Transmissão de Mycobacterium tuberculosis é um risco reconhecido em estabelecimentos de saúde. A magnitude do risco para os profissionais de saúde varia consideravelmente de acordo com o tipo de estabelecimento de saúde, a prevalência de TB na comunidade, a população de pacientes atendidos, o grupo ocupacional do profissional de saúde, a área do estabelecimento de saúde em que o profissional de saúde trabalha e a eficácia das intervenções de controle da infecção por TB. O risco pode ser maior em áreas onde os pacientes com TB recebem cuidados antes do diagnóstico e início do tratamento da TB e precauções de isolamento (por exemplo, em áreas de espera de clínicas e departamentos de emergência) ou onde são realizados procedimentos de diagnóstico ou tratamento que estimulam a tosse. Transmissão hospitalar de M. tuberculose tem sido associado ao contato próximo com pessoas com tuberculose infecciosa e à realização de certos procedimentos (por exemplo, broncoscopia, intubação endotraqueal e sucção, irrigação de abscesso aberto e autópsia). A indução de escarro e os tratamentos com aerossóis que induzem a tosse também podem aumentar o potencial de transmissão de M. tuberculose. O pessoal das unidades de saúde deve estar particularmente alerta para a necessidade de prevenir a transmissão de M. tuberculose nas instalações em que pessoas imunocomprometidas (por exemplo, pessoas infectadas pelo HIV) trabalham ou recebem cuidados - especialmente se procedimentos indutores de tosse, como indução de escarro e tratamentos com pentamidina em aerossol, estiverem sendo realizados.

Transmissão e Patogênese

M. tuberculose é transportado em partículas transportadas pelo ar, ou núcleos de gotículas, que podem ser gerados quando pessoas com tuberculose pulmonar ou laríngea espirram, tossem, falam ou cantam. As partículas têm um tamanho estimado de 1 a 5 μm e as correntes de ar normais podem mantê-las no ar por períodos de tempo prolongados e espalhá-las por uma sala ou edifício. A infecção ocorre quando uma pessoa suscetível inala núcleos de gotículas contendo M. tuberculose e esses núcleos de gotículas atravessam a boca ou passagens nasais, trato respiratório superior e brônquios para alcançar os alvéolos dos pulmões. Uma vez nos alvéolos, os organismos são absorvidos pelos macrófagos alveolares e se espalham por todo o corpo. Geralmente dentro de duas a dez semanas após a infecção inicial com M. tuberculose, a resposta imune limita a multiplicação e disseminação do bacilo da tuberculose; no entanto, alguns dos bacilos permanecem dormentes e viáveis ​​por muitos anos. Esta condição é referida como infecção latente por tuberculose. As pessoas com infecção latente por tuberculose geralmente apresentam resultados positivos no teste cutâneo de derivado de proteína purificada (PPD) - tuberculina, mas não apresentam sintomas de tuberculose ativa e não são infecciosas.

Em geral, as pessoas que se infectam com M. tuberculose têm aproximadamente 10% de risco de desenvolver TB ativa durante suas vidas. Este risco é maior durante os primeiros dois anos após a infecção. Pessoas imunocomprometidas têm um risco maior de progressão da infecção latente por tuberculose para tuberculose ativa; A infecção pelo HIV é o fator de risco conhecido mais forte para essa progressão. As pessoas com infecção latente por tuberculose que se tornam co-infectadas com o HIV têm aproximadamente 8 a 10% de risco por ano de desenvolver tuberculose ativa. Pessoas infectadas pelo HIV que já estão gravemente imunossuprimidas e que foram recentemente infectadas com M. tuberculose têm um risco ainda maior de desenvolver TB ativa.

A probabilidade de uma pessoa exposta a M. tuberculose serão infectados depende principalmente da concentração de núcleos de gotículas infecciosas no ar e da duração da exposição. As características do paciente com TB que aumentam a transmissão incluem:

• doença nos pulmões, vias aéreas ou laringe

• presença de tosse ou outras medidas expiratórias forçadas

• presença de bacilos ácido-resistentes (BAAR) no escarro

• falha do paciente em cobrir a boca e o nariz ao tossir ou espirrar

• presença de cavitação na radiografia de tórax

• quimioterapia inadequada ou de curta duração

• administração de procedimentos que podem induzir tosse ou causar aerossolização de M. tuberculose (por exemplo, indução de escarro).

Fatores ambientais que aumentam a probabilidade de transmissão incluem:

• exposição em espaços relativamente pequenos e fechados

• ventilação local ou geral inadequada que resulta em diluição insuficiente e/ou remoção de núcleos de gotículas infecciosas

• recirculação de ar contendo núcleos de gotículas infecciosas.

Características das pessoas expostas a M. tuberculose que podem afetar o risco de infecção não estão bem definidos. Em geral, as pessoas que foram infectadas anteriormente com M. tuberculose pode ser menos suscetível a infecções subseqüentes. No entanto, a reinfecção pode ocorrer entre pessoas previamente infectadas, especialmente se estiverem gravemente imunocomprometidas. A vacinação com Bacilo de Calmette e Guérin (BCG) provavelmente não afeta o risco de infecção; em vez disso, diminui o risco de progressão da infecção latente de TB para TB ativa. Finalmente, embora esteja bem estabelecido que a infecção pelo HIV aumenta a probabilidade de progredir da infecção latente da tuberculose para a tuberculose ativa, não se sabe se a infecção pelo HIV aumenta o risco de se infectar se exposto a M. tuberculose.

Epidemiologia

Vários surtos de tuberculose entre pessoas em unidades de saúde foram relatados recentemente nos Estados Unidos. Muitos desses surtos envolveram a transmissão de cepas multirresistentes de M. tuberculose tanto para os pacientes quanto para os profissionais de saúde. A maioria dos pacientes e alguns dos profissionais de saúde eram pessoas infectadas pelo HIV nas quais a nova infecção progredia rapidamente para doença ativa. A mortalidade associada a esses surtos foi alta (variando de 43 a 93%). Além disso, o intervalo entre o diagnóstico e a morte foi breve (com intervalos médios de 4 a 16 semanas). Os fatores que contribuíram para esses surtos incluíram diagnóstico tardio de TB, reconhecimento tardio de resistência a medicamentos e início tardio de terapia eficaz, todos resultando em infecciosidade prolongada, início tardio e duração inadequada do isolamento de TB, ventilação inadequada em salas de isolamento de TB, lapsos em TB práticas de isolamento e precauções inadequadas para procedimentos indutores de tosse e falta de proteção respiratória adequada.

Fundamentos do controle da infecção por tuberculose

Um programa efetivo de controle de infecção por tuberculose requer identificação precoce, isolamento e tratamento eficaz de pessoas com tuberculose ativa. A ênfase principal do plano de controle da infecção por TB deve ser atingir esses três objetivos. Em todas as unidades de saúde, particularmente aquelas nas quais pessoas com alto risco de TB trabalham ou recebem atendimento, políticas e procedimentos para o controle da TB devem ser desenvolvidos, revisados ​​periodicamente e avaliados quanto à eficácia para determinar as ações necessárias para minimizar o risco de transmissão de M. tuberculose.

O programa de controle de infecção por TB deve ser baseado em uma hierarquia de medidas de controle. O primeiro nível da hierarquia, e aquele que afeta o maior número de pessoas, é o uso de medidas administrativas destinadas principalmente a reduzir o risco de exposição de pessoas não infectadas a pessoas com tuberculose infecciosa. Essas medidas incluem:

• desenvolver e implementar políticas e protocolos escritos eficazes para garantir a rápida identificação, isolamento, avaliação diagnóstica e tratamento de pessoas com probabilidade de ter TB

• implementar práticas de trabalho eficazes entre os profissionais de saúde na unidade de saúde (por exemplo, usar proteção respiratória corretamente e manter fechadas as portas das salas de isolamento)

• educar, treinar e aconselhar profissionais de saúde sobre TB

• triagem de profissionais de saúde para infecção e doença por TB.

