傳輸 結核分枝桿菌 是醫療機構公認的風險。 醫護人員面臨的風險程度因醫療機構類型、社區結核病流行率、服務的患者群體、醫護人員的職業類別、醫護人員工作的醫療機構區域以及有效性而有很大差異結核病感染控制干預措施。 在診斷和開始結核病治療和隔離預防措施之前為結核病患者提供護理的地區（例如，在門診等候區和急診室）或執行刺激咳嗽的診斷或治療程序的地區，風險可能更高。 院內傳播 結核分枝桿菌 與感染性結核病患者的密切接觸以及某些操作（例如，支氣管鏡檢查、氣管插管和抽吸、開放性膿腫沖洗和屍檢）的執行有關。 誘導咳嗽的痰誘導和氣霧劑治療也可能增加傳播病毒的可能性 結核分枝桿菌. 衛生保健機構的工作人員應特別注意預防傳播的必要性 結核分枝桿菌 在免疫力低下的人（例如，HIV 感染者）工作或接受護理的設施中——尤其是在進行咳嗽誘導程序（例如痰誘導和霧化噴他脒治療）時。

傳播和發病機制

結核分枝桿菌 肺結核或喉結核患者打噴嚏、咳嗽、說話或唱歌時會產生空氣傳播的顆粒或飛沫核。 這些顆粒的大小估計為 1 到 5 μm，正常的氣流可以使它們在空氣中停留很長時間，並將它們散佈到整個房間或建築物中。 當易感者吸入含有的飛沫核時就會發生感染 結核分枝桿菌 這些飛沫核穿過口腔或鼻腔、上呼吸道和支氣管到達肺泡。 一旦進入肺泡，微生物就會被肺泡巨噬細胞吸收並擴散到全身。 通常在初次感染後兩到十週內 結核分枝桿菌, 免疫反應限制了結核桿菌的進一步繁殖和擴散； 然而，一些桿菌會保持休眠狀態並存活多年。 這種情況稱為潛伏性結核感染。 潛伏性結核感染者通常純化蛋白衍生物（PPD）-結核菌素皮試結果呈陽性，但沒有活動性結核病的症狀，不具有傳染性。

一般來說，被感染的人 結核分枝桿菌 在其一生中有大約 10% 的風險患上活動性結核病。 這種風險在感染後的頭兩年內最大。 免疫力低下的人從潛伏性結核感染髮展為活動性結核病的風險更大； HIV 感染是這種進展的已知最強危險因素。 合併感染 HIV 的潛伏性結核感染者每年有大約 8% 到 10% 的風險發展為活動性結核病。 已經嚴重免疫抑制和新感染 HIV 的 HIV 感染者 結核分枝桿菌 患活動性結核病的風險更大。

一個人接觸到的概率 結核分枝桿菌 是否會被感染主要取決於空氣中傳染性飛沫核的濃度和接觸時間的長短。 增強傳播的結核病患者的特徵包括：

• 肺部、氣道或喉部疾病

• 存在咳嗽或其他強力呼氣措施

• 痰液中存在抗酸桿菌 (AFB)

• 患者咳嗽或打噴嚏時未能掩住口鼻

• 胸片上存在空洞

• 化療不當或持續時間短

• 實施可引起咳嗽或引起氣霧化的程序 結核分枝桿菌 （例如，痰誘導）。

增加傳播可能性的環境因素包括：

• 在相對較小的封閉空間中暴露

• 局部或全面通風不足導致感染性飛沫核稀釋和/或去除不充分

• 含有傳染性飛沫核的空氣再循環。

接觸者的特徵 結核分枝桿菌 可能影響被感染風險的因素尚未明確定義。 一般來說，以前感染過病毒的人 結核分枝桿菌 可能不太容易受到後續感染。 然而，再次感染可能發生在先前感染的人中，特別是如果他們免疫力嚴重受損。 接種卡介苗 (BCG) 疫苗可能不會影響感染風險； 相反，它降低了從潛伏性結核感染髮展為活動性結核的風險。 最後，雖然 HIV 感染增加了從潛伏性 TB 感染髮展為活動性 TB 的可能性已得到充分證實，但尚不清楚 HIV 感染是否會增加暴露於 結核分枝桿菌.

流行病學

最近在美國報告了在衛生保健機構中發生的幾起結核病暴發事件。 其中許多暴發涉及多重耐藥菌株的傳播 結核分枝桿菌 對患者和醫護人員。 大多數患者和部分醫護人員是 HIV 感染者，新發感染迅速發展為活動性疾病。 與這些爆發相關的死亡率很高（範圍為 43% 至 93%）。 此外，診斷和死亡之間的間隔很短（中位間隔範圍為 4 至 16 週）。 造成這些暴發的因素包括結核病診斷延遲、耐藥性識別延遲和有效治療開始延遲，所有這些都導致​​傳染性延長、結核病隔離開始延遲和持續時間不足、結核病隔離室通風不足、結核病患者流失隔離措施和引起咳嗽的程序的預防措施不足，以及缺乏足夠的呼吸保護。

結核病感染控制的基本原理

有效的結核病感染控制計劃需要對活動性結核病患者進行早期識別、隔離和有效治療。 結核感染控制計劃的主要重點應該是實現這三個目標。 在所有衛生保健機構中，特別是那些有結核病高危人群工作或接受治療的衛生保健機構，應制定、定期審查和評估結核病控制政策和程序的有效性，以確定將傳播風險降至最低所需的行動的 結核分枝桿菌.

