornire più servizi sanitari. Non esisteva un sistema sanitario privato. Negli ospedali, il principale criterio di funzionamento accettabile era la “percentuale di posti letto occupati” e non la qualità dell'assistenza sanitaria fornita.

Tuttavia, c'erano aspetti positivi del sistema centralizzato statale di salute sul lavoro. Uno di questi era una registrazione quasi completa dei luoghi di lavoro pericolosi e un sistema ben organizzato di controllo igienico fornito dal Servizio Igienico. I servizi interni di medicina del lavoro istituiti nelle grandi imprese industriali hanno facilitato la fornitura di servizi sanitari completi, comprese le visite mediche periodiche e il trattamento dei lavoratori. Le piccole imprese private, che di solito pongono molti problemi ai programmi di medicina del lavoro, non esistevano.

La situazione era simile in agricoltura, dove non c'erano piccole aziende private, ma grandi cooperative: un medico del lavoro che lavorava in un centro sanitario di una fabbrica o di una fattoria cooperativa forniva servizi di medicina del lavoro per i lavoratori.

L'applicazione della legislazione in materia di salute e sicurezza sul lavoro è talvolta contraddittoria. Dopo che un igienista industriale o un ispettore di fabbrica ha effettuato un'ispezione di un luogo di lavoro pericoloso, che aveva richiesto la riduzione del livello di esposizione professionale e l'applicazione degli standard di salute e sicurezza prescritti, piuttosto che correggere i rischi, i lavoratori avrebbero ricevuto un compenso monetario invece. Oltre al fatto che le imprese spesso non hanno intrapreso alcuna azione per migliorare le condizioni di lavoro, i lavoratori stessi non erano interessati a migliorare le proprie condizioni di lavoro, ma hanno scelto di continuare a ricevere bonus invece di cambiamenti nell'ambiente di lavoro. Inoltre, un lavoratore che ha contratto una malattia professionale ha ricevuto un compenso monetario consistente in base alla gravità della malattia e al livello della sua retribuzione precedente. Tale situazione ha prodotto conflitti di interesse tra igienisti industriali, medici del lavoro, sindacati e imprese. Poiché molti dei benefici sono stati pagati dallo Stato e non dall'impresa, quest'ultima spesso ha trovato più conveniente non migliorare la sicurezza e la salute sul posto di lavoro.

Per quanto strano possa sembrare, alcuni standard igienici, compresi i livelli ammissibili ei limiti di esposizione professionale, erano più rigorosi di quelli degli Stati Uniti e dei paesi dell'Europa occidentale. Pertanto, a volte era impossibile non superarli con macchinari e attrezzature obsoleti. I luoghi di lavoro che superavano i limiti sono stati classificati nella "categoria 4", o più pericolosi, ma per motivi economici la produzione non è stata interrotta e ai lavoratori sono state invece offerte indennità compensative.

Fase 3: 1989-oggi. La “rivoluzione di velluto” del 1989 ha consentito un inevitabile cambiamento del sistema sanitario pubblico. La riorganizzazione è stata piuttosto complessa ea volte difficile da realizzare: si pensi, ad esempio, che il sistema sanitario ha più posti letto negli ospedali e medici ogni 10,000 abitanti di qualsiasi paese industrializzato mentre utilizza risorse finanziarie sproporzionatamente inferiori.

Lo stato attuale della sicurezza e della salute sul lavoro

Il rischio professionale più frequente sul posto di lavoro nella Repubblica Ceca è il rumore: circa il 65.8% di tutti i lavoratori a rischio è esposto a questo rischio professionale (Figura 8). Il secondo grande rischio legato al lavoro è la polvere fibrogena, che rappresenta un rischio professionale per circa il 21.3% di tutti i lavoratori a rischio. Circa il 14.3% dei lavoratori è esposto a sostanze chimiche tossiche. Più di mille di questi sono esposti a toluene, monossido di carbonio, piombo, benzina, benzene, xilene, composti organofosforici, cadmio, mercurio, manganese, tricloroetilene, stirene, tetracloroetilene, anilina e nitrobenzene. Un altro pericolo fisico, la vibrazione mano-braccio locale, rappresenta un pericolo per il 10.5% di tutti i lavoratori a rischio. Altri lavoratori sono esposti a cancerogeni chimici, radiazioni ionizzanti e sostanze pericolose che causano lesioni cutanee.