O segundo nível da hierarquia é o uso de controles de engenharia para prevenir a propagação e reduzir a concentração de núcleos de gotículas infecciosas. Esses controles incluem:

• controle de fonte direta usando ventilação de exaustão local

• controlar a direção do fluxo de ar para evitar a contaminação do ar em áreas adjacentes à fonte infecciosa

• diluindo e removendo o ar contaminado através da ventilação geral

• limpeza do ar por filtração do ar ou irradiação germicida ultravioleta (UVGI).

Os dois primeiros níveis da hierarquia minimizam o número de áreas no estabelecimento de saúde onde pode ocorrer exposição à TB infecciosa e reduzem, mas não eliminam, o risco naquelas poucas áreas onde a exposição a M. tuberculose ainda pode ocorrer (por exemplo, quartos em que pacientes com TB infecciosa conhecida ou suspeita estão sendo isolados e salas de tratamento em que procedimentos de indução de tosse ou geração de aerossóis são realizados nesses pacientes). Como as pessoas que entram nessas salas podem ser expostas a M. tuberculose, o terceiro nível da hierarquia é o uso de equipamentos de proteção respiratória individual nessas e em algumas outras situações em que o risco de infecção por M. tuberculose pode ser relativamente maior.

Medidas específicas para reduzir o risco de transmissão de M. tuberculose inclui o seguinte:

1.    Atribuir a pessoas específicas na unidade de saúde a responsabilidade de supervisão para projetar, implementar, avaliar e manter o programa de controle de infecção por TB.

2.    Realização de uma avaliação de risco para avaliar o risco de transmissão de M. tuberculose em todas as áreas da unidade de saúde, desenvolvendo um programa escrito de controle de infecção por TB com base na avaliação de risco e repetindo periodicamente a avaliação de risco para avaliar a eficácia do programa de controle de infecção por TB. As medidas de controle de infecção por TB para cada estabelecimento de saúde devem ser baseadas em uma avaliação cuidadosa do risco de transmissão de M. tuberculose naquele cenário específico. O primeiro passo no desenvolvimento do programa de controle de infecção por TB deve ser conduzir uma avaliação de risco de linha de base para avaliar o risco de transmissão de M. tuberculose em cada área e grupo ocupacional na instalação. Intervenções apropriadas de controle de infecção podem então ser desenvolvidas com base no risco real. As avaliações de risco devem ser realizadas para todos os ambientes de internação e ambulatório (por exemplo, consultórios médicos e odontológicos). A classificação de risco para uma instalação, para uma área específica e para um grupo ocupacional específico deve ser baseada no perfil de TB na comunidade, no número de pacientes com TB infecciosa admitidos na área ou enfermaria ou no número estimado de pacientes com TB infecciosa a quem profissionais de saúde em um grupo ocupacional podem estar expostos e os resultados da análise das conversões de teste de PPD de profissionais de saúde (quando aplicável) e possível transmissão de pessoa para pessoa de M. tuberculose. Independentemente do nível de risco, o manejo de pacientes com TB infecciosa conhecida ou suspeita não deve variar. No entanto, o índice de suspeita de TB infecciosa entre os pacientes, a frequência de testes cutâneos PPD para profissionais de saúde, o número de quartos de isolamento de TB e outros fatores dependerão do nível de risco de transmissão de M. tuberculose na instalação, área ou grupo ocupacional.

3.    Desenvolver, implementar e aplicar políticas e protocolos para garantir a identificação precoce, avaliação diagnóstica e tratamento eficaz de pacientes que possam ter TB infecciosa. Um diagnóstico de TB pode ser considerado para qualquer paciente que apresente tosse persistente (ou seja, tosse com duração superior a 3 semanas) ou outros sinais ou sintomas compatíveis com TB ativa (por exemplo, escarro com sangue, suores noturnos, perda de peso, anorexia ou febre). No entanto, o índice de suspeita de TB varia em diferentes áreas geográficas e depende da prevalência de TB e de outras características da população atendida pelo serviço. O índice de suspeita de TB deve ser muito alto em áreas geográficas ou entre grupos de pacientes nos quais a prevalência de TB é alta. Medidas diagnósticas apropriadas devem ser conduzidas e precauções contra TB implementadas para pacientes nos quais há suspeita de TB ativa.

4.    Fornecer triagem imediata e tratamento adequado de pacientes ambulatoriais que possam ter TB infecciosa. A triagem de pacientes em ambulatórios e departamentos de emergência deve incluir esforços vigorosos para identificar prontamente os pacientes com TB ativa. Profissionais de saúde que são os primeiros pontos de contato em unidades que atendem populações de risco para TB devem ser treinados para fazer perguntas que facilitem a identificação de pacientes com sinais e sintomas sugestivos de TB. Pacientes com sinais ou sintomas sugestivos de TB devem ser avaliados prontamente para minimizar o tempo que permanecem nas áreas de atendimento ambulatorial. As precauções contra TB devem ser seguidas enquanto a avaliação diagnóstica está sendo realizada para esses pacientes. As precauções contra TB no ambiente de atendimento ambulatorial devem incluir a colocação desses pacientes em uma área separada dos outros pacientes e não em áreas de espera abertas (idealmente, em uma sala ou recinto que atenda aos requisitos de isolamento de TB), dando a esses pacientes máscaras cirúrgicas para usar e instruindo para que mantenham suas máscaras e dando a esses pacientes lenços de papel e instruindo-os a cobrir a boca e o nariz com os lenços ao tossir ou espirrar. As máscaras cirúrgicas são projetadas para impedir que as secreções respiratórias da pessoa que usa a máscara entrem no ar. Quando não estiver em uma sala de isolamento de TB, os pacientes com suspeita de TB devem usar máscaras cirúrgicas para reduzir a expulsão de núcleos de gotículas no ar. Esses pacientes não precisam usar respiradores de partículas, que são projetados para filtrar o ar antes de ser inalado pela pessoa que usa a máscara. Pacientes com suspeita ou sabidamente portadores de TB nunca devem usar um respirador que possua válvula de exalação, pois o dispositivo não forneceria barreira à expulsão de núcleos de gotículas para o ar.

5.    Iniciar e manter prontamente o isolamento de TB para pessoas que possam ter TB infecciosa e que estejam internadas. Em hospitais e outras instalações de internação, qualquer paciente com suspeita de ter ou saber ter TB infecciosa deve ser colocado em uma sala de isolamento de TB que tenha as características de ventilação atualmente recomendadas (veja abaixo). As políticas escritas para iniciar o isolamento devem especificar as indicações para o isolamento, a(s) pessoa(s) autorizada(s) a iniciar e descontinuar o isolamento, as práticas de isolamento a seguir, o monitoramento do isolamento, o tratamento de pacientes que não aderem às práticas de isolamento e os critérios para interrupção do isolamento.

6.    Planejar com eficácia as providências para a alta. Antes de um paciente com TB receber alta do serviço de saúde, o pessoal do serviço e as autoridades de saúde pública devem colaborar para garantir a continuação da terapia. O planejamento de alta na unidade de saúde deve incluir, no mínimo, uma consulta ambulatorial confirmada com o profissional que cuidará do paciente até que ele esteja curado, medicação suficiente para tomar até a consulta ambulatorial e colocação no gerenciamento de caso (por exemplo, observação direta terapia (DOT)) ou programas de extensão do departamento de saúde pública. Esses planos devem ser iniciados e implementados antes da alta do paciente.