結核病感染控制規劃應基於控制措施的等級。 第一級，即影響人數最多的一級，正在使用主要旨在降低未感染者接觸傳染性結核病患者的風險的行政措施。 這些措施包括：

• 制定和實施有效的書面政策和規程，以確保快速識別、隔離、診斷評估和治療可能患有結核病的人

• 在衛生保健機構的醫護人員中實施有效的工作實踐（例如，正確佩戴呼吸保護裝置並關閉隔離室的門）

• 就結核病對醫護人員進行教育、培訓和諮詢

• 篩查醫護人員的結核感染和疾病。

第二層是使用工程控制來防止傳播和降低傳染性飛沫核的濃度。 這些控件包括：

• 使用局部排氣通風的直接源控制

• 控制氣流方向以防止污染源附近區域的空氣

• 通過一般通風稀釋和去除受污染的空氣

• 通過空氣過濾或紫外線殺菌照射 (UVGI) 淨化空氣。

等級制度的前兩級最大限度地減少了衛生保健機構中可能接觸傳染性結核病的區域數量，它們減少但並沒有消除那些接觸到傳染性結核病的少數區域的風險 結核分枝桿菌 仍然可能發生（例如，隔離已知或疑似傳染性結核病患者的房間和對此類患者進行咳嗽誘導或產生氣溶膠程序的治療室）。 因為進入此類房間的人可能會接觸到 結核分枝桿菌，等級的第三級是在這些和某些其他情況下使用個人呼吸防護設備，在這些情況下有感染 結核分枝桿菌 可能相對較高。

降低傳播風險的具體措施 結核分枝桿菌 包括以下這些：

1.    將設計、實施、評估和維護結核病感染控制規劃的監督責任分配給衛生保健機構的特定人員。

2.    進行風險評估以評估傳播病毒的風險 結核分枝桿菌 在衛生保健機構的所有區域，根據風險評估制定書面的結核病感染控制計劃，並定期重複風險評估以評估結核病感染控制計劃的有效性。 每個衛生保健機構的結核感染控制措施應基於對結核病傳播風險的仔細評估 結核分枝桿菌 在那個特定的環境中。 制定結核病感染控制計劃的第一步應該是進行基線風險評估，以評估傳播結核病的風險 結核分枝桿菌 在設施的每個區域和職業組。 然後可以根據實際風險制定適當的感染控制干預措施。 應對所有住院和門診環境（例如醫療和牙科診所）進行風險評估。 設施、特定區域和特定職業群體的風險分類應基於社區結核病概況、該地區或病房收治的傳染性結核病患者人數，或傳染性結核病患者的估計人數職業組中的醫護人員可能接觸到哪些人，以及醫護人員 PPD 測試轉換（如適用）和可能的人際傳播分析結果 結核分枝桿菌. 無論風險水平如何，對已知或疑似傳染性結核病患者的管理不應有所不同。 但是，患者對傳染性結核病的懷疑指數、醫護人員 PPD 皮試頻率、結核病隔離室的數量等因素將取決於傳染性結核病的傳播風險水平。 結核分枝桿菌 在設施、區域或職業組中。

3.    制定、實施和執行政策和規程，以確保對可能患有傳染性結核病的患者進行早期識別、診斷評估和有效治療。 任何有持續性咳嗽（即咳嗽持續超過 3 週）或其他與活動性結核病相符的體徵或症狀（例如，血痰、盜汗、體重減輕、厭食或發熱）。 然而，結核病的懷疑指數在不同的地理區域會有所不同，並且取決於結核病的流行率和設施所服務人群的其他特徵。 在結核病流行率高的地理區域或患者群體中，對結核病的懷疑指數應該很高。 對於疑似活動性結核病的患者，應採取適當的診斷措施並實施結核病預防措施。

4.    對可能患有傳染性結核病的門診患者進行及時分流和適當管理。 在門診醫療機構和急診室對患者進行分診時，應大力努力及時識別患有活動性結核病的患者。 在為結核病風險人群提供服務的機構中，作為第一接觸點的醫護人員應接受培訓，以提出有助於識別具有提示結核病體徵和症狀的患者的問題。 應及時對出現提示結核病體徵或症狀的患者進行評估，以盡量減少他們在門診護理區的時間。 在對這些患者進行診斷評估時，應遵循結核病預防措施。 門診治療中的結核病預防措施應包括將這些患者安置在與其他患者分開的單獨區域，而不是在開放的等候區（理想情況下，在符合結核病隔離要求的房間或圍欄內），讓這些患者佩戴外科口罩並指導他們他們戴上口罩，給這些病人紙巾，並指導他們在咳嗽或打噴嚏時用紙巾摀住口鼻。 外科口罩旨在防止佩戴口罩的人的呼吸道分泌物進入空氣。 當不在結核病隔離室時，疑似結核病患者應佩戴外科口罩，以減少飛沫核向空氣中的排出。 這些患者不需要佩戴微粒呼吸器，這種呼吸器設計用於在空氣被戴口罩的人吸入之前過濾空氣。 懷疑患有或已知患有結核病的患者切勿佩戴帶有呼氣閥的呼吸器，因為該裝置不會阻止飛沫核排出到空氣中。

5.    對可能患有傳染性結核病並住院的人立即開始並維持結核病隔離。 在醫院和其他住院設施中，任何疑似或已知患有傳染性結核病的患者都應安置在具有目前推薦的通風特性（見下文）的結核病隔離室中。 啟動隔離的書面政策應規定隔離的指徵、授權啟動和終止隔離的人員、要遵循的隔離措施、隔離監測、不遵守隔離措施的患者的管理以及隔離的標準終止隔離。

6.    有效規劃出院安排。 在結核病患者出院之前，該機構的工作人員和公共衛生當局應合作以確保繼續治療。 醫療保健機構的出院計劃至少應包括與將管理患者直至患者治癒的提供者進行確認的門診預約，在門診預約前服用足夠的藥物，並納入病例管理（例如，直接觀察療法 (DOT)）或公共衛生部門的外展計劃。 這些計劃應在患者出院前啟動並實施。