Il numero di casi riconosciuti di malattia professionale nella Repubblica Ceca nel 1981-92 è presentato nella figura 2.

Figura 2. Malattie professionali nella Repubblica Ceca nel periodo 1981-1992

L'aumento della morbilità da malattie professionali nel 1990-91 era dovuto al processo di riclassificazione delle malattie professionali richiesto dai minatori e dai lavoratori di altre professioni e dai loro sindacati. Hanno chiesto di cambiare lo stato di “essere in pericolo di malattia professionale”, utilizzato per forme meno evidenti di menomazione professionale con basso compenso, in malattia pienamente risarcita. Lo stato di “pericolo” è stato riconsiderato dal Ministero della Salute nel 1990 per le seguenti tipologie di patologia professionale:

• forme lievi di pneumoconiosi

• forme lievi di disturbi muscoloscheletrici cronici dovuti a sovraccarico e vibrazioni

• forme lievi di ipoacusia professionale.

La riclassificazione è stata effettuata per tutti i casi precedenti al 1990 e ha riguardato 6,272 casi nel 1990 e 3,222 casi nel 1991 (figura 2). Successivamente lo status di “pericolo” è stato abolito. La figura 3 presenta i dati su 3,406 nuovi casi di malattie professionali per categoria diagnosticati nella Repubblica ceca nel 1992; 1,022 casi di queste malattie professionali sono stati diagnosticati nelle donne (Urban, Hamsova e Neecek 1993).

Figura 3. Malattie professionali nella Repubblica Ceca nel 1992

Alcune carenze nella fornitura di apparecchiature di misurazione per il campionamento e l'analisi di sostanze tossiche rendono difficile condurre valutazioni di igiene professionale sul posto di lavoro. D'altra parte, l'uso di biomarcatori nei test di esposizione per il monitoraggio dei lavoratori in occupazioni pericolose è praticato per una varietà di sostanze pericolose secondo le normative della Repubblica ceca. Test simili sono già stati legalmente codificati in Ungheria, Slovacchia, Slovenia, Croazia, Polonia e in alcuni altri paesi dell'Europa centrale e orientale. L'utilizzo dei test di esposizione per le visite mediche periodiche si è rivelato uno strumento molto efficace per il monitoraggio dell'esposizione del personale. Questa pratica ha consentito la diagnosi precoce di alcune malattie professionali e ne ha permesso la prevenzione, diminuendo così i costi di indennizzo.

La transizione verso l'economia di mercato e l'aumento dei costi dei servizi sanitari nella Repubblica ceca hanno avuto la loro influenza sui servizi di medicina del lavoro. In passato, il servizio o il centro di medicina del lavoro interno allo stabilimento forniva sia sorveglianza sanitaria che cure ai lavoratori. Al giorno d'oggi, queste attività sono soggette ad alcune restrizioni. Ciò ha comportato una riduzione delle attività di sorveglianza sanitaria e di controllo dei rischi e un aumento del numero di infortuni e malattie professionali. I lavoratori delle piccole imprese in rapida crescita, che spesso operano con macchinari e attrezzature inaffidabili, sono praticamente fuori dalla portata dei professionisti della medicina del lavoro.

Progetti per il futuro

Un nuovo sistema di sanità pubblica nella Repubblica ceca dovrebbe incorporare i seguenti principi:

• prevenzione e promozione della salute

• accesso generale all'assistenza sanitaria “standard”.

• politica decentralizzata che determina l'erogazione dei servizi

• integrazione dei servizi sanitari in una rete territoriale

• maggiore autonomia degli operatori sanitari

• attenzione alle cure ambulatoriali

• assicurazione sanitaria obbligatoria

• partecipazione della comunità

• più opzioni per i pazienti

• nuovo partenariato pubblico/privato per fornire un'assistenza sanitaria “sopra gli standard” non più offerta dal settore pubblico.