7.    Desenvolver, instalar, manter e avaliar a ventilação e outros controles de engenharia para reduzir o potencial de exposição aérea a M. tuberculose. A ventilação de exaustão local é uma técnica de controle de fonte preferida e geralmente é a maneira mais eficiente de conter contaminantes transportados pelo ar porque captura esses contaminantes perto de sua fonte antes que eles possam se dispersar. Portanto, a técnica deve ser usada, se viável, onde quer que sejam realizados procedimentos de geração de aerossóis. Dois tipos básicos de dispositivos de exaustão local usam capuzes: o tipo fechado, no qual o capuz envolve parcial ou totalmente a fonte infecciosa, e o tipo externo, no qual a fonte infecciosa está próxima, mas fora do capuz. Coberturas, cabines ou tendas totalmente fechadas são sempre preferíveis aos tipos externos devido à sua capacidade superior de impedir que contaminantes escapem para a zona de respiração do profissional de saúde. A ventilação geral pode ser usada para várias finalidades, incluindo diluir e remover o ar contaminado, controlar os padrões de fluxo de ar dentro das salas e controlar a direção do fluxo de ar em uma instalação. A ventilação geral mantém a qualidade do ar por dois processos: diluição e remoção de contaminantes transportados pelo ar. O ar de alimentação não contaminado se mistura com o ar ambiente contaminado (isto é, diluição), que é subsequentemente removido do ambiente pelo sistema de exaustão. Esses processos reduzem a concentração de núcleos de gotículas no ar ambiente. As taxas de ventilação geral recomendadas para unidades de saúde são geralmente expressas em número de renovações de ar por hora (ACH).

Este número é a razão entre o volume de ar que entra na sala por hora e o volume da sala e é igual ao fluxo de ar de exaustão (Q, em pés cúbicos por minuto) dividido pelo volume da sala (V, em pés cúbicos) multiplicado por 60 (ou seja, ACH = Q / V x 60). Com o objetivo de reduzir a concentração de núcleos de gotículas, as salas de isolamento e tratamento de TB nas unidades de saúde existentes devem ter um fluxo de ar superior a 6 ACH. Sempre que possível, essa taxa de fluxo de ar deve ser aumentada para pelo menos 12 ACH ajustando ou modificando o sistema de ventilação ou usando meios auxiliares (por exemplo, recirculação de ar através de sistemas fixos de filtragem HEPA ou purificadores de ar portáteis). Novas construções ou reformas de unidades de saúde existentes devem ser projetadas de modo que as salas de isolamento de TB atinjam um fluxo de ar de pelo menos 12 ACH. O sistema geral de ventilação deve ser projetado e balanceado para que o ar flua de áreas menos contaminadas (isto é, mais limpas) para áreas mais contaminadas (menos limpas). Por exemplo, o ar deve fluir dos corredores para as salas de isolamento de TB para evitar a propagação de contaminantes para outras áreas. Em algumas salas de tratamento especiais nas quais são realizados procedimentos cirúrgicos e invasivos, a direção do fluxo de ar é da sala para o corredor para fornecer ar mais limpo durante esses procedimentos. Procedimentos indutores de tosse ou geradores de aerossóis (por exemplo, broncoscopia e irrigação de abscessos tuberculosos) não devem ser realizados em salas com esse tipo de fluxo de ar em pacientes que possam ter TB infecciosa. Os filtros HEPA podem ser usados ​​de várias maneiras para reduzir ou eliminar núcleos de gotículas infecciosas do ar ambiente ou exaustão. Esses métodos incluem a colocação de filtros HEPA em dutos de exaustão que descarregam ar de cabines ou gabinetes na sala circundante, em dutos ou em unidades montadas no teto ou na parede, para recirculação de ar dentro de uma sala individual (sistemas de recirculação fixos), em ar portátil limpadores, em dutos de exaustão para remover núcleos de gotículas do ar que é descarregado para o exterior, seja diretamente ou através de equipamentos de ventilação, e em dutos de descarga de ar da sala de isolamento de TB para o sistema de ventilação geral. Em qualquer aplicação, os filtros HEPA devem ser instalados com cuidado e mantidos meticulosamente para garantir o funcionamento adequado. Para áreas de uso geral em que o risco de transmissão de M. tuberculose é relativamente alta, lâmpadas ultravioleta (UVGI) podem ser usadas como adjuvantes da ventilação para reduzir a concentração de núcleos de gotículas infecciosas, embora a eficácia de tais unidades não tenha sido avaliada adequadamente. As unidades ultravioleta (UV) podem ser instaladas em uma sala ou corredor para irradiar o ar na parte superior da sala, ou podem ser instaladas em dutos para irradiar o ar que passa pelos dutos.

8.    Desenvolver, implementar, manter e avaliar um programa de proteção respiratória. A proteção respiratória pessoal (ou seja, respiradores) deve ser usada por pessoas que entram em quartos nos quais pacientes com TB infecciosa conhecida ou suspeita estão sendo isolados, pessoas presentes durante procedimentos de indução de tosse ou geração de aerossóis realizados em tais pacientes e pessoas em outros locais onde e os controles de engenharia provavelmente não os protegerão da inalação de núcleos de gotículas infecciosas transportadas pelo ar. Essas outras configurações incluem o transporte de pacientes que podem ter TB infecciosa em veículos de transporte de emergência e prestação de cuidados cirúrgicos ou odontológicos urgentes a pacientes que podem ter TB infecciosa antes que seja determinado que o paciente não é infeccioso.

9. Educar e treinar profissionais de saúde sobre TB, métodos eficazes para prevenir a transmissão de M. tuberculose e os benefícios dos programas de triagem médica. Todos os profissionais de saúde, incluindo médicos, devem receber educação sobre TB que seja relevante para pessoas em seu grupo ocupacional específico. Idealmente, o treinamento deve ser realizado antes da atribuição inicial e a necessidade de treinamento adicional deve ser reavaliada periodicamente (por exemplo, uma vez por ano). O nível e os detalhes dessa educação variam de acordo com as responsabilidades de trabalho do profissional de saúde e o nível de risco na instalação (ou área da instalação) em que o profissional de saúde trabalha. No entanto, o programa pode incluir os seguintes elementos:

• os conceitos básicos de M. tuberculose transmissão, patogênese e diagnóstico,
  incluindo informações sobre a diferença entre infecção latente por tuberculose e tuberculose ativa
  Tuberculose, os sinais e sintomas de TB e a possibilidade de reinfecção

• o potencial de exposição ocupacional para pessoas que têm tuberculose infecciosa no
  serviço de saúde, incluindo informações sobre a prevalência de TB no
  comunidade e instalação, a capacidade da instalação de isolar adequadamente pacientes que tenham
  TB ativa e situações de maior risco de exposição a M. tuberculose

• os princípios e práticas de controle de infecção que reduzem o risco de transmissão de
  M. tuberculose, incluindo informações sobre a hierarquia de controle de infecção por TB
  medidas e as políticas e procedimentos escritos da instalação. Controle específico do local
  medidas devem ser fornecidas aos profissionais de saúde que trabalham em áreas que requerem controle
  medidas adicionais às do programa básico de controle da infecção por TB.

• a importância da manutenção adequada para controles de engenharia (por exemplo, limpeza de lâmpadas UVGI e garantia de pressão negativa em salas de isolamento de TB)

• a finalidade do teste cutâneo PPD, o significado de um resultado positivo do teste PPD e a importância de participar do programa de teste cutâneo

• os princípios da terapia preventiva para a infecção latente por tuberculose; esses princípios incluem as indicações, uso, eficácia e os potenciais efeitos adversos dos medicamentos

• a responsabilidade do profissional de saúde de buscar avaliação médica imediata se uma conversão de teste PPD
  ocorrer ou se desenvolverem sintomas que possam ser causados ​​pela tuberculose. A avaliação médica irá
  permitir que os profissionais de saúde com TB recebam terapia apropriada e ajudarão a prevenir
  transmissão de M. tuberculose aos pacientes e outros profissionais de saúde.