7.    開發、安裝、維護和評估通風和其他工程控制，以減少空氣傳播的可能性 結核分枝桿菌. 局部排氣通風是一種首選的源頭控制技術，它通常是控制空氣污染物的最有效方法，因為它可以在污染物擴散之前將其捕獲在其源頭附近。 因此，如果可行，無論在何處執行產生氣溶膠的程序，都應使用該技術。 兩種基本類型的局部排氣裝置使用罩子：封閉式，其中罩子部分或完全封閉傳染源，以及外置式，其中傳染源靠近但在罩子之外。 完全封閉的頭罩、隔間或帳篷總是比外部類型更可取，因為它們具有出色的防止污染物逸入醫護人員呼吸區的能力。 一般通風可用於多種目的，包括稀釋和去除受污染的空氣、控制房間內的氣流模式以及控制整個設施內的氣流方向。 普通通風通過兩個過程保持空氣質量：稀釋和去除空氣中的污染物。 未受污染的供氣與受污染的室內空氣混合（即稀釋），隨後通過排氣系統將其從室內排出。 這些過程降低了室內空氣中液滴核的濃度。 醫療保健設施的推荐一般通風率通常以每小時換氣次數 (ACH) 表示。

這個數字是每小時進入房間的空氣量與房間體積的比值，等於排風量（Q，單位為立方英尺每分鐘）除以房間體積（V，單位為立方英尺）再乘以 60 （即 ACH = Q / V x 60）。 為降低飛沫核濃度，現有衛生保健機構的結核病隔離治療室的氣流應大於6 ACH。 在可行的情況下，應通過調整或修改通風系統或使用輔助手段（例如，通過固定 HEPA 過濾系統或便攜式空氣淨化器進行空氣再循環）將氣流率增加到至少 12 ACH。 新建或改造現有衛生保健設施的設計應使結核病隔離室的氣流至少達到 12 ACH。 一般通風系統的設計和平衡應使空氣從污染較少（即較清潔）的區域流向污染較多（較不清潔）的區域。 例如，空氣應從走廊流入結核病隔離室，以防止污染物擴散到其他區域。 在一些進行手術和侵入性手術的特殊治療室中，氣流的方向是從房間到走廊，以便在這些手術過程中提供更清潔的空氣。 對於可能患有傳染性結核病的患者，不應在具有此類氣流的房間內進行誘發咳嗽或產生氣溶膠的操作（例如，支氣管鏡檢查和結核性膿腫沖洗）。 HEPA 過濾器可用於多種方式，以減少或消除室內空氣或廢氣中的傳染性液滴核。 這些方清潔器，在排氣管道中去除直接或通過通風設備排放到室外的空氣中的飛沫核，以及在管道中將空氣從 TB 隔離室排放到一般通風系統中。 在任何應用中，HEPA 過濾器都應小心安裝和精心維護，以確保充分發揮作用。 對於存在傳播風險的一般用途區域 結核分枝桿菌 相對較高，紫外線燈 (UVGI) 可用作通風的輔助手段以降低傳染性飛沫核的濃度，儘管此類裝置的有效性尚未得到充分評估。 紫外線 (UV) 裝置可以安裝在房間或走廊中以照射房間上部的空氣，也可以安裝在管道中以照射通過管道的空氣。

8.    制定、實施、維護和評估呼吸保護計劃。 進入隔離已知或疑似傳染性結核病患者的房間的人員、對此類患者進行咳嗽誘導或產生氣溶膠的程序期間在場的人員以及處於行政管理的其他環境中的人員，均應使用個人呼吸保護裝置（即呼吸器）工程控制不太可能保護他們不吸入傳染性空氣飛沫核。 這些其他設置包括使用緊急運輸車輛運送可能患有傳染性結核病的患者，以及在確定患者沒有傳染性之前為可能患有傳染性結核病的患者提供緊急外科或牙科護理。

9. 對醫護人員進行結核病教育和培訓，預防傳播的有效方法 結核分枝桿菌 以及醫療篩查計劃的好處。 所有醫護人員，包括醫生，都應接受與其特定職業人群相關的結核病相關教育。 理想情況下，培訓應在初始分配之前進行，並且應定期（例如，每年一次）重新評估是否需要額外培訓。 這種教育的水平和細節將根據 HCW 的工作職責和 HCW 工作所在設施（或設施區域）的風險水平而有所不同。 但是，該計劃可能包括以下要素：

• 的基本概念 結核分枝桿菌 傳播、發病機制和診斷，
  包括有關潛伏性 TB 感染和活動性 TB 感染之間差異的信息
  結核病、結核病的體徵和症狀以及再感染的可能性

• 職業暴露於傳染性結核病患者的可能性
  衛生保健機構，包括有關結核病在該地區流行的信息
  社區和設施，該設施正確隔離患有以下疾病的患者的能力
  活動性結核病，以及接觸風險增加的情況 結核分枝桿菌

• 降低傳播風險的感染控制原則和實踐
  結核分枝桿菌，包括有關結核病感染控制等級的信息
  設施的措施以及書面政策和程序。 站點特定控制
  應向在需要控制的地區工作的醫護人員提供措施
  除了基本的結核病感染控制規劃之外的其他措施。

• 正確維護工程控制的重要性（例如，清潔 UVGI 燈並確保 TB 隔離室的負壓）

• PPD 皮膚測試的目的、陽性 PPD 測試結果的意義以及參與皮膚測試計劃的重要性

• 潛伏性結核感染的預防治療原則； 這些原則包括藥物的適應症、用途、有效性和潛在的副作用

• 如果 PPD 測試轉換，居家護理工作者有責任尋求及時的醫學評估
  發生或出現可能由結核病引起的症狀。 醫學評估將
  使患有結核病的醫護人員能夠接受適當的治療，並有助於預防
  的傳輸 結核分枝桿菌 給患者和其他醫護人員。

• 活動性結核病的藥物治療原則

• 如果醫護人員被診斷患有活動性結核病，通知機構的重要性，以便啟動接觸者調查程序

• 機構有責任為居家護理工作者保密，同時
  確保患有結核病的醫護人員接受適當的治療並且是非結核病患者
  復工前有傳染性

• 感染 HIV 或
  細胞介導免疫力嚴重受損的其他原因，包括 (a) 更多
  感染後臨床結核病的頻繁和快速發展 結核分枝桿菌，（b）
  疾病臨床表現的差異和 (c) 這些人與多重耐藥結核病相關的高死亡率