L'introduzione del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria e la creazione dell'Ufficio generale di assicurazione sanitaria, che ha iniziato a funzionare nel gennaio 1993, nonché di compagnie di assicurazione sanitaria minori nella Repubblica ceca hanno segnato l'inizio della riforma nel settore della sanità pubblica. Questi cambiamenti hanno portato alcuni problemi ai servizi di medicina del lavoro, dato il loro carattere preventivo e l'alto costo delle cure negli ospedali. Pertanto, il ruolo delle strutture mediche ambulatoriali nel trattamento di pazienti con malattie convenzionali e correlate al lavoro è in costante aumento.

Il potenziale impatto dei continui cambiamenti sulla sicurezza e salute sul lavoro

La crescita della riforma nel settore della sanità pubblica ha creato una necessità di cambiamento per i medici del lavoro, gli igienisti industriali e le strutture mediche ospedaliere, e ha anche portato a concentrarsi sulla prevenzione. La capacità di concentrarsi sulla prevenzione e sulle forme più lievi di malattia è in parte spiegata dai precedenti risultati positivi e dal funzionamento relativamente buono del precedente sistema di medicina del lavoro, che aveva lavorato efficacemente per eliminare le principali malattie professionali gravi. I cambiamenti hanno comportato uno spostamento dell'attenzione da forme gravi di patologia professionale che necessitavano di cure urgenti (come avvelenamento industriale e pneumoconiosi con insufficienza respiratoria e del cuore destro) a forme lievi di malattia. Il cambiamento nelle attività dei servizi di medicina del lavoro da un orientamento curativo alla diagnosi precoce riguarda ora condizioni come forme lievi di pneumoconiosi, polmone del contadino, malattie epatiche croniche e disturbi muscoloscheletrici cronici dovuti a sovraccarico o vibrazioni. Dovrebbero essere intraprese anche misure preventive nelle prime fasi delle malattie professionali.

Le attività di igiene industriale non sono coperte dal sistema di assicurazione sanitaria e gli igienisti industriali nelle stazioni igieniche sono ancora pagati dal governo. Previsto anche l'abbassamento del loro numero e la riorganizzazione delle postazioni igieniche.

Un altro cambiamento nel sistema sanitario è la privatizzazione di alcuni servizi sanitari. La privatizzazione dei piccoli centri medici ambulatoriali è già iniziata. Gli ospedali, inclusi gli ospedali universitari, non sono attualmente coinvolti in questo processo e i dettagli della loro privatizzazione devono ancora essere chiariti. Si sta gradualmente creando una nuova legislazione riguardante i doveri delle imprese, dei lavoratori e dei servizi di medicina del lavoro.

La salute sul lavoro al bivio

Grazie all'avanzato sistema di medicina del lavoro fondato dal professor Teisinger nel 1932, la Repubblica Ceca non deve affrontare un grave problema di formazione in medicina del lavoro per gli studenti universitari, anche se in alcuni paesi dell'Europa centrale e orientale il tasso di malattie professionali riconosciute è circa cinque volte inferiore a quello della Repubblica ceca. L'elenco ceco delle malattie professionali non differisce in modo significativo da quello allegato alla Convenzione dell'ILO sulle indennità di infortunio sul lavoro (n. 121) (ILO 1964). La percentuale di malattie professionali principali non riconosciute è bassa.

Il sistema di medicina del lavoro nella Repubblica Ceca è ora a un bivio ed è evidente la necessità di una sua riorganizzazione. Ma è necessario allo stesso tempo preservare quanto di positivo è stato acquisito dall'esperienza con il precedente sistema di medicina del lavoro, ovvero:

• registrazione delle condizioni di lavoro nei luoghi di lavoro

• mantenere in funzione un ampio sistema di visite mediche periodiche dei dipendenti

• erogazione di servizi sanitari curativi presso grandi imprese

• offrendo un sistema di vaccinazione e controllo delle malattie trasmissibili

• preservare il sistema di ricovero dei pazienti con varie malattie professionali da parte dei servizi di medicina del lavoro, un sistema che coinvolgerebbe gli ospedali universitari nel fornire cure ai pazienti, nonché istruzione e formazione a studenti e laureati in medicina.

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