• os princípios da terapia medicamentosa para tuberculose ativa

• a importância de notificar a unidade se o profissional de saúde for diagnosticado com TB ativa para que os procedimentos de investigação de contato possam ser iniciados

• as responsabilidades da instalação para manter a confidencialidade do profissional de saúde enquanto
  garantir que o profissional de saúde que tem TB receba a terapia adequada e não
  infeccioso antes de retornar ao serviço

• os riscos mais elevados associados à infecção por TB em pessoas que têm infecção por HIV ou
  outras causas de imunidade mediada por células gravemente prejudicada, incluindo (a) o mais
  desenvolvimento frequente e rápido de TB clínica após infecção por M. tuberculoseb)
  as diferenças na apresentação clínica da doença e (c) a alta taxa de mortalidade associada à tuberculose multirresistente em tais pessoas

• o desenvolvimento potencial de anergia cutânea à medida que a função imunológica (conforme medido por contagens de linfócitos T CD4+) diminui

• informações sobre a eficácia e segurança da vacinação com BCG e os princípios da triagem de PPD entre os receptores de BCG

• a política da instalação sobre opções de redesignação de trabalho voluntário para profissionais de saúde imunocomprometidos.

10.    Desenvolver e implementar um programa de aconselhamento periódico de rotina e triagem de profissionais de saúde para tuberculose ativa e infecção latente por tuberculose. Um programa de aconselhamento, triagem e prevenção da TB para profissionais de saúde deve ser estabelecido para proteger os profissionais de saúde e os pacientes. Profissionais de saúde com resultados de teste PPD positivos, conversões de teste PPD ou sintomas sugestivos de TB devem ser identificados, avaliados para descartar um diagnóstico de TB ativa e iniciados em terapia ou terapia preventiva, se indicado. Além disso, os resultados do programa de triagem de HCW PPD contribuirão para a avaliação da eficácia das práticas atuais de controle de infecção. Devido ao aumento do risco de progressão rápida de infecção latente de TB para TB ativa no vírus da imunodeficiência humana, pessoas infectadas pelo HIV ou outras pessoas gravemente imunocomprometidas, todos os profissionais de saúde devem saber se têm uma condição médica ou estão recebendo tratamento médico que pode levar a doenças graves imunidade mediada por células prejudicada. Os profissionais de saúde que podem estar em risco de infecção pelo HIV devem conhecer seu status de HIV (ou seja, devem ser encorajados a procurar voluntariamente aconselhamento e teste para o status de anticorpos do HIV). As diretrizes existentes para aconselhamento e teste devem ser seguidas rotineiramente. O conhecimento dessas condições permite ao profissional de saúde buscar as medidas preventivas adequadas e considerar reatribuições voluntárias ao trabalho.

11.    ll Os profissionais de saúde devem ser informados sobre a necessidade de seguir as recomendações existentes para controle de infecção para minimizar o risco de exposição a agentes infecciosos; a implementação dessas recomendações reduzirá muito o risco de infecções ocupacionais entre os profissionais de saúde. Todos os profissionais de saúde também devem ser informados sobre os riscos potenciais para pessoas gravemente imunocomprometidas associados ao atendimento de pacientes com algumas doenças infecciosas, incluindo tuberculose. Deve-se enfatizar que limitar a exposição a pacientes com TB é a medida mais protetora que os profissionais de saúde gravemente imunossuprimidos podem tomar para evitar a infecção por M. tuberculose. Profissionais de saúde com imunidade mediada por células gravemente prejudicada e que podem ser expostos a M. tuberculose pode considerar uma mudança no ambiente de trabalho para evitar tal exposição. Os profissionais de saúde devem ser informados sobre a opção legal em muitas jurisdições de que profissionais de saúde gravemente imunocomprometidos possam optar por se transferir voluntariamente para áreas e atividades de trabalho nas quais haja o menor risco possível de exposição a M. tuberculose. Essa escolha deve ser uma decisão pessoal dos profissionais de saúde após terem sido informados sobre os riscos à sua saúde.

12.    Os empregadores devem fazer adaptações razoáveis ​​(por exemplo, designações de trabalho alternativas) para funcionários que tenham uma condição de saúde que comprometa a imunidade mediada por células e que trabalhem em ambientes onde possam ser expostos a M. tuberculose. Os profissionais de saúde imunocomprometidos devem ser encaminhados aos profissionais de saúde dos funcionários, que podem aconselhá-los individualmente sobre o risco de TB. Mediante solicitação do profissional de saúde imunocomprometido, os empregadores devem oferecer, mas não obrigar, um ambiente de trabalho no qual o profissional de saúde tenha o menor risco possível de exposição ocupacional a M. tuberculose.

13.    Todos os profissionais de saúde devem ser informados de que os profissionais de saúde imunossuprimidos devem ter acompanhamento e triagem adequados para doenças infecciosas, incluindo TB, fornecidos por seu médico. Os profissionais de saúde que sabidamente estão infectados pelo HIV ou gravemente imunossuprimidos devem ser testados para anergia cutânea no momento do teste de PPD. Deve-se considerar o reteste, pelo menos a cada 6 meses, dos profissionais de saúde imunocomprometidos que estão potencialmente expostos a M. tuberculose devido ao alto risco de progressão rápida para TB ativa se forem infectados.

14.    As informações fornecidas pelos profissionais de saúde sobre seu estado imunológico devem ser tratadas confidencialmente. Se o profissional de saúde solicitar redesignação voluntária de trabalho, a privacidade do profissional de saúde deve ser mantida. As instalações devem ter procedimentos escritos sobre o tratamento confidencial de tais informações.

15.    Avaliar prontamente possíveis episódios de M. tuberculose transmissão em estabelecimentos de saúde, incluindo conversões de testes cutâneos de PPD entre profissionais de saúde, casos epidemiologicamente associados entre profissionais de saúde ou pacientes e contatos de pacientes ou profissionais de saúde que têm TB e que não foram prontamente identificados e isolados. Investigações epidemiológicas podem ser indicadas para diversas situações. Estes incluem, mas não estão limitados a, a ocorrência de conversões de teste PPD ou TB ativa em profissionais de saúde, a ocorrência de possível transmissão de pessoa para pessoa de M. tuberculose e situações em que os pacientes ou profissionais de saúde com TB ativa não são prontamente identificados e isolados, expondo outras pessoas na instalação a M. tuberculose. Os objetivos gerais das investigações epidemiológicas nestas situações são os seguintes:

• para determinar a probabilidade de transmissão e infecção por M. tuberculose ocorreu na instalação

• para determinar até que ponto M. tuberculose foi transmitido

• para identificar as pessoas que foram expostas e infectadas, permitindo-lhes receber tratamento clínico adequado

• identificar fatores que possam ter contribuído para a transmissão e infecção e implementar intervenções apropriadas

• para avaliar a eficácia de quaisquer intervenções implementadas e para garantir que a exposição e transmissão de M. tuberculose foram encerrados.