• 隨著免疫功能（通過 CD4+ T 淋巴細胞計數測量）下降，皮膚無反應性的潛在發展

• 關於 BCG 疫苗接種的有效性和安全性以及 BCG 接受者中 PPD 篩查原則的信息

• 該機構關於免疫功能低下的醫護人員自願工作重新分配選擇的政策。

10.    制定和實施定期定期諮詢和篩查醫護人員活動性結核病和潛伏性結核病感染的計劃。 應建立針對醫護人員的結核病諮詢、篩查和預防計劃，以保護醫護人員和患者。 應識別 PPD 測試結果陽性、PPD 測試轉換或症狀提示結核病的醫護人員，進行評估以排除活動性結核病的診斷，並在需要時開始治療或預防性治療。 此外，HCW PPD 篩查計劃的結果將有助於評估當前感染控制措施的有效性。 由於人類免疫缺陷病毒、HIV 感染者或其他嚴重免疫功能低下者從潛伏性結核感染快速進展為活動性結核的風險增加，所有醫護人員都應該知道他們是否有可能導致嚴重疾病的醫療狀況或正在接受治療細胞介導的免疫力受損。 可能有感染 HIV 風險的醫護人員應該知道他們的 HIV 狀況（即，應該鼓勵他們自願尋求 HIV 抗體狀況的諮詢和檢測）。 應定期遵循現有的諮詢和檢測指南。 了解這些情況後，居家護理工作者可以尋求適當的預防措施並考慮自願重新分配工作。

11.    應告知所有醫護人員需要遵循現有的感染控制建議，以最大程度地降低接觸傳染源的風險； 實施這些建議將大大降低醫護人員職業感染的風險。 還應告知所有醫護人員與照顧患有某些傳染病（包括結核病）的患者相關的嚴重免疫功能低下者的潛在風險。 應該強調的是，限制與結核病患者的接觸是嚴重免疫抑制的醫護人員可以採取的避免感染結核病的最保護措施。 結核分枝桿菌. 細胞介導免疫力嚴重受損且可能暴露於 結核分枝桿菌 可以考慮改變工作環境以避免這種暴露。 應告知醫護人員許多司法管轄區的法律選擇，即嚴重免疫功能低下的醫護人員可以選擇自願轉移到暴露風險可能最低的地區和工作活動 結核分枝桿菌. 這種選擇應該是醫護人員在被告知其健康風險後的個人決定。

12.    雇主應為健康狀況損害細胞介導免疫力以及在可能暴露於 結核分枝桿菌. 已知免疫功能低下的醫護人員應轉介給員工健康專家，他們可以就員工患結核病的風險單獨向員工提供諮詢。 根據免疫功能低下的居家護理工作者的要求，雇主應提供但不強制提供居家護理工作者職業暴露風險可能最低的工作環境 結核分枝桿菌.

13.    應告知所有醫護人員，免疫抑制的醫護人員應接受由其醫生提供的適當隨訪和傳染病篩查，包括結核病。 已知感染 HIV 或其他嚴重免疫抑制的醫護人員應在進行 PPD 測試時進行皮膚無反應性測試。 應考慮至少每 6 個月對可能暴露於 結核分枝桿菌 因為如果他們被感染，迅速發展為活動性結核病的風險很高。

14.    醫護人員提供的有關其免疫狀態的信息應保密處理。 如果居家護理工作者要求自願調動工作，應維護居家護理工作者的隱私。 設施應制定有關此類信息保密處理的書面程序。

15.    及時評估可能的發作 結核分枝桿菌 衛生保健機構中的傳播，包括衛生保健工作者之間的 PPD 皮試轉換、衛生保健工作者或患者之間的流行病學相關病例以及患有結核病但未被及時識別和隔離的患者或衛生保健工作者的接觸者。 可能需要對幾種情況進行流行病學調查。 這些包括但不限於在醫護人員中發生 PPD 測試轉換或活動性結核病，發生可能的人際傳播 結核分枝桿菌 患有活動性結核病的患者或醫護人員未被及時識別和隔離的情況，從而使設施中的其他人暴露於 結核分枝桿菌. 這些情況下流行病學調查的總體目標如下：

• 確定傳播和感染的可能性 結核分枝桿菌 發生在設施中

• 確定在何種程度上 結核分枝桿菌 已傳送

• 識別那些已經暴露和感染的人，使他們能夠接受適當的臨床管理

• 確定可能導致傳播和感染的因素並實施適當的干預措施

• 評估已實施的任何干預措施的有效性，並確保接觸和傳播 結核分枝桿菌 已被終止。

16.    與當地公共衛生部門協調活動，強調報告並確保充分的出院隨訪以及治療的持續和完成。 一旦已知或懷疑患者或醫務人員患有活動性結核病，應立即將患者或醫務人員報告給公共衛生部門，以便安排適當的隨訪並進行社區接觸調查。 應在患者出院前通知衛生部門，以便於隨訪和繼續治療。 應實施與患者或醫護人員、衛生部門和住院設施協調的出院計劃。

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馬戲團與遊樂場和主題公園共享的共同產品是創造和提供娛樂供公眾享受。 馬戲團可以在配備看台的大型臨時帳篷或永久性建築物中舉行。 參加馬戲團是一種被動活動，顧客可以坐在座位上觀看各種動物、小丑和雜技表演。 另一方面，遊樂場和主題公園是顧客在公園內積極走動並可以參與各種活動的場所。 遊樂園可以有許多不同類型的遊樂設施、展覽、技能遊戲、銷售攤位和商店、看台表演和其他類型的娛樂活動。 主題公園有展示特定主題的展品、建築物，甚至還有小村莊。 服裝角色，即穿著說明主題的服裝的演員——例如，歷史村莊的歷史服裝或卡通主題公園的卡通服裝——將參加演出或在來訪的人群中走來走去。 當地的鄉村集市是另一種類型的活動，其中的活動可以包括騎馬、動物和其他附帶錶演，例如吃火、農業和農場動物展覽和比賽。 運營規模可以小到一個人在停車場騎小馬車，也可以大到僱用數千人的大型主題公園。 經營規模越大，可以提供的後台服務就越多，包括停車場、環衛設施、安保等應急服務，甚至酒店。