16.    Coordenar as atividades com o departamento de saúde pública local, enfatizando a notificação e garantindo o acompanhamento adequado da alta e a continuação e conclusão da terapia. Assim que um paciente ou profissional de saúde for conhecido ou suspeito de ter TB ativa, o paciente ou profissional de saúde deve ser notificado ao departamento de saúde pública para que o acompanhamento adequado possa ser providenciado e uma investigação de contato na comunidade possa ser realizada. O departamento de saúde deve ser notificado bem antes da alta do paciente para facilitar o acompanhamento e a continuação da terapia. Deve ser implementado um plano de alta coordenado com o paciente ou profissional de saúde, o departamento de saúde e a unidade de internação.

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O produto comum entre circos e parques de diversões e temáticos é criar e proporcionar entretenimento para a diversão do público. Os circos podem acontecer em uma grande tenda temporária equipada com arquibancadas ou em edifícios permanentes. Assistir a um circo é uma atividade passiva em que o cliente vê os vários animais, palhaços e atos acrobáticos de uma posição sentada. Os parques de diversões e temáticos, por outro lado, são locais onde os clientes caminham ativamente pelo parque e podem participar de uma ampla variedade de atividades. Os parques de diversões podem ter muitos tipos diferentes de passeios, exibições, jogos de habilidade, estandes de vendas e lojas, shows de arquibancadas e outros tipos de entretenimento. Os parques temáticos têm exposições, edifícios e até pequenas aldeias que ilustram o tema em particular. Personagens fantasiados, que são atores vestidos com trajes que ilustram o tema – por exemplo, trajes históricos em aldeias históricas ou fantasias de desenhos animados para parques com tema de desenho animado – participarão de espetáculos ou passearão entre a multidão visitante. Feiras rurais locais são outro tipo de evento onde as atividades podem incluir passeios, shows de animais e outros shows paralelos, como comer fogo e exposições e competições agrícolas e de animais de fazenda. O tamanho da operação pode ser tão pequeno quanto uma pessoa dirigindo um carrinho de pônei em um estacionamento, ou tão grande quanto um grande parque temático que emprega milhares. Quanto maior a operação, mais serviços de fundo podem estar presentes, incluindo estacionamentos, instalações sanitárias, segurança e outros serviços de emergência e até hotéis.

As ocupações variam amplamente, assim como os níveis de habilidades necessárias para tarefas individuais. As pessoas empregadas nessas atividades incluem vendedores de ingressos, artistas acrobáticos, tratadores de animais, trabalhadores do serviço de alimentação, engenheiros, personagens de fantasias e operadores de passeios, entre uma longa lista de outros trabalhadores. Os riscos ocupacionais de segurança e saúde incluem muitos daqueles encontrados na indústria em geral e outros que são exclusivos de operações de circos e parques de diversões e temáticos. As informações a seguir fornecem uma análise dos perigos e precauções relacionados ao entretenimento encontrados neste segmento da indústria.

Acrobacias e Acrobacias

Os circos, em particular, têm muitos atos acrobáticos e de acrobacias, incluindo corda bamba e outros atos aéreos, atos de ginástica, atos de malabarismo com fogo e exibições de equitação. Parques de diversões e temáticos também podem ter atividades semelhantes. Os perigos incluem quedas, folgas mal avaliadas, equipamentos inspecionados incorretamente e fadiga física devido a vários shows diários. Os acidentes típicos envolvem lesões musculares, tendinosas e esqueléticas.

As precauções incluem o seguinte: Os artistas devem receber condicionamento físico abrangente, descanso adequado e uma boa dieta, e os horários dos shows devem ser alternados. Todos os equipamentos, adereços, cordames, dispositivos de segurança e bloqueios devem ser cuidadosamente revisados ​​antes de cada apresentação. O pessoal do show não deve se apresentar quando estiver doente, ferido ou tomando medicamentos que possam afetar as habilidades necessárias para atender com segurança às necessidades do show.

Manipulação de Animais

Os animais são mais comumente encontrados em circos e feiras municipais, embora também possam ser encontrados em atividades como passeios de pônei em parques de diversões. Animais são encontrados em circos em atos de treinamento de animais selvagens, por exemplo, com leões e tigres, atos de equitação e outros atos de animais treinados. Os elefantes são usados ​​como artistas de shows, passeios, exposições e animais de trabalho. Nas feiras campestres, animais de fazenda como porcos, gado e cavalos são exibidos em competições. Em alguns lugares, animais exóticos são exibidos em gaiolas e em atos como o manuseio de cobras. Os perigos incluem as características imprevisíveis dos animais combinadas com o potencial de os tratadores de animais se tornarem excessivamente confiantes e baixarem a guarda. Lesões graves e morte são possíveis nesta ocupação. O manuseio de elefantes é considerado uma das profissões mais perigosas. Algumas estimativas indicam que existem aproximadamente 600 guardiões nos Estados Unidos e no Canadá. Durante o curso de um ano normal, um tratador de elefantes será morto. Cobras venenosas, se usadas em atos de manipulação de cobras, também podem ser muito perigosas, com possíveis mortes por picadas de cobra.

As precauções incluem treinamento intenso e contínuo de manejo de animais. Deve ser incutido nos funcionários para permanecerem em guarda em todos os momentos. O uso de sistemas de contato protegido é recomendado quando os tratadores trabalham ao lado de animais capazes de causar ferimentos graves ou morte. Os sistemas de contato protegido sempre separam o tratador e o animal por meio de barras ou áreas fechadas. Quando os animais se apresentam no palco para o público ao vivo, o condicionamento de ruído e outros estímulos deve fazer parte do treinamento de segurança exigido. Com répteis venenosos, antídotos antiveneno adequados e equipamentos de proteção, como luvas, protetores de perna, pinças de cobra e garrafas de dióxido de carbono devem estar disponíveis. O cuidado e a alimentação dos animais quando não estão sendo exibidos também requer muita atenção por parte dos tratadores dos animais para evitar lesões.

Personagens de fantasia

Personagens de fantasias que atuam no papel de figuras de desenhos animados ou personagens de períodos históricos geralmente usam roupas pesadas e volumosas. Eles podem atuar em palcos ou se misturar com a multidão. Os perigos são lesões nas costas e no pescoço associadas ao uso de tais trajes com distribuição de peso desigual (figura 1). Outras exposições são fadiga, problemas relacionados ao calor, empurrões e pancadas da multidão. Veja também “Atores”.

Figura 1. Trabalhador com traje pesado.

William Avery

As precauções incluem o seguinte: As fantasias devem ser ajustadas corretamente ao indivíduo. A carga de peso, especialmente acima dos ombros, deve ser mantida no mínimo. Os personagens fantasiados devem beber muita água durante os períodos de clima quente. A interação com o público deve ser de curta duração devido ao estresse desse trabalho. Os deveres dos personagens devem ser alternados e acompanhantes não fantasiados devem estar com os personagens o tempo todo para administrar as multidões.

Fogos de artifício

Fogos de artifício e efeitos especiais pirotécnicos podem ser uma atividade comum (figura 2). Os perigos podem envolver descarga acidental, explosões não planejadas e incêndio.

Figura 2. Carregando pirotecnia para show pirotécnico.

William Avery

As precauções incluem o seguinte: Somente pirotécnicos devidamente treinados e licenciados devem detonar explosivos. Os procedimentos de armazenamento, transporte e detonação devem ser seguidos (figura 3). Códigos, leis e decretos aplicáveis ​​na jurisdição onde a operação deve ser obedecida. Equipamentos de segurança pessoal pré-aprovados e equipamentos de extinção de incêndio devem estar no local de detonação onde há acesso imediato.

Figura 3. Armazenamento de bunker para fogos de artifício.

William Avery

Food Service

A comida pode ser comprada em circos e parques de diversões e temáticos de indivíduos com bandejas de comida, em carrinhos de vendedores, estandes ou até mesmo em restaurantes. Os riscos comuns às operações de food service nesses eventos envolvem o atendimento de grandes públicos cativos durante períodos de alta demanda em um período de tempo muito curto. Quedas, queimaduras, cortes e traumas por movimentos repetitivos não são incomuns nessa classificação ocupacional. Carregar comida em bandejas pode causar lesões nas costas. Os riscos aumentam durante os períodos de grande volume. Um exemplo comum de lesão que ocorre em áreas de serviço de alimentação de alto volume é o trauma de movimento repetitivo que pode resultar em tendinite e síndrome do túnel do carpo. Um exemplo de uma descrição de trabalho em que tais lesões ocorrem é um pegador de sorvete.

As precauções incluem o seguinte: Maior número de funcionários durante períodos de alto volume é essencial para a segurança da operação. Tarefas específicas, como esfregar, varrer e limpar, devem ser abordadas. Precauções para traumas por movimento repetitivo: em relação ao exemplo dado acima, usar sorvete mais macio pode tornar menos extenuante colher, os funcionários podem ser alternados regularmente, as conchas podem ser aquecidas para facilitar a penetração do sorvete e o uso de alças ergonômicas deve ser considerado .

Cenário, adereços e exposições

Devem ser construídos espetáculos de palco, exposições, estandes, cenários artificiais e edifícios. Os perigos incluem muitos dos mesmos perigos encontrados na construção, incluindo eletrocussão, lacerações graves e lesões oculares e outras lesões associadas ao uso de ferramentas e equipamentos elétricos. A construção ao ar livre e o uso de adereços, cenários e exibições aumentam os riscos potenciais, como o colapso, se a construção for inadequada. O manuseamento destes componentes pode resultar em quedas e lesões nas costas e pescoço (ver também “Lojas de cenário” neste capítulo).

As precauções incluem o seguinte: Os avisos do fabricante, as recomendações de equipamentos de segurança e as instruções de operação segura para ferramentas elétricas e máquinas devem ser seguidas. O peso dos adereços e suas seções devem ser minimizados para reduzir a possibilidade de lesões associadas ao levantamento. Adereços, cenários e exposições projetados para uso ao ar livre devem ser revisados ​​para classificações de carga de vento e outras exposições ao ar livre. Os prumos projetados para uso com cargas vivas devem ser adequadamente classificados e o fator de segurança incorporado verificado. A classificação de incêndio do material deve ser considerada com base no uso pretendido, e quaisquer regulamentos de incêndio que possam ser aplicáveis ​​devem ser seguidos.

Operadores de passeio e pessoal de manutenção

Há uma grande variedade de passeios em parques de diversões, incluindo rodas-gigantes, montanhas-russas, passeios em calhas de água, barcos circulares e bondes aéreos. Operadores de passeios e pessoal de manutenção trabalham em áreas e sob condições onde há riscos aumentados de lesões graves. As exposições incluem eletrocussão, ser atingido por equipamentos e ficar preso entre equipamentos e máquinas. Além dos passeios, o pessoal de passeio e manutenção também deve operar e manter as usinas elétricas e transformadores associados.

As precauções incluem um programa eficaz que pode reduzir o potencial de lesões graves em um procedimento de bloqueio, identificação e bloqueio. Este programa deve incluir: cadeados atribuídos pessoalmente com chaves únicas; procedimentos escritos para trabalhar em circuitos elétricos, máquinas, hidráulica, ar comprimido, água e outras fontes de possível liberação de energia; e testes para garantir que o fornecimento de energia foi cortado. Quando mais de uma pessoa estiver trabalhando no mesmo equipamento, cada pessoa deve ter e usar seu próprio cadeado.

Shows itinerantes

Circos e muitos parques de diversões podem viajar de um local para outro. Isso pode ser feito de caminhão para pequenas operações ou de trem para grandes circos. Os riscos incluem quedas, partes do corpo cortadas e possível morte durante a montagem, desmontagem ou transporte do equipamento (figura 4). Um problema específico são os procedimentos de trabalho acelerados, resultando em pular procedimentos de segurança demorados, em um esforço para cumprir os prazos das datas de jogo.

Figura 4. Erguendo um brinquedo de parque de diversões com um guindaste.

William Avery

As precauções incluem as seguintes: Os funcionários devem ser bem treinados, ter cautela e seguir as instruções de segurança do fabricante para montagem, desmontagem, carga, descarga e transporte do equipamento. Quando são usados ​​animais, como um elefante para puxar ou empurrar equipamentos pesados, são necessárias precauções de segurança adicionais. Equipamentos como cabos, cordas, talhas, guindastes e empilhadeiras devem ser inspecionados antes de cada uso. Os motoristas rodoviários devem seguir as diretrizes de segurança do transporte rodoviário. Os funcionários precisarão de treinamento adicional em procedimentos de segurança e emergência para operações de trem onde animais, pessoal e equipamentos viajam juntos.

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Tourada ou corrida como é comumente chamado, é popular na Espanha, países de língua espanhola na América Latina (especialmente México), sul da França e Portugal. É altamente ritualizado, com cortejos, cerimónias bem definidas e coloridos trajes tradicionais. Os matadores são altamente respeitados e muitas vezes começam seu treinamento em uma idade precoce em um sistema de aprendizado informal.

Os rodeios, por outro lado, são um evento esportivo mais recente. Eles são uma conseqüência de competições de habilidades entre cowboys que ilustram suas atividades cotidianas. Hoje, os rodeios são eventos esportivos formalizados e populares no oeste dos Estados Unidos, no oeste do Canadá e no México. Cowboys de rodeio profissionais (e algumas cowgirls) percorrem o circuito de rodeio de um rodeio para outro. Os eventos de rodeio mais comuns são montaria em bronco, montaria em touro, luta de novilhos (bulldogging) e amarração de bezerros.

touradas. Os participantes de uma tourada incluem os matadores, seus assistentes (banderilleros e picadores) e os touros. Quando o touro entra pela primeira vez na arena pelo portão do curral, o matador atrai sua atenção com uma série de passes com sua grande capa. O touro é atraído pelo movimento da capa, não pela cor, já que os touros são daltônicos. A reputação do matador é baseada em quão perto ele chega dos chifres do touro. Esses touros de briga foram criados e treinados por séculos por sua agressividade. A próxima parte da tourada envolve o enfraquecimento do touro por picadores montados colocando lanças no touro e, em seguida, banderilleros, trabalhando a pé, colocando varas farpadas chamadas banderillas no ombro do touro para abaixar a cabeça do touro para a matança.

O estágio final da luta envolve o matador tentando matar o touro inserindo a lâmina de sua espada entre as omoplatas do touro na aorta. Este estágio envolve muitos passes formalizados com a capa antes da morte final. Quanto maiores os riscos assumidos pelo matador, maior a aclamação e, claro, maior o risco de ser chifrado (ver figura 1). Os toureiros geralmente recebem pelo menos uma goring por temporada, o que pode envolver até 100 touradas por ano por toureiro.

Figura 1. Touradas.

El Pais

O principal perigo enfrentado pelos matadores e seus assistentes é ser chifrado ou mesmo morto pelo touro. Outro perigo potencial é o tétano por ser chifrado. Um estudo epidemiológico em Madri, Espanha, indicou que apenas 14.9% dos profissionais das touradas tinham vacinação antitetânica completa, enquanto 52.5% haviam sofrido lesões ocupacionais (Dominguez et al. 1987). Poucos cuidados são tomados. Os picadores montados usam armaduras de perna de aço. Caso contrário, os profissionais tauromáquicos dependem do treinamento e habilidades de si mesmos e de seus cavalos. Uma precaução essencial é o planejamento adequado para atendimento médico de emergência no local (consulte “Produção cinematográfica e televisiva” neste capítulo).