職業千差萬別，個別任務所需的技能水平也千差萬別。 從事這些活動的人員包括售票員、雜技演員、動物飼養員、食品服務人員、工程師、服裝角色和乘車操作員，以及一長串其他工人。 職業安全和健康風險包括一般工業中的許多風險以及馬戲團、娛樂和主題公園運營所特有的其他風險。 以下信息回顧了該行業中與娛樂相關的危險和預防措施。

雜技和特技

尤其是馬戲團，有許多雜技和特技表演，包括走鋼絲和其他空中表演、體操表演、雜耍表演和馬術表演。 遊樂園和主題公園也可以有類似的活動。 危險包括跌倒、誤判許可、設備檢查不當以及由於每天多次演出而造成的身體疲勞。 典型的事故涉及肌肉、肌腱和骨骼損傷。

注意事項包括： 表演者應進行全面的身體調理，適當休息和良好飲食，輪流演出。 每次演出前應仔細檢查所有設備、道具、索具、安全裝置和擋塊。 演出人員在生病、受傷或服用藥物時不應表演，這可能會影響安全滿足演出需要所需的能力。

動物處理

動物最常見於馬戲團和縣集市，儘管它們也可以在遊樂園騎小馬等活動中找到。 在馬戲團的野生動物訓練表演中可以找到動物，例如獅子和老虎、騎馬錶演和其他訓練有素的動物表演。 大像被用作表演者、遊樂設施、展覽品和工作動物。 在鄉間集市上，豬、牛、馬等農場動物參加比賽。 在一些地方，外來動物被關在籠子裡並進行蛇處理等活動。 危險包括動物不可預測的特性，以及動物飼養員可能變得過於自信而放鬆警惕。 在這個職業中可能會造成嚴重的傷害和死亡。 處理大像被認為是最危險的職業之一。 一些估計表明美國和加拿大大約有 600 名飼養員。 平均每年都會有一名馴象員被殺。 毒蛇，如果用於處理蛇的行為，也可能非常危險，蛇咬傷可能導致死亡。

預防措施包括密集和持續的動物處理訓練。 它必須灌輸給員工，讓他們時刻保持警惕。 如果飼養員與可能造成嚴重傷害或死亡的動物一起工作，建議使用受保護的接觸系統。 受保護的接觸系統始終通過欄杆或封閉區域將動物處理者和動物隔開。 當動物在舞台上為現場觀眾表演時，噪音和其他刺激調節必須成為所需安全培訓的一部分。 對於有毒的爬行動物，應備有適當的抗毒解毒劑和防護設備，如手套、護腿、蛇鉗和二氧化碳瓶。 在動物不展示時的照料和餵養也需要動物看護人的小心注意以防止受傷。

服裝角色

扮演卡通人物或歷史時期人物角色的服裝角色通常穿著笨重的服裝。 他們可以在舞台上表演或混入人群。 穿著這種重量分佈不均的服裝會導致背部和頸部受傷（圖 1）。 其他風險包括疲勞、熱相關問題、人群推擠和撞擊。 另見“演員”。

圖 1. 穿著厚重服裝的工人。

威廉·艾弗里

預防措施包括以下內容： 服裝應正確適合個人。 重量負荷，尤其是肩膀上方的重量負荷，應保持在最低限度。 在溫暖的天氣裡，服裝角色應該多喝水。 由於此類工作的壓力，與公眾的互動時間應該很短。 角色職責應輪換，非盛裝護送應始終與角色一起管理人群。

煙花爆竹

煙花匯演和煙火特效可能是一項常見的活動（圖 2）。 危險可能包括意外排放、意外爆炸和火災。

圖 2. 為煙花表演裝載煙火。

威廉·艾弗里

預防措施包括以下內容： 只有經過適當培訓並獲得許可的煙火技師才能引爆炸藥。 必須遵循儲存、運輸和引爆程序（圖 3）。 必須遵守經營所在轄區的適用法規、法律和條例。 預先批准的個人安全設備和滅火設備必須位於可以直接進入的爆炸現場。

圖 3. 煙花的地堡存儲。

威廉·艾弗里

餐飲服務

可以在馬戲團、遊樂園和主題公園從拿著食物托盤的個人、小販推車、攤位甚至餐館購買食物。 在這些活動中，食品服務運營的常見危險涉及在極短時間內的高需求期間為大量圈養觀眾提供服務。 在這種職業分類中，跌倒、燒傷、割傷和重複性運動創傷並不少見。 用托盤攜帶食物可能會導致背部受傷。 在交易量大的時期，風險會增加。 在高容量食品服務區域發生的一個常見傷害示例是重複性運動創傷，可導致肌腱炎和腕管綜合症。 發生此類傷害的工作描述的一個例子是冰淇淋勺。

預防措施包括以下內容： 在高流量期間增加人員配置對於操作安全至關重要。 應解決拖地、清掃和清潔等具體職責。 重複性運動創傷的預防措施：對於上面給出的例子，使用較軟的冰淇淋可以減少舀取的用力，可以定期輪換員工，可以加熱勺子以促進冰淇淋更容易滲透，並且應考慮使用符合人體工程學設計的手柄.