Rodeios. Os eventos de rodeio comuns mais perigosos são montaria em bronco ou touro e luta livre. Na montaria de bronco ou touro, o objetivo é permanecer sobre o animal que corre por um tempo pré-determinado. A equitação do Bronco pode ser sem sela ou com uma sela. Na luta de novilhos, um cavaleiro a cavalo tenta jogar o boi no chão saltando do cavalo, agarrando o touro pelos chifres e jogando-o no chão. Laço de bezerro envolve amarrar um bezerro a cavalo, pular do cavalo e, em seguida, amarrar as patas dianteiras e traseiras do bezerro juntas no menor tempo possível.

Além dos competidores de rodeio, estão em risco os pickup riders ou batedores, cuja função é resgatar o cavaleiro arremessado e capturar o animal, e os palhaços de rodeio, cuja função é distrair o animal, principalmente os touros, para dar ao cavaleiro arremessado uma chance de escapar (figura 2). Eles fazem isso a pé e vestidos com uma fantasia colorida para atrair a atenção do animal. Os perigos incluem ser pisoteado, ser chifrado pelos chifres do touro, ferimentos ao ser empurrado, lesões no joelho ao pular do cavalo, lesões no cotovelo em bronco e cavaleiros de touro por segurar o animal com uma mão e lesões faciais de touros jogando suas cabeças costas. Lesões também ocorrem quando cavaleiros de bronco ou touro são esmagados contra as laterais da rampa enquanto esperam a abertura do portão e a liberação do animal. Lesões graves e mortes não são incomuns. Montadores de touros sofrem 37% de todas as lesões relacionadas a rodeios (Griffin et al. 1989). Em particular, as lesões cerebrais e da medula espinhal são motivo de preocupação (MMWR 1996). Um estudo de 39 cowboys profissionais de rodeio mostrou um total de 76 anormalidades de cotovelo em 29 cavaleiros de bronco e touro (Griffin et al. 1989). Concluíram que as lesões eram decorrentes da hiperextensão constante do braço que segurava o animal, além de lesões em quedas.

Figura 2. Palhaço de rodeio distraindo um touro de um cavaleiro caído.

Dan Hubbell

A principal forma de prevenir lesões está nas habilidades dos cowboys de rodeio, dos pick-ups e dos palhaços de rodeio. Cavalos bem treinados também são essenciais. Tapar os cotovelos e usar cotoveleiras também tem sido recomendado para montar bronco e touro. Coletes de segurança, protetores bucais e capacetes de segurança são raros, mas estão se tornando mais aceitos. Máscaras faciais foram ocasionalmente usadas para montar touros. Como nas touradas, uma precaução essencial é o planejamento adequado para atendimento médico de emergência no local.

Tanto nos rodeios quanto nas touradas, é claro, os tratadores de animais, comedouros e assim por diante também estão em risco. Para mais informações sobre este aspecto, consulte “Zoos e aquários” neste capítulo.

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As atividades esportivas envolvem um grande número de lesões. Precauções, condicionamento e equipamentos de segurança, quando usados ​​corretamente, irão minimizar as lesões esportivas.

Em todos os esportes, o condicionamento durante todo o ano é incentivado. Ossos, ligamentos e músculos respondem de forma fisiológica ganhando tamanho e força (Clare 1990). Isso aumenta a agilidade do atleta para evitar qualquer contato físico prejudicial. Todos os esportes que requerem levantamento de peso e fortalecimento devem estar sob a supervisão de um treinador de força.

Contato Esportes

Esportes de contato, como futebol americano e hóquei, são particularmente perigosos. A natureza agressiva do futebol exige que o jogador bata ou derrube o jogador adversário. O foco do jogo é possuir a bola com a intenção de atingir fisicamente qualquer um em seu caminho. O equipamento deve ser bem ajustado e oferecer proteção adequada. (figura 1). O capacete com máscara facial adequada é padrão e é fundamental neste esporte (figura 2). Não deve deslizar ou torcer e as tiras devem ser aplicadas confortavelmente (American Academy of Orthopaedic Surgeons 1991).

Figura 1. Almofadas de futebol de ajuste confortável.

FALTA

Fonte: Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos 1991

Figura 2. Capacete de futebol americano.

FALTA

Fonte: Clare 1990

Infelizmente, o capacete às vezes é usado de maneira insegura, em que o jogador “espeta” um oponente. Isso pode levar a lesões na coluna cervical e possível paralisia. Também pode levar a jogadas descuidadas em esportes como o hóquei, quando os jogadores sentem que podem ser mais livres com o uso do taco e correm o risco de cortar o rosto e o corpo do adversário.

Lesões no joelho são bastante comuns no futebol e no basquete. Em lesões menores, uma “manga” elástica (figura 3) que fornece suporte compressivo pode ser útil. Os ligamentos e a cartilagem do joelho são propensos ao estresse, bem como ao trauma de impacto. A combinação clássica de lesão cartilaginosa e ligamentar foi descrita pela primeira vez por O'Donoghue (1950). Um “pop” audível pode ser ouvido e sentido, seguido de inchaço, se houver lesões nos ligamentos. A intervenção cirúrgica pode ser necessária antes que o jogador possa retomar as atividades. Uma cinta derrotacional pode ser usada no pós-operatório e por jogadores com ruptura parcial do ligamento cruzado anterior, mas com fibras intactas suficientes para sustentar suas atividades. Essas órteses devem ser bem acolchoadas para proteger a extremidade lesionada e outros jogadores (Sachare 1994a).

Figura 3. Manga recortada da patela.

Huie, Bruno e Norman Scott

No hóquei, a velocidade dos jogadores e do disco rígido de hóquei garante o uso de proteção e capacete (figura 4). O capacete deve ter uma proteção facial para evitar lesões faciais e dentárias. Mesmo com capacetes e almofadas protetoras para áreas vitais, lesões graves, como fraturas de extremidades e da coluna, ocorrem no futebol e no hóquei.

Figura 4. Luvas de hóquei acolchoadas.

Huie, Bruno e Norman Scott

Tanto no futebol americano quanto no hóquei, um kit médico completo (que inclui instrumentos de diagnóstico, equipamento de ressuscitação, dispositivos de imobilização, medicamentos, suprimentos para tratamento de feridas, prancha rígida e maca) e pessoal de emergência deve estar disponível (Huie e Hershman 1994). Se possível, todos os esportes de contato devem ter isso disponível. Radiografias devem ser obtidas de todas as lesões para descartar qualquer fratura. A ressonância magnética tem se mostrado muito útil na determinação de lesões de tecidos moles.

Basquetebol

O basquete também é um esporte de contato, mas não se usa equipamento de proteção. O foco do jogador é ter a posse de bola e sua intenção não é atingir os adversários. As lesões são minimizadas devido ao condicionamento e velocidade do jogador em evitar qualquer contato duro.

A lesão mais comum no jogador de basquete são as entorses de tornozelo. Evidências de entorses de tornozelo foram observadas em cerca de 45% dos jogadores (Garrick 1977; Huie e Scott 1995). Os ligamentos envolvidos são o ligamento deltoide medialmente e os ligamentos talofibular anterior, talofibular posterior e calcaneofibular lateralmente. Raios-X devem ser obtidos para descartar quaisquer fraturas que possam ocorrer. Essas radiografias devem incluir toda a perna para descartar uma fratura de Maisonneuve (VanderGriend, Savoie e Hughes 1991). No tornozelo com entorse crônica, o uso de um estribo de tornozelo semi-rígido minimizará mais danos aos ligamentos (figura 5).

Figura 5. Estribo de tornozelo rígido.