佈景、道具和展品

必須建造舞台表演、展品、攤位、人造佈景和建築物。 危險包括許多在建築中發現的相同危險，包括觸電、嚴重撕裂、眼睛和其他與使用電動工具和設備相關的傷害。 如果施工不充分，室外建築和道具、佈景和展品的使用會增加坍塌等潛在危險。 處理這些組件可能會導致跌倒以及背部和頸部受傷（另請參閱本章中的“風景商店”）。

預防措施包括以下內容： 必須遵守製造商關於電動工具和機械的警告、安全設備建議和安全操作說明。 應盡量減少道具及其部分的重量，以減少與提升相關的傷害的可能性。 專為戶外使用而設計的道具、佈景和展品必須針對風載額定值和其他戶外暴露情況進行審查。 設計用於活荷載的支柱應適當額定並驗證內置安全係數。 應根據預期用途考慮材料的防火等級，並且必須遵守任何可能適用的防火規定。

遊樂設施運營商和維修人員

遊樂園的遊樂設施種類繁多，包括摩天輪、過山車、水槽遊樂設施、環行船和空中纜車。 遊樂設施操作員和維護人員在嚴重受傷風險增加的區域和條件下工作。 暴露包括觸電、被設備撞擊以及夾在設備和機器之間或設備和機器之間。 除了遊樂設施，遊樂設施和維護人員還必須操作和維護相關的發電廠和變壓器。

預防措施包括一個有效的程序，可以減少鎖定、掛牌和封鎖程序中嚴重傷害的可能性。 該程序應包括： 個人分配的單鑰匙掛鎖； 在電路、機械、液壓、壓縮空氣、水和其他可能釋放能量的來源上工作的書面程序； 並進行測試以確保能源供應已被切斷。 當多人操作同一台設備時，每個人都應擁有並使用自己的鎖。

巡迴演出

馬戲團和許多遊樂設施可以從一個地方旅行到另一個地方。 這可以通過卡車進行小型操作，或通過火車進行大型馬戲團。 危險包括跌倒、身體部位斷裂以及在設備安裝、拆卸或運輸過程中可能造成的死亡（圖 4）。 一個特殊的問題是加快工作程序，導致跳過耗時的安全程序，努力滿足比賽日期的最後期限。

圖 4. 用起重機架設遊樂園遊樂設施。

威廉·艾弗里

預防措施包括以下內容： 員工必須經過良好培訓、謹慎行事並遵守製造商關於設備組裝、拆卸、裝載、卸載和運輸的安全說明。 當使用動物（例如大象）來拉動或推動重型設備時，需要採取額外的安全預防措施。 每次使用前應檢查電纜、繩索、起重機、起重機和叉車等設備。 過馬路的司機必須遵守公路運輸安全指南。 對於動物、人員和設備一起旅行的列車操作，員工將需要接受額外的安全和應急程序培訓。

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鬥牛，或 競賽 俗稱，流行於西班牙、拉丁美洲的西班牙語國家（尤其是墨西哥）、法國南部和葡萄牙。 它高度儀式化，有盛會、明確的儀式和色彩繽紛的傳統服飾。 鬥牛士備受尊重，他們通常在很小的時候就開始在非正式的學徒制度中接受訓練。

另一方面，Rodeos 是一項較新的體育賽事。 它們是牛仔之間技能競賽的產物，展示了他們的日常活動。 今天，牛仔競技是在美國西部、加拿大西部和墨西哥流行的正式體育賽事。 專業牛仔競技牛仔（和一些女牛仔）在牛仔競技巡迴賽中從一個牛仔競技表演到另一個競技表演。 最常見的牛仔競技活動是騎野馬、騎公牛、牛摔跤（鬥牛犬）和套牛犢。

鬥牛. 鬥牛的參與者包括鬥牛士、他們的助手（banderilleros 和 picadors）和公牛。 當公牛第一次從牛欄門進入競技場時，鬥牛士用他的大斗篷進行了一系列傳球，吸引了它的注意。 公牛被斗篷的運動吸引，而不是顏色，因為公牛是色盲。 鬥牛士的聲譽取決於他離公牛角有多近。 幾個世紀以來，這些鬥牛因具有攻擊性而被飼養和訓練。 鬥牛的下一部分涉及通過騎馬的長矛將長矛放在公牛身上來削弱公牛，然後是 banderilleros，步行工作，將稱為 banderillas 的帶倒刺的棍子放在公牛的肩膀上，以便降低公牛的頭部以進行殺戮。

戰鬥的最後階段涉及鬥牛士試圖通過將他的劍刃插入公牛的肩胛骨之間進入主動脈來殺死公牛。 這個階段涉及在最終殺戮之前與斗篷的許多正式通行證。 鬥牛士承擔的風險越大，獲得的喝彩就越大，當然被頂傷的風險也越大（見圖1）。 鬥牛士通常每個賽季至少會被刺一次，每個鬥牛士每年可能會參加多達 100 場鬥牛。

圖 1. 鬥牛。

El Pais的

鬥牛士及其助手面臨的主要危險是被公牛頂傷甚至殺死。 另一個潛在的危險是被刺破傷風。 西班牙馬德里的一項流行病學研究表明，只有 14.9% 的鬥牛專業人士接種了完整的抗破傷風疫苗，而 52.5% 的人遭受過職業傷害 (Dominguez et al. 1987)。 很少採取預防措施。 騎馬的長矛手穿著鋼製腿甲。 否則，鬥牛專業人士依賴於他們自己和馬匹的訓練和技能。 一項基本預防措施是對現場緊急醫療護理進行充分規劃（請參閱本章中的“電影和電視製作”）。

牛仔競技表演. 最危險的常見牛仔競技活動是野馬或公牛騎術和駕馭摔跤。 在野馬或公牛騎術中，目的是在預定的時間裡留在狂暴的動物身上。 騎馬可以是無鞍的，也可以是有鞍的。 在牛摔跤中，騎馬的騎手試圖通過跳下馬將公牛摔倒在地，抓住公牛的角並將其扭倒在地。 套犢牛包括從馬背上套犢牛，跳下馬，然後在盡可能短的時間內將犢牛的前腿和後腿捆綁在一起。

除了牛仔競技比賽選手外，處於危險中的人還包括皮卡騎手或外騎手，他們的作用是營救被拋出的騎手並捕捉動物，以及牛仔競技小丑，他們的工作是分散動物，尤其是公牛的注意力，給被拋出的騎手一個逃脫的機會（圖 2）。 他們步行時會穿著五顏六色的服裝來吸引動物的注意力。 危險包括被踩踏、被公牛角頂傷、被撞傷、跳下馬造成膝蓋受傷、野馬和騎牛者因一隻手抓住動物而受傷，以及公牛甩頭造成面部受傷背部。 野馬或公牛騎手在等待大門打開和動物被釋放時被撞到滑道的兩側也會造成傷害。 重傷和死亡事件並不少見。 在所有與牛仔競技相關的傷害中，騎牛者遭受的傷害佔 37%（Griffin 等人，1989 年）。 大腦和脊髓損傷尤其令人擔憂 (MMWR 1996)。 一項針對 39 名專業牛仔競技牛仔的研究顯示，76 名野馬和公牛騎手共有 29 處肘部異常（Griffin 等人，1989 年）。 他們得出的結論是，受傷是由於抓住動物的手臂不斷過度伸展，以及跌倒造成的傷害。

圖 2. 牛仔競技表演中的小丑分散了公牛與倒下騎手的注意力。

丹·哈伯

防止受傷的主要方法在於牛仔、皮卡騎手和牛仔小丑的技能。 訓練有素的馬匹也是必不可少的。 騎馬和騎牛時，也建議在肘部貼上膠帶並佩戴護肘。 安全背心、護齒器和安全頭盔很少見，但越來越被人們接受。 面罩偶爾會用於騎牛。 與鬥牛一樣，一項基本的預防措施是對現場緊急醫療護理進行充分規劃。

當然，在牛仔競技和鬥牛中，動物飼養員、飼養員等也處於危險之中。 有關這方面的更多信息，請參閱本章中的“動物園和水族館”。

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體育活動涉及大量的傷害。 如果使用得當，預防措施、調節和安全設備將最大限度地減少運動傷害。

在所有運動中，都鼓勵全年調節。 骨骼、韌帶和肌肉通過增加尺寸和強度以生理方式做出反應（Clare 1990）。 這增加了運動員的敏捷性以避免任何傷害性的身體接觸。 所有需要舉重和力量訓練的運動都應該在力量教練的監督下進行。

聯繫體育

美式足球和曲棍球等接觸性運動特別危險。 足球的侵略性要求球員攻擊或鏟球對方球員。 比賽的重點是控球，目的是對擋在路上的任何人進行身體攻擊。 設備應合身並提供足夠的保護。 （圖1）。 帶有適當面罩的頭盔是標準配置，在這項運動中至關重要（圖 2）。 它不應滑動或扭曲，並且應緊貼綁帶（美國骨科醫師學會 1991 年）。

圖 1. 緊密貼合的足球墊。

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資料來源：美國骨科醫師學會 1991 年

圖 2. 美式橄欖球頭盔。

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資料來源：克萊爾 1990

不幸的是，頭盔有時會以不安全的方式使用，即玩家“刺向”對手。 這可能導致頸椎損傷和可能的癱瘓。 它還可能導致在曲棍球等運動中粗心大意，球員們覺得使用球桿可以更自由，並冒著劃傷對手面部和身體的風險。

膝蓋受傷在足球和籃球中很常見。 在輕傷中，提供壓縮支撐的彈性“套筒”（圖 3）可能會有用。 膝蓋的韌帶和軟骨容易受到壓力和衝擊創傷。 O'Donoghue (1950) 首次描述了軟骨和韌帶損傷的經典組合。 如果韌帶受傷，可能會聽到並感覺到可聽見的“啪”聲，然後是腫脹。 在球員可以恢復活動之前，可能需要進行外科手術。 前交叉韌帶部分撕裂但有足夠完整的纖維能夠維持活動的運動員可以在術後佩戴去旋轉支架。 這些支架必須有很好的襯墊以保護受傷的肢體和其他運動員 (Sachare 1994a)。

圖 3. 髕骨切口袖套。

Huie、Bruno 和 Norman Scott

在曲棍球比賽中，球員和硬冰球的速度都需要使用保護墊和頭盔（圖 4）。 頭盔應有面罩，以防止面部和牙齒受傷。 即使有頭盔和重要部位的保護墊，在足球和曲棍球比賽中仍會發生四肢和脊柱骨折等嚴重傷害。

圖 4. 帶襯墊的曲棍球手套。

Huie、Bruno 和 Norman Scott

在美式橄欖球和曲棍球運動中，都應配備完整的醫療包（包括診斷儀器、復甦設備、固定裝置、藥物、傷口護理用品、脊柱板和擔架）和急救人員（Huie 和 Hershman 1994）。 如果可能，所有接觸運動都應該有這個。 應對所有損傷進行射線照相以排除任何骨折。 已發現磁共振成像對確定軟組織損傷非常有幫助。

籃球

籃球也是接觸性運動，只是沒有穿戴防護裝備。 球員的重點是控球，他們的意圖不是攻擊對方球員。 由於球員的調節能力和避免任何硬接觸的速度，傷害被降到最低。

籃球運動員最常見的傷害是腳踝扭傷。 大約 45% 的球員有腳踝扭傷的跡象（Garrick 1977；Huie 和 Scott 1995）。 涉及的韌帶在內側是三角韌帶，在外側是距腓前韌帶、距腓後韌帶和跟腓韌帶。 應獲得 X 射線以排除可能發生的任何骨折。 這些射線照片應包括整個小腿以排除 Maisonneuve 骨折（VanderGriend、Savoie 和 Hughes 1991）。 對於長期扭傷的腳踝，使用半剛性腳踝箍筋可以最大限度地減少對韌帶的進一步損傷（圖 5）。

圖 5。剛性腳踝馬鐙。

空投

手指受傷可能導致支撐韌帶結構斷裂。 這會導致槌狀指、Swann Neck 畸形和 Boutonierre 畸形 (Bruno, Scott and Huie 1995)。 這些傷害很常見，是由於球、其他球員和籃板或籃筐的直接損傷造成的。 腳踝和手指的預防性貼扎有助於最大限度地減少關節的任何意外扭曲和過度伸展。