Aircast

Lesões nos dedos podem resultar em rupturas das estruturas ligamentares de suporte. Isso pode resultar em dedo em martelo, deformidade em pescoço de cisne e deformidade em botoeira (Bruno, Scott e Huie 1995). Essas lesões são bastante comuns e decorrem de traumas diretos com a bola, outros jogadores e a tabela ou aro. A bandagem profilática de tornozelos e dedos ajuda a minimizar qualquer torção acidental e hiperextensão das articulações.

Lesões faciais (lacerações) e fraturas do nariz devido ao contato com os braços do oponente ou proeminências ósseas, e contato com o chão ou outras estruturas estacionárias foram encontradas. Uma máscara protetora transparente e leve pode ajudar a minimizar esse tipo de lesão.

Beisebol

As bolas de beisebol são projéteis extremamente duros. O jogador deve estar sempre atento à bola não só por questões de segurança, mas também pela própria estratégia do jogo. Capacetes de batedor para o jogador ofensivo, e protetor de peito e máscara/capacete do receptor (figura 6). para o jogador de defesa são necessários equipamentos de proteção. A bola é lançada às vezes a mais de 95 mph, às vezes resultando em fraturas ósseas. Qualquer traumatismo craniano deve passar por um exame neurológico completo e, se houver perda de consciência, devem ser feitas radiografias da cabeça.

Figura 6. Máscara protetora de cateter.

FALTA

Huie, Bruno e Norman Scott

futebol

O futebol pode ser um esporte de contato, resultando em trauma na extremidade inferior. Lesões no tornozelo são muito comuns. A proteção que minimizaria isso seria a bandagem e o uso de um estribo de tornozelo semirrígido. Verificou-se que a eficácia do tornozelo enfaixado diminui após cerca de 30 minutos de atividades vigorosas. As rupturas do ligamento cruzado anterior do joelho são frequentemente encontradas e provavelmente exigirão um procedimento reconstrutivo se o jogador desejar continuar participando deste esporte. A síndrome do estresse tibial medial anterior (canelite) é extremamente comum. A hipótese é que pode haver uma inflamação na manga periosteal ao redor da tíbia. Em situações extremas, pode ocorrer uma fratura por estresse. O tratamento requer repouso de 3 a 6 semanas e uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINE), mas jogadores de alto nível e profissionais tendem a comprometer o tratamento uma vez que os sintomas diminuem já em 1 semana e assim desaparecem. de volta à atividade de impacto. Trações nos isquiotibiais e na virilha são comuns em atletas que não permitem tempo suficiente para aquecer e alongar a musculatura das pernas. O trauma direto nas extremidades inferiores, particularmente na tíbia, pode ser minimizado com o uso de caneleiras anteriores.

Esquiar

O esqui como esporte não requer nenhum equipamento de proteção, embora os óculos de proteção sejam recomendados para evitar lesões nos olhos e filtrar o brilho do sol na neve. As botas de esqui oferecem um suporte rígido para os tornozelos e possuem um mecanismo de “soltura rápida” em caso de queda. Esses mecanismos, embora úteis, são suscetíveis às circunstâncias da queda. Durante o inverno, ocorrem muitas lesões no joelho, resultando em danos nos ligamentos e na cartilagem. Isso é encontrado tanto no novato quanto no esquiador experiente. No esqui alpino profissional, os capacetes são necessários para proteger a cabeça devido à velocidade do atleta e à dificuldade de parar caso a trajetória e a direção sejam mal calculadas.

Artes Marciais e Boxe

As artes marciais e o boxe são esportes de contato intenso, com pouco ou nenhum equipamento de proteção. As luvas utilizadas a nível de boxe profissional são, no entanto, pesadas, o que aumenta a sua eficácia. Protetores de cabeça no nível amador ajudam a suavizar o impacto do golpe. Assim como no esqui, o condicionamento é extremamente importante. Agilidade, velocidade e força minimizam os ferimentos do combatente. As forças de bloqueio são desviadas mais do que absorvidas. Fraturas e lesões de tecidos moles são muito comuns neste esporte. Semelhante ao voleibol, o trauma repetitivo nos dedos e ossos do carpo da mão resulta em fraturas, subluxação, luxação e rupturas ligamentares. Taping e acolchoamento da mão e do pulso podem fornecer algum suporte e proteção, mas isso é mínimo. Estudos demonstraram que danos cerebrais de longo prazo são uma preocupação séria para os boxeadores (Conselho de Assuntos Científicos da Associação Médica Americana, 1983). Metade de um grupo de boxeadores profissionais com mais de 200 lutas cada tinha sinais neurológicos consistentes com encefalopatia traumática.

Corrida de cavalo

As corridas de cavalos nos níveis profissional e amador exigem um capacete de equitação. Esses capacetes oferecem alguma proteção para lesões na cabeça causadas por quedas, mas não oferecem fixação para o pescoço ou a coluna. A experiência e o bom senso ajudam a minimizar as quedas, mas mesmo pilotos experientes podem sofrer ferimentos graves e possivelmente paralisia se caírem de cabeça. Muitos jóqueis hoje também usam coletes de proteção, pois ser pisoteado pelos cascos dos cavalos é um grande risco de quedas e resultou em mortes. Nas corridas de arreios, onde os cavalos puxam carroças de duas rodas chamadas sulkies, colisões entre sulkies resultaram em vários engavetamentos e ferimentos graves. Para perigos para os cavalariços e outros envolvidos no manuseio dos cavalos, consulte o capítulo Criação de gado.

Primeiros Socorros

Como regra geral, gelo imediato (figura 7), compressão, elevação e AINEs após a maioria das lesões serão suficientes. Curativos de pressão devem ser aplicados em qualquer ferida aberta, seguidos de uma avaliação e sutura. O jogador deve ser removido do jogo imediatamente para evitar qualquer contaminação por sangue para outros jogadores (Sachare 1994b). Qualquer traumatismo craniano com perda de consciência deve ter um estado mental e exames neurológicos.

Figura 7. Terapia compressiva fria.

FALTA

Aircast

Aptidão física

Atletas profissionais com problemas cardíacos assintomáticos ou sintomáticos podem hesitar em revelar sua patologia. Nos últimos anos, vários atletas profissionais tiveram problemas cardíacos que resultaram em suas mortes. Os incentivos econômicos de praticar esportes de nível profissional podem inibir os atletas de revelarem suas condições por medo de se desqualificarem para atividades extenuantes. Históricos médicos e familiares cuidadosamente obtidos, seguidos por eletrocardiograma e testes de esforço em esteira, provam ser valiosos na detecção de pessoas em risco. Se um jogador for identificado como um risco e ainda desejar continuar competindo independentemente das questões médico-legais, equipamentos de reanimação de emergência e pessoal treinado devem estar presentes em todos os treinos e jogos.

Os árbitros estão presentes não apenas para manter o fluxo do jogo, mas também para proteger os jogadores de se machucarem e de outros. Os árbitros, em sua maioria, são objetivos e têm autoridade para suspender qualquer atividade caso surja uma condição de emergência. Como em todos os esportes competitivos, a emoção e a adrenalina estão em alta; os árbitros estão presentes para ajudar os jogadores a aproveitar essas energias de forma positiva.

Condicionamento adequado, aquecimento e alongamento antes de se envolver em qualquer atividade competitiva é vital para a prevenção de distensões e entorses. Este procedimento permite que os músculos funcionem com eficiência máxima e minimiza as possibilidades de distensões e entorses (microrupturas). Os aquecimentos podem muito bem ser uma simples corrida ou calistenia por cerca de 3 a 5 minutos, seguidos de alongamento suave das extremidades por mais 5 a 10 minutos. Com o músculo em sua eficiência máxima, o atleta pode manobrar rapidamente para longe de uma posição ameaçadora.

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