由於接觸對手揮舞的手臂或骨頭突起，以及接觸地板或其他固定結構而導致面部受傷（撕裂傷）和鼻子骨折。 透明的輕型防護面罩可能有助於最大限度地減少此類傷害。

棒球

棒球是極其堅硬的彈丸。 球員必須始終注意球，這不僅是出於安全原因，也是為了比賽本身的策略。 進攻球員的擊球頭盔、護胸和接球手的面罩/頭盔（圖 6）。 對於防守球員來說都是必需的防護裝備。 球有時會以超過 95 英里/小時的速度投擲，有時會導致骨折。 任何頭部受傷都應進行全面的神經系統檢查，如果出現意識喪失，則應拍攝頭部 X 光片。

圖 6. 保護性 cather 面罩。

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Huie、Bruno 和 Norman Scott

足球

足球可能是一種接觸性運動，會導致下肢受傷。 腳踝受傷很常見。 將這種情況降至最低的保護措施是綁紮和使用半剛性踝箍筋。 已經發現，在大約 30 分鐘的劇烈活動後，綁帶腳踝的效果會減弱。 膝蓋前交叉韌帶的撕裂是經常遇到的，如果球員希望繼續參加這項運動，很可能需要進行重建手術。 前內側脛骨應力綜合症（脛骨夾板）極為常見。 假設是脛骨周圍的骨膜套可能有炎症。 在極端情況下，可能會發生應力性骨折。 治療需要休息 3 至 6 週，並使用非甾體類抗炎藥 (NSAID)，但高水平和專業水平的球員往往會在症狀最早 1 週減輕後就放棄治療，因此去回到影響活動。 腿筋拉動和腹股溝拉動在運動員中很常見，他們沒有足夠的時間來溫暖和拉伸腿部的肌肉組織。 使用前護脛可以最大限度地減少對下肢（尤其是脛骨）的直接創傷。

滑雪

滑雪作為一項運動不需要任何防護設備，但鼓勵佩戴護目鏡以防止眼睛受傷並過濾掉雪上的陽光。 滑雪靴為腳踝提供剛性支撐，並在跌倒時具有“快速釋放”機制。 這些機制雖然有用，但容易受到跌倒情況的影響。 在冬季，會遇到許多導致韌帶和軟骨損傷的膝蓋損傷。 這在新手和經驗豐富的滑雪者身上都存在。 在專業的速降滑雪中，由於運動員速度快，軌跡和方向失算時難以停下來，因此需要頭盔來保護頭部。

武術與拳擊

武術和拳擊是硬接觸運動，很少或沒有防護設備。 然而，在專業拳擊級別上使用的手套是有重量的，這提高了它們的有效性。 業餘水平的護頭有助於減輕打擊的影響。 與滑雪一樣，身體條件非常重要。 敏捷、速度和力量最大限度地減少了戰鬥人員的傷害。 阻擋力偏轉大於吸收。 骨折和軟組織損傷在這項運動中很常見。 與排球類似，手部手指和腕骨的重複性創傷會導致骨折、半脫位、脫位和韌帶斷裂。 手和手腕的膠帶和襯墊可能會提供一些支撐和保護，但這是微不足道的。 研究表明，長期的腦損傷是拳擊手的一個嚴重問題（美國醫學會科學事務委員會 1983 年）。 在一組超過 200 場比賽的職業拳擊手中，有一半人的神經系統體徵與創傷性腦病一致。

跑馬

專業和業餘級別的賽馬需要佩戴頭盔。 這些頭盔為頭部因跌落而受傷提供了一些保護，但它們沒有為頸部或脊柱提供附件。 經驗和常識有助於最大限度地減少跌倒，但即使是經驗豐富的騎手，如果頭部著地，也可能會嚴重受傷甚至癱瘓。 如今，許多騎師還穿著防護背心，因為被馬蹄踩踏是跌倒的主要風險，並已導致死亡。 在賽馬比賽中，馬匹拉著稱為 sulkies 的兩輪手推車，sulkies 之間的碰撞導致多次堆積和嚴重受傷。 對於馬厩手和其他涉及處理馬匹的危險，請參閱章節 畜牧業.

急救

作為一般規則，大多數損傷後立即進行冰敷（圖 7）、加壓、抬高和使用非甾體抗炎藥就足夠了。 應將壓力敷料應用於任何開放性傷口，然後進行評估和縫合。 應立即將玩家從遊戲中移除，以防止對其他玩家造成任何血液傳播的污染 (Sachare 1994b)。 任何伴有意識喪失的頭部外傷都應進行精神狀態和神經系統檢查。

圖 7. 冷壓療法。

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空投

身體素質

有無症狀或有症狀心髒病的職業運動員可能不願透露他們的病理。 近年來，已發現數名職業運動員患有導致其死亡的心臟問題。 參加專業水平運動的經濟激勵可能會阻止運動員透露自己的狀況，因為他們害怕失去參加劇烈運動的資格。 仔細獲取過去的病史和家族史，然後進行心電圖和跑步機壓力測試，證明對於檢測處於危險中的人很有價值。 如果一名球員被確定為有風險並且仍然希望繼續比賽而不考慮醫療法律問題，則必須在所有練習和比賽中配備緊急復甦設備和訓練有素的人員。

裁判在場不僅是為了保持比賽的順利進行，也是為了保護球員免受傷害自己和他人。 在大多數情況下，裁判員是客觀的，並且有權在出現緊急情況時暫停任何活動。 與所有競技運動一樣，情緒和腎上腺素都在高漲； 裁判的存在是為了幫助球員以積極的方式利用這些能量。

在參加任何競技活動之前進行適當的調節、熱身和拉伸對於預防拉傷和扭傷至關重要。 該程序使肌肉能夠以最高效率發揮作用，並最大限度地減少拉傷和扭傷（微撕裂）的可能性。 熱身很可能是簡單的慢跑或健美操，大約 3 到 5 分鐘，然後再輕輕伸展四肢 5 到 10 分鐘。 在肌肉處於最高效率的情況下，運動員可以快速擺脫威脅姿勢。